Ортостатическая гипотензия: лечение, симптомы, причины, профилактика, что это такое?

Симптомы и признаки ортостатической гипотензии

Возникают слабость, головокружение, дезориентация или нарушение зрения. У некоторых пациентов возникают потери сознания, синкопе или даже генерализованные судороги. Физические нагрузки или переедание могут усугубить выраженность симптомов. Большинству других симптомов и признаков связаны с причиной. Ортостатическая гипотензия представляет собой проявление нарушения регуляции АД на фоне различных состояний, она не является самостоятельным заболеванием.

Синдром постуральной ортостатической тахикардии представляет собой синдром непереносимости ортостаза у более молодых пациентов. Различные симптомы (например, слабость, головокружение, непереносимость физических нагрузок, когнитивные нарушения) и тахикардия возникают при принятии вертикального положения- однако при этом отмечается лишь незначительное снижение АД или же его нет вообще. Причина появления симптомов неясна.

Патофизиология ортостатической гипотензии

В норме, при резком принятии вертикального положения гравитационные силы приводят к депонированию крови (от 1/2 до 1 л) в венах нижних конечностей и туловища. Вследствие этого, происходит транзиторное уменьшение венозного возврата, что способствует снижению сердечного выброса и, соответственно, АД. В ответ на это за счет раздражения барорецепторов дуги аорты и сонных артерий возникает активация автономных рефлексов, направленных на быструю нормализацию АД. Повышение симпатической активности ведет к появлению тахикардии и усилению сократимости сердечной мышцы. Одновременно ингибирование парасимпатической (вагусной) активности также способствует увеличению частоты сердечных сокращений.

Причины ортостатической гипотензии

Неврологические причины:

Сердечно-сосудистые причины:

Лекарственные препараты:

При поражении афферентной, центральной или эфферентной частей автономного рефлекса на фоне заболеваний или приема лекарственных препаратов, снижении сократительной способности миокарда или нарушении сосудодвигательной функции, в случаях наличия гиповолемии или нарушения гормонального ответа, возможно изменение гомеопатических механизмов, направленных на поддержание адекватного уровня АД.

Причины могут быть различными, в зависимости оттого, являются ли симптомы остро возникшими или хроническими.

Наиболее частые причины острой ортостатической гипотензии включают:

• Гиповолемию.
• Лекарственные препараты,
• Длительный постельный режим,
• Надпочечниковую недостаточность.

Наиболее частые причины хронической ортостатической гипотензии включают:

• Нарушение регуляции АД у пожилых,
• Лекарственные препараты,
• Дисфункции автономной нервной системы.

Часто наблюдается постпрандиальная ортостатическая гипотензия.

Оценка ортостатической гипотензии

Ортостатическая гипотензия диагностируется, когда выраженное снижения АД и появление симптомов, свидетельствующих о гипотензии, провоцируются принятием вертикального положения тела и исчезают в горизонтальном положении. Необходимо обследование для выяснения причины.

Анамнез

Анамнез настоящего заболевания должен отражать длительность и тяжесть клинических проявлений (например, сочетание с синкопальными состояниями). Пациента необходимо расспросить о возможных провоцирующих факторах, а также о связи появления симптомов с приемами пищи.

Оценка симптомов должна быть направлена на поиск основного заболевания, особенно на выявление признаков вегетативной дисфункции, в частности, нарушения зрения (вследствие мидриаза и потери аккомодации), недержания или задержки мочи, запоров, непереносимости жары (в результаты нарушения потоотделения), а также эректильной дисфункции. Другие важные симптомы включают тремор, ригидность и трудности при ходьбе (болезнь Паркинсона, мультисистемная атрофия)- слабость и утомляемость (надпочечниковая недостаточность, анемия)- наличие жидкого черного стула (кровотечение из ЖКТ). Необходимо также обращать внимание на другие симптомы, свидетельствующие о наличии сердечно-сосудистых, неврологических или онкологических заболеваний.

Анамнез других заболеваний должен отражать наличие другой патологии, способной привести к появлению данной проблемы, включая диабет, болезнь Паркинсона и рак (с развитием паранеопластического синдрома). Необходимо также выяснить, какие лекарственные препараты принимает пациент, чтобы выявить возможную причину, особенно это касается антигипертензивных средств и нитратов. Наличие отягощенного семейного анамнеза может свидетельствовать о наличии семейной вегетативной дисфункции.

Физикальный осмотр

Кожа и слизистые осматриваются для выявления признаков дегидратации или пигментации, что может быть признаком болезни Аддисона (например, зоны гиперпигментации, витилиго). Ректальное исследование проводится для исключения кровотечения из ЖКТ.

Во время неврологического исследования необходимо оценить ректальные и мочеполовые рефлексы для выявления вегетативной дисфункции. Оцениваются также признаки периферической нейропатии (например, нарушение силы, чувствительности и глубины сухожильных рефлексов).

Признаки, требующие особого внимания

Ряд признаков свидетельствует о наличии серьезных причин заболеваний:

• Наличие крови в стуле или положительный тест на скрытую кровь.
• Отклонения, выявленные в ходе оценки неврологического статуса. Интерпретация выявленных изменений.

