Катетеризация сердца

Данные методы позволяют уточнить анатомические особенности венечных артерий и сердца, а также функцию сердца. Катетеризация сердца также служит основой для нескольких инвазивных лечебных процедур.

Исследования, используемые для уточнения анатомических особенностей и функции сердца

Техника процедуры

Больного госпитализируют за 4-6 ч до проведения катетеризации сердца. Большинство больных не нуждается в госпитализации накануне.

Катетеризация левых отделов сердца. Катетеризацию левых отделов сердца применяют в основном для уточнения анатомических изменений венечных артерий. Однако это вмешательство можно использовать для измерения давления в аорте, системного сосудистого сопротивления, исследования функций аортального и митрального клапанов, а также определения давления и функции левого желудочка (ЛЖ). Процедуру выполняют путем чрескожной пункции бедренной, лучевой или плечевой артерии, катетер проводят в устье венечной артерии либо через аортальный клапан в полость ЛЖ.

Катетеризация правых отделов сердца. У больных с тяжелой патологией, ДЗЛА позволяет оценить объемные характеристики и (при одновременном измерении СВ) оптимизировать терапию. Катетеризацию правых отделов сердца можно также применять для оценки резистентности легочных сосудов, функций трехстворчатого и клапана легочной артерии, давления в ПЖ. Показатель давления в ПЖ необходим в диагностике кардиомиопатий, констриктивного перикардита и тампонады сердца в том случае, если неинвазивные исследования неинформативны. Процедуру выполняют посредством пункции бедренной, подключичной, внутренней яремной или срединной вены локтя. Катетер проводят в ПП, через трехстворчатый клапан в ПЖ, через клапан легочной артерии в легочную артерию. Возможна также изолированная катетеризация коронарного синуса.

Специальные исследования, проводимые во время катетеризации сердца

Ангиография

В некоторых случаях вводят контрастное вещество в венечные,легочную артерии, аорту и камеры сердца. Цифровая ангиография применяется для киноангиографии несмещаемых артерий и камер сердца.

Коронарографию во время катетеризации левых отделов сердца используют для выявления анатомических особенностей венечных артерий в различных клинических ситуациях, например, у больных с подозрением на атеросклеротическое поражение коронарных артерий или врожденными состояниями , при пороках клапанов перед протезированием, необъяснимой сердечной недостаточности.

Ангиографию легочной артерии при катетеризации правых отделов сердца выполняют при диагностике эмболии легочной артерии: диагностически значимыми являются дефекты наполнения сосуда и «прерванный» сосуд. Рентгеноконтрастное вещество обычно вводят избирательно в одну или обе легочные артерии и их сегменты. КТ пульмонография стала заменять катетеризацию правых камер в качестве метода диагностики легочной эмболии.

Аортографию при выполнении катетеризации левых отделов сердца применяют для диагностики аортальной регургитации, коарктации аорты, функционирующего артериального протока и расслоения.
Вентрикулографию назначают для визуализации движения стенки желудочка и выносящего тракта ЛЖ, включая подклапанную, клапанную и надклапанную зоны.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование

Миниатюрный ультразвуковой датчик, помещенный на конец коронарного катетера, позволяет визуализировать просвет сосуда и стенки венечной артерии, а также нелинейные потоки крови. Данную методику все шире применяют во время выполнения коронарографии.

Исследование внутрисердечного шунтирования крови

Последовательное исследование содержания O₂ в крови в разных отделах сердца и крупных сосудов позволяет определить наличие, направление и объем центрального шунтирования. В норме максимальное различие содержания O₂ в легочной артерии и ПЖ составляет 0,5 мл/дл, между ПЖ и ПП - 0,9 мл/дл, между ПП и верхней полой веной - 1,9 мл/дл. В том случае, если содержание O₂ в каком-либо месте отличается от такового в более проксимально расположенной камере выше указанных величин, вероятно наличие шунтирования крови слева направо на данном уровне. Сброс справа налево вероятен в том случае, если сатурация O₂ в артериях, ЛП, ЛЖ низкая (<92%) и не изменяется при ингалировании чистого O₂ фракционное содержание в ингалируемой смеси O₂ = 1,0). Нарушение сатурации в левых отделах сердца и артериальной крови в сочетании с повышенным содержанием O₂ в объемах крови, протекающих по шунту в правые отделы сердца, свидетельствует в пользу двунаправленного шунтирования.

Измерение сердечного выброса и кровотока

Расчет СВ можно производить по методу Фика, методике индикаторной дилюции и термодилюции.

По методу Фика СВ пропорционален потреблению O₂, разделенному на артериовенозное различие в содержании.

Дилюционная техника основана на предположении, что после введения индикатора в кровоток он появляется и исчезает пропорционально СВ. Обычно СВ отражают в соотношении к площади поверхности тела (ПТ) как сердечный индекс (СИ), выражаемый с литрах в минуту на квадратный метр площади поверхности тела [л/(мин/м)]² (т.е. СИ = СВ / ПТ). Площадь поверхности тела вычисляют, используя формулу Дюбуа, учитывающую рост и вес:

ИМТ = вес (кг) / рост (м)²

Площадь поверхности тела = ((рост (см) х вес (кг)) / 3 600)^1/2

Эндомиокардиальная биопсия

Данная манипуляция позволяет выявить реакцию отторжения трансплантата и состояния, связанные с инфекционным процессом или инфильтративными заболеваниями. Катетер для биопсии (биотом) может быть заведен в любой из желудочков (обычно в правый). 3 из 5 образцов ткани берутся из септального эндокарда. Главное осложнение, перфорация сердца, возникает у 0,3-0,5% пациентов. Это может вызвать гемоперикард, являющийся причиной тампонады сердца.

Измерение кровотока в коронарных артериях

Коронарография показывает степень стеноза, но не функциональную значимость повреждения. Существуют тонкие катетеры со встроенными датчиками давления или допплеровскими датчиками потока. Данные, полученные от подобных датчиков, могут использоваться для оценки фракционного резерва кровотока (FFR). FFR - это отношение давления в коронарной артерии дистальнее стеноза к максимальному давлению в неизмененной артерии FFR <0,75 до 0,8 считается патологическим. Эти значения корреллируют с необходимостью интервенционного вмешательства и долгосрочным прогнозом- повреждения с хорошим FFR, как оказывается, не выигрывают от стентирования. Эти измерения кровотока наиболее важны при промежуточных повреждениях (от 40 до 70%) и множественных повреждениях (для выявления наиболее клинически значимых).

Противопоказания

Относительные противопоказания катетеризации сердца включают в себя: « почечную недостаточность,

• коагулопатию,
• лихорадку,
• системную инфекцию, а неконтролируемую аритмию или гипертензию,
• декомпенсированную сердечную недостаточность,
• аллергические реакции на введение контрастного вещества у пациентов, у кого не было выполнено должной премедикации.

Осложнения

Инъекция контраста вызывает преходящее чувство жара в теле у многих пациентов. Также возможна тахикардия, снижение системного давления, повышение СВ, тошнота, рвота, кашель. Тяжелые осложнения (такие как остановка сердца, анафилактические реакции, шок, судороги, цианоз, нефротоксичность) встречаются редко. Иногда при введении большого количества препарата развивается брадикардия- