Аортокоронарное шунтирование сердца: техника операции, противопоказания, осложнения, что это такое?

Показания к операции изменяются, поскольку все шире используют интервенционные чрескожные методы лечения.

Традиционная процедура аортокоронарного шунтирования сердца

Процедура включает торакотомию со срединной стернотомией. Обычно перед запуском аппарата искусственного кровообращения пациент получает очень высокую дозу гепарина для предотвращения тромбообразования в обходном кровотоке. Затем аорта пережимается, а сердце останавливается инъекцией кардиоплегического раствора (кристаллоидного или, более часто, созданного на основе крови), который также содержит вещества, помогающие клеткам миокарда переносить ишемию и реперфузию. Кардиоплегический раствор и сердце иногда подвергают легкому охлаждению.для увеличения переносимости ишемии- тело пациента также охлаждают аппаратом искусственного кровообращения с той же целью. В типичных случаях в качестве трансплантата для левой передней нисходящей артерии используют левую внутреннюю грудную артерию. В других ситуациях можно применить трансплантат, состоящий из сегментов большой подкожной вены. В редких случаях можно использовать правую внутреннюю грудную артерию или лучевую артерию, взятую с недоминирующей руки. После завершения создания сосудистого анастомоза с аорты снимают зажим, начинают перфузию коронарных артерий оксигенированной кровью, что обычно приводит к восстановлению активности сердца. Гемостаз, подавленный гепарином, нормализуют протамином. Несмотря на все меры предосторожности, остановка сердца не проходит без последствий. В течение периода реперфузии часто возникает дисфункция миокарда в виде брадикардии, аритмий (например, фибрилляции желудочков), низкого сердечного выброса. Эти состояния купируются стандартными средствами, такими как электрокардиостимуляция.

Обычно длительность госпитализации составляет 4-5 дней, однако при развитии осложнений длительность стационарного лечения увеличивается.

Осложнения аортокоронарного шунтирования сердца

Осложнения и вред традиционной техники шунтирования коронарных артерий преимущественно связаны со стернотомией и искусственным кровообращением. Срединная стернотомия обычно хорошо переносится пациентами, однако период восстановления занимает от 4 до 6 нед. Кроме того, при инфицировании послеоперационной раны возникают медиастинит и остеомиелит, лечение которых может быть нетривиальным. Искусственное кровообращение является причиной нескольких осложнений, среди которых кровотечение, органная недостаточность, психоневрологические последствия, инсульт. Кровотечение, связанное с искусственным кровообращением, является частым событием, обусловленным различными факторами, включая применение гепарина, дисфункцию тромбоцитов из-за прохождения через насос

АИК, коагулопатию потребления и индуцированную гипотермию. Также АИК запускает системную воспалительную реакцию (вероятно, вследствие контакта крови с чужеродными материалами системы), которая может вызвать нарушение функции любого органа (например, легких, почек, мозга). Канюлирование, пережатие и восстановление кровотока в аорте может стать причиной эмболических осложнений, в т.ч. инсульта, возникающего приблизительно в 1,5% случаев- с микроэмболизацией связаны психоневрологические нарушения, наблюдаемые после искусственного кровообращения в 5-10% случаев. Другими типичными осложнениями шунтирования коронарных артерий являются тотальная ишемия миокардаи аритмии. Периоперационный ИМ встречается у 1% пациентов. Фибрилляция предсердий - в 15-40% случаев, как правило на 2-4-й день после операции. Неустойчивая ЖТ возникает почти у 50% больных. Смертность преимущественно зависит от состояния пациентов перед оперативным вмешательством- также важен опыт хирургов и специализация лечебного учреждения (т.е. количество операций, выполняемых за год). В специализированных центрах периоперационная летальность среди пациентов с неотягощенным анамнезом по заболеваниям других систем и органов обычно составляет <1-3%.

Альтернативные техники коронарного шунтирования сердца

Новые техники разработаны с целью ограничения числа осложнений традиционного вмешательства и включают:

• Избежание искусственного кровообращения.
• Избежание срединной стернотомии.
• Сочетание.

У некоторых категорий пациентов использования АИК можно избежать, применяя новую технику операции, позволяющую хирургу реваскуляризировать сокращающееся сердце. Специальные инструменты и методы удерживают часть миокарда, обеспечивая относительную неподвижность операционного поля. Off-pump-коронарное шунтирование чаще проводят из парастернального или межреберного доступа, иногда с использованием эндоскопической аппаратуры и даже роботизированной поддержки, однако, оно также выполняется в сочетании с традиционной срединной стернотомией, которая обеспечивает лучшую хирургическую доступность.

Биение сердца во время операции означает, что миокард требует больше O₂, чем когда используется АИК. Таким образом, сердце оказывается чувствительным к прекращению коронарного кровотока, устраиваемому во время наложения сосудистого анастомоза- это прекращение может вызвать ишемию или инфаркт зоны миокарда, снабжаемой оперируемым сосудом. Некоторые хирурги накладывают временный коронарный шунт для обеспечения перфузии дистальных сегментов.

Минимально инвазивная техника более сложна в исполнении, а также неудобна при наложении нескольких шунтов, особенно на задней поверхности сердца. Объем переливаемой крови, продолжительность асистолии и стоимость вмешательства при off-pump-шунтировании коронарных артерий обычно меньше, чем при шунтировании с использованием АИК, однако несколько клинических исследований показали, что частота развития серьезных осложнений, таких как смерть, ИМ и инсульт сопоставима при обеих техниках. Таким образом, представляется, что теоретические преимущества избежания искусственного кровообращения на практике полностью не реализуются.

Минимально инвазивное коронарное шунтирование обычно сочетается с off-pump-техникой, однако также может проводиться с использованием АИК. В этих случаях искусственное кровообращение налаживается эндоваскулярно с использованием специальных катетеров, вставляемых в артериальное и венозное русло- просвет аорты чаще перекрывается баллоном, расположенным на конце аортального катетера, чем наружным зажимом. Несмотря на избежание осложнений, связанных со срединной стернотомией, эта техника ассоциирована с таким же риском смерти и развития больших операционных осложнений, как и стандартные подходы.