У больных с длительно существующими симптомами основной целью является исключение неврологических заболеваний, способных вызвать вегетативную дисфункцию. У пациентов с двигательными нарушениями возможно наличие болезни Паркинсона или мультисистемной атрофии. При выявлении признаков периферической нейропатии причины могут быть вполне очевидными (например, диабет, алкоголизм), однако следует исключить паранеопластический синдром как проявление ранее недиагностированной опухоли или амилоидоз. У больных с признаками только периферической вегетативной дисфункции возможно наличие изолированной автономной недостаточности.

Инструментальное обследование

Обычно выполняется электрокардиография, определение уровней электролитов и глюкозы крови. Однако как эти, так и другие исследования, как правило, малоинформативны, если отсутствует предположение о конкретном заболевании.

Функцию вегетативной нервной системы возможно оценить с помощью прикроватного кардиомонитора. В норме продолжительность самого длинного интервала RR во время выдоха должна быть больше самого короткого интервала RR во время вдоха не менее чем в 1,15 раза- более короткий интервал может свидетельствовать о вегетативной дисфункции. Аналогичные колебания продолжительности интервалов RR должны выявляться в покое и на 10-15-й сек пробы Вальсальвы. Пациенты с нарушением соотношения продолжительности интервалов RR или с симптомами вегетативной дисфункции подлежат дальнейшему обследованию для исключения сахарного диабета, болезни Паркинсона и, возможно, мультисистемной атрофии или изолированной автономной дисфункции- для исключения последней может потребоваться определение уровня норадреналина в плазме или уровня АДГ (вазопрессина) в положении больного лежа и стоя.

Если имеется подозрение на лекарственную причину, следует уменьшить дозу препарата или отменить его на время для подтверждения диагноза и его причины.

Тилт-тест можно выполнить при подозрении на вегетативную дисфункцию- он более информативен, чем измерение АД, а также позволяет устранить эффект увеличения венозного возврата на фоне напряжения мышц нижних конечностей.

Лечение ортостатической гипотензии

Пациентам следует рекомендовать вставать из положения лежа или сидя очень медленно, употреблять адекватное количество жидкости, ограничить или исключить употребление алкоголя и физические нагрузки при любой возможности. Регулярные умеренные физические нагрузки улучшают состояние сосудистого тонуса в целом. Сон с приподнятым изголовьем может способствовать уменьшению выраженности симптомов за счет увеличения задержки Na и уменьшения ночного диуреза.

Постпрандиальную гипотензию можно корригировать с помощью уменьшения объема пищи и снижения количества углеводов, ограничения количества алкоголя и избегания резкого вставания после еды.

В тяжелых случаях для регуляции давления в нижних конечностях и брюшной полости может потребоваться ношение антигравитационных костюмов, хотя этот метод лечения обычно плохо переносится.

Флудрокортизон, минералокортикоидный гормон, вызывает задержку Na, что ведет к увеличению объема плазмы и часто способствует уменьшению выраженности симптомов, однако он эффективен только тогда, когда пациент употребляет адекватное количество Na. Препарат назначается перорально на ночь с увеличением дозы каждую неделю до появления периферических отеков. Этот препарат также может улучшить вазоконстрикторный эффект симпатической стимуляции.

Эффективным может быть назначение мидодрина, периферического -агониста, вызывающего констрикцию артерий и вен. Препарат назначается в дозе 2,5-10 мг перорально трижды в день. Побочные эффекты включают парестезии и зуд (возможно, вследствие пило-эрекции).

НПВС (например, индаметацин 25-50 мг перорально трижды в день) могут ингибировать вазодилатацию, индуцированную простагландинами, что ведет к повышению периферического сосудистого сопротивления. Однако терапия НПВС может привести к появлению симптомов со стороны ЖКТ или нежелательной вазопрессорной реакции (особенно при совместном назначении индометацина и симпатомиметиков).

L-дигидроксифенилсерин, предшественник норадреналина, также может быть эффективен при автономной дисфункции (по данным немногочисленных клинических исследований).

Пропранолол и другие -блокаторы могут усиливать положительное действие Na и минералокортикоидной терапии. -блокада не фоне пропранолола сопровождается -адренергической периферической вазоконстрикцией, что ведет к уменьшению вазодилатации на фоне вставания у некоторых больных.

Особенности заболеваний у пожилых

Ортостатическая гипотензия возникает у 20% пожилых- она чаще наблюдается у лиц с сопутствующими заболеваниями, особенно с гипертензией, а также у пациентов, находящихся в отделениях по уходу за больными. Частые потери сознания могут быть следствием недиагностированной ортостатической гипотензии.

Увеличение частоты встречаемости у пожилых обусловлено снижением чувствительности барорефлекса в сочетании с увеличением сосудистой жесткости. Парадоксальным образом наличие артериальной гипертензии еще больше нарушает чувствительность барорефлекса, что приводит к увеличению частоты случаев ортостатической гипотензии. У пожилых людей также отмечается снижение парасимпатического тонуса в покое, в связи с чем не происходит адекватного увеличения частоты сердечных сокращений в ответ на рефлекторное снижение вагусного тонуса.