Нагрузочный тест на сердце (в кардиологии)

Значимость такого теста для диагностики ИБС зависит от вероятности ИБС до проведения теста, определенной по симптомам и факторам риска. Для больных с низкой исходной вероятностью уровень ложноположительных результатов теста будет высокий.

• Для диагноза ИБС общая чувствительность составляет 68%, специфичность - 77%.
• Специфичность ниже для женщин

Проведение теста с физической нагрузкой

• Важны предварительное обследование и регистрация ЭКГ для оценки противопоказаний и выявления состояний, которые могут затруднить интерпретацию полученных данных.
• Все оборудование для реанимации должно быть в наличии.
• Проводить непрерывно мониторинг ЭКГ, АД и уровня нагрузки.
• Чаще всего применяется беговая дорожка по протоколу Брюса, который состоит из трехминутных интервалов с постепенно увеличивающимися наклоном и скоростью давления.
• Часто используют модифицированный протокол Брюса для стратификации риска пациентов через 5-7 суток после АКШ и у пациентов с низким риском смертности. Он отличается дополнительными двумя фазами с низкой нагрузкой в начале стандартного протокола Брюса.

Конечные точки тестирования

Как правило, остается мало клинических оснований, чтобы проводить протокол Брюса более 12 мин, дополнительная информация едва ли будет иметь диагностическую или прогностическую ценность. Следующие причины служат сигналами для окончания нагрузочного теста.

Пациент

• Пациент хочет остановиться или не может продолжать упражнение.
• Значимый дискомфорт в груди.
• Выраженная усталость или тяжелая одышка.
• Другие ограничивающие симптомы.

Оператор

• Пациент выглядит нехорошо.
• Гипотензия физического напряжения (систолическое АД ниже, чем до теста в положении стоя).

Конечные точки ЭКГ

• Депрессия ST сегмента горизонтальная или с наклоном (обычно <1,5 мм).
• Подъем ST.
• Новая блокада пучка (Также указывает на положительный результат теста.) или АВ-блокада.
• Желудочковые тахиаритмии.
• Наджелудочковые тахиаритмии.

Определенные протоколом конечные точки

Достижение > 85% максимальной расчетной ЧСС данной возрастной группы (или 70% для пациентов после АКШ).

Состояния, при которых невозможна надежная интерпретация ЭКГ

Не подходят для определения переносимости нагрузок, если изменения в ЭКГ неинформативны, но переносимость нагрузок можно надежно оценить.

• Предвозбуждение - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.
• Ритм ЭКС.
• Депрессия ST в покое более 1 мм.
• Блокада правой ножки пучка Гиса - интерпретация изменений в ЭКГ будет ненадежна в отведениях V1 и V3.
• Пациент принимает дигоксин.
• Критерии ЭКГ для ЛЖ гипертрофии.
• Отклонения показателей электролитов, например гипокалиемия.

Показания, противопоказания и осложнения нагрузочных тестов

Общие показания

• Оценка пациентов с подозрением на ИБС.
• Стратификация риска после АКШ.
• Прогноз и лечение пациентов с медикаментозно-управляемой стабильной стенокардией или с установленной ИБС при ухудшении симптомов.
• Другие показания включают:
• предоперационую оценку;
• оценку ответа на лечение некоторых пациентов с аритмией.

Абсолютные противопоказания

• Симптомный тяжелый АС.
• Неконтролируемая сердечная недостаточность.
• Острый ИМ - в пределах 2 суток.
• Нестабильная стенокардия.
• Острый миокардит или перикардит.
• Острая легочная эмболия.
• Острое расслоение аорты.

Относительные противопоказания

• Стеноз левой коронарной артерии.
• Тахиаритмии с неконтролируемым желудочковым ритмом, например ФП.
• Умственные или физические нарушения, приводящие к неспособности пациента выполнять задание.
• АВ-блокада тяжелой степени.

Осложнения

Видео: Диагностика сердца. Методы в кардиологии: стресс-эхокардиография и портативные кардиографы

• Редко проба может привести к тяжелым осложнениям.
• На 10000 проб приходится приблизительно 3,5 ИМ, 4,8 серьезных аритмий и 0,5 летальных исходов.

Интерпретация результатов проб

• Если пациент прошел 12 мин по протоколу Брюса без симптомов и изменений ЭКГ, то это отрицательный результат теста на ишемию сердца, пациент попадает в группу низкого риска сердечно-сосудистых заболеваний.
• Если тестирования завершились преждевременно по любой причине, то надо провести тщательную интерпретацию для назначения адекватного лечения пациента.
• Обращайте внимание на сигнал-усредненные ЭКГ  - могут включать артефакты, возможна гипо- или гипердинамика сегмента ST. Компьютерные отчеты обычно не распознают такие артефакты, поэтому всегда изучайте исходные данные.

Признаки положительного теста

• Значимые симптомы стенокардии, особенно вместе с изменениями на ЭКГ.
• Подъем ST.
• Новая блокада ножки пучка Гиса.
• Желудочковые тахиаритмии.
• Гипотензия напряжения - систолическое АД ниже, чем АД в положении стоя до тестирования.

Время пробы играет важную роль - маленькая дистанция означает плохой функциональный резерв, что само по себе индикатор плохого прогноза, даже в отсутствие других изменений (особенно если < 3 мин по протоколу Брюса).

Дальнейшие мероприятия

• Для больных с резко положительной пробой или высоким риском по Дьюку следует рассмотреть возможность коронарной ангиографии.
• Относительно больных с промежуточными баллами по Дьюку или тестом с малоинформативным результатом следует опираться на клиническую картину, что может включать дальнейшие неинвазивные пробы или коронарную ангиографию.

Прочие (визуализирующие) нагрузочные пробы

Показания

Видео: Диагностические методы в кардиологии: тредмил тест, велоэргометрия и коронарография

• Пациенты, неспособные выполнить стандартную пробу.
• Отклонения от нормы ЭКГ в покое, что делает интерпретацию при нагрузке ненадежной.
• Как дальнейшая оценка неясных результатов тестов с нагрузкой.

Имеют прогностическое значение независимо от выполнения упражнения на беговой дорожке и наличия факторов риска. В сочетании с тестированием на дорожке они могут значительно повысить информативность положительного и отрицательного предсказательных значений каждого из тестов, используемых по отдельности.

Визуализирующие пробы могут проводиться с физической или фармакологичесой нагрузкой (добутамином, дипирамидолом или аденозином).

Выбор тестирования

• Имеющиеся:
  
• Стресс-эхокардиография - с добутамином.
• Перфузионная сцинтиграфия миокарда.
• Сердечно-сосудистый MP - с аденозином для оценки перфузии или добутамином для функциональной оценки.
• Позитрон-эмиссионная томография.
• Выбор во многом зависит от наличия оборудования и навыков специалистов.
• Достоверность всех тестов и их положительные и отрицательные прогностические критерии сходные.