Отморожение: первая помощь, степени, признаки, профилактика, лечение, симптомы, причины

Кожа может приобретать бледный оттенок и покрываться волдырями, развивается онемение отмороженного участка- отогревание причиняет сильную боль. Может развиться гангрена. Возможна самоампутация наиболее тяжело поврежденных тканей. Лечение заключается в отогревании в теплой (40-42 С) воде и местном лечении. Иногда требуется хирургическая ампутация.

Кристаллики льда образуются в клетках или межклеточном пространстве и по существу замораживают ткани, вызывая гибель клеток. Риску подвергаются примыкающие неотмороженные участки тела, поскольку из-за локального сужения сосудов и тромбоза возможно развитие эндотелиальных и ишемических нарушений.

Холодовая травма может быть классифицирована как замерзание (обморожение) и незамерзание (обычно страдают стопы после длительного пребывания в почти замерзшей воде - траншейная стопа).

Патофизиология

• Снижение температуры тела (гипотермия) с «отключением» по периферии как компонента нормальной физиологической реакции на холод.
• Истощение ведет к гипогликемии с неспособностью вырабатывать достаточно тепла для поддержания оптимальной температуры периферических отделов (кисти, стопы, нос, уши).
• Дегидратация с повышенной вязкостью крови ухудшает перфузию в мелких сосудах пальцев, вплоть до блокирования конечных капилляров из-за «слипания» эритроцитов.
• Большая высота над уровнем моря:
• Гипоксия в результате низкого содержания кислорода в атмосферном воздухе на большой высоте.
• Гипервентиляция в результате гипоксии приводит к дегидратации из-за незаметного возрастания потери жидкости при выдохе.
• Вторичный тромбоцитоз (обычно возрастание гемоглобина на 1-2 г/дл как нормальное следствие физиологической акклиматизации к высоте) способствует повышению вязкости крови с ухудшением периферической перфузии.
• Низкая температура.
• В результате происходит постепенное замерзание тканей.
• Вторичное повреждение при размораживании обусловлено отеком и образованием микроэмболов.
• Возможно развитие компартмент-синдрома.

Предрасполагающие факторы

• Длительное сохранение низкой температуры воздуха.
• Эффект охлаждения ветром.
• При скорости ветра 5,8 метров в секунду и температуре воздуха +5°С эффективная температура воздуха составит -6°С.
• Высота над уровнем моря
• Злоупотребление алкоголем/ наркотиками.
• Истощение и гипогликемия.
• Сопутствующие системные заболевания:
• Заболевания периферических сосудов
• Болезнь Рейно
• Диабет
• Гипотиреоз.
• Ранее перенесенная холодовая травма (ухудшает нормальную физиологическую реакцию на охлаждение).
• Курение

Классификация

Отморожение - это замораживание тканей, приводящее к некрозу, которое можно определить как «ожог» холодом. Поверхностное обморожение

Временное повреждение холодом, которое возвращается к норме в течение 30 минут согревания. Это аналог эритемы при поверхностных ожогах.

Поверхностное отморожение

Холодовая травма с длительным обморожением, повреждающим эпидермис и поверхностные слои дермы. Это аналог ожогов не на всю толщу кожи. Обычно происходит полное восстановление после демаркации и отслойки некротизированных участков кожи, известных как «панцирь» или «струп» (напоминая сахарную глазурь), под ними остаются новые розовые ткани. Это объясняет рациональность отсроченного хирургического иссечения отмороженных тканей, в ином случае часто приводящее к ненужным потерям. Сохраняющаяся чувствительность к холоду пропорциональна глубине отморожения.

Глубокое отморожение

Длительное замораживание при холодовой травме, повреждающее постепенно всю толщу кожи, клетчатку, сухожилия, мышцы и кость. Это аналог ожогов на всю толщу кожи. Глубокое отморожение ведет к значительным потерям тканей и хронической непереносимости холода.

Группы риска

• Население стран с холодным климатом
• Альпинисты, особенно на большой высоте над уровнем моря.
• Бомжи, ночующие на улице
• Алкоголики/наркоманы
• Работники, связанные с промышленными
• Холодовыми установками

Симптомы и признаки отморожения

Поверхностное отморожение

• На ранней стадии белая замерзшая кожа (выглядит/ощущается как воск)
• При согревании кожа отекает, покрывается пятнами, багровеет. Боль +++.
• Через 24-48 часов образуются пузыри (с прозрачным или серозно-кровянистым содержимым)
• Через 2-7 дней жидкость в пузырях высыхает, ткани могут почернеть.
• Через дни/месяцы почерневшие участки уплотняются (панцирь) и отслаиваются, обнажая новую розовую кожу.

Глубокое отморожение

• На ранних стадиях белые или багрово-серые онемевшие ткани.
• При согревании ткани остаются воскообразными и обесцвеченными. Боль +++.
• Через дни/недели образуются фликтены (с темной жидкостью).
• Спустя месяцы образуется панцирь, отделяется и может произойти самопроизвольная ампутация дистальной части.

Пораженная область холодная, твердая, бледная и онемевшая. В течение 4-6 ч образуются пузыри. Волдыри, заполненные прозрачной серозным экссудатом, указывают на поверхностное поражение тканей- заполненные кровью проксимально расположенные волдыри подразумевают глубокое поражение и вероятность присутствия дефекта тканей. Поверхностное повреждение может заживать без остаточного тканевого дефекта. Отморожение глубоких тканей приводит к развитию сухой гангрены, здоровые ткани покрываются твердым черным струпом. Влажная гангрена - более редкое состояние, проявляется серой, отечной и мягкой корочкой. Для влажной гангрены характерно инфицирование, тогда как инфицирование сухой гангрены маловероятно. Глубина тканевого дефекта зависит от длительности и глубины замораживания. Может произойти мутиляция наиболее сильно пораженных тканей. Также может развиться компартмент-синдром. Все степени отморожения могут привести к развитию отдаленных невропатических синдромов: холодовой чувствительности, потливости, дефектам роста ногтей и онемению (симптомы, подобным таковым при комплексном регионарном болевом синдроме, хотя взаимосвязь между этими проявлениями не подтверждена).

Диагностика отморожения

• Клиническая оценка.

Диагноз ставится по клиническим проявлениям. Многие ранние признаки отморожения (например, похолодание, онемение, побледнение или покраснение возникновение волдырей) также характерны для повреждений тканей без их замерзания, дифференциация отморожений может потребовать повторных осмотров, пока не проявятся более характерные признаки (например, черный гангренозный панцирь).

Лечение отморожения

• Отогревание в теплой (40-42°С) воде.
• Поддерживающая терапия.
• Местное лечение ран.
• Иногда отсроченное хирургическое вмешательство.

Экстренное

• Устранение системной гипотермии и эвакуация в безопасное место.
• Восполнение жидкости
• Быстрое согревание при температуре 40°С. Процедура очень болезненна, требуется хорошая анестезия.
• В реальных условиях - теплая вода (ванна с горячей водой).
• В стационаре - вихревая ванна с раствором антисептика.
• Поместить больного в теплое помещение.
• Придать поврежденной конечности возвышенное положение.
• Вскрыть пузыри (только не в полевых условиях, где асептическая повязка невозможна).
• Наложить стерильную не прилипающую повязку.
• Назначить аспирин или другие антиагреганты (инфузии декстрана, простагландина).
• Отметить развитие компартмент-синдрома при тяжелых глубоких отморожениях - может потребоваться фасциотомия.

Позднее

• Лечение отморожений консервативное с использованием асептических повязок до высыхания некротизированных тканей (2-3 недели).
• Дождаться демаркации и отслойки панциря (может потребоваться несколько месяцев)
• Выполнить окончательное хирургическое иссечение/ампутацию после полной демаркации отморожения.

Догоспитальная помощь. Отмороженные конечности нужно быстро отогреть посредством полного погружения пораженной области в теплую воду легкопереносимой температуры (40-42°С, в идеале около 40,5°С). Так как область поражения онемевшая, согревание посредством неконтролируемого сухого источника тепла (например, огня, электрогрелки) несет в себе риск причинения ожогов. Растирания следует избегать из-за вероятности дополнительного повреждения тканей. Отогревание стоп нежелательно, если пациенту предстоит пройти какое-либо расстояние до места оказания ему помощи, поскольку отмороженные ткани гораздо чувствительнее к причиняемой ходьбой травме, и их повторное отморожение будет иметь более серьезные последствия. Если лечение должно быть отложено, отмороженную область осторожно протирают, осушают и защищают стерильными компрессами. Больным, если возможно, дают анальгетики и держат в тепле.

Неотложная помощь при отморожении

Сразу после госпитализации стабилизируют внутреннюю температуру тела и быстро отогревают конечности в контейнерах с циркулирующей водой, температуру которой поддерживают около 40,5°С- обычно достаточно 15-30 мин. Иногда отмораживание заканчивается раньше, чем требуется, из-за возникающих сильных болей. Можно использовать пероральные анальгетики, включая опиоиды. Больным рекомендуют осторожно двигать пораженной конечностью в процессе отогревания. Большие чистые волдыри не вскрывают или осушают полость с использованием стерильных методов. Геморрагические волдыри также не трогают, чтобы избежать вторичного высушивания глубоких слоев кожи. Лопнувшие волдыри подвергают хирургической обработке. Если после отогревания не наблюдается перфузии, можно подумать о необходимости тромболитической (фибринолитической) терапии.

Может быть полезно назначение противовоспалительных препаратов (например, местное применение алоэ вера каждые 6 ч, ибупрофена 400 мг перорально каждые 8 ч, кеторолака 30-36 мг внутривенно). Положительный эффект от применения антикоагулянтов, внутривенного введения низкомолекулярного декстрана и внутриартериальных сосудорасширяющих препаратов клинически не подтвержден. Теоретически феноксибензамин, а-блокатор длительного действия, может уменьшить вазоспазм и улучшить кровоток.

Чрезвычайно важна профилактика инфекций- иногда проводят профилактику против стрептококков (например, пенициллином). При тяжелых повреждениях тканей контролируют их напряжение.

Последующее лечение

Полноценное питание важно для продуцирования тепла в процессе обмена веществ.

Исследования с использованием методов визуализации могут помочь оценить состояние системы кровообращения и жизнеспособность тканей и, следовательно, выработать тактику лечения. МРТ и особенно магнитно-резонансная ангиография позволяют идентифицировать демаркационную до ее клинического проявления, создавая условия для ранней хирургической обработки или ампутации. Однако до сих пор не ясно, улучшает ли раннее хирургическое вмешательство отдаленные результаты лечения. Больных с тяжелыми отморожениями предупреждают, что до формирования четкой зоны демаркации и возможности оценить тканевый дефект может пройти несколько нед.

Вихревые ванны с температурой 37°С 3 раза в день с последующим осторожным высушиванием, покой и время - это составляющие наилучшего долгосрочного лечения. Не существует абсолютно эффективных методов лечения персистирующих симптомов отморожения (например, онемение, холодовая гиперчувствительность), химическая или хирургическая симпатэктомия может дать положительный результат при поздних невропатических симптомах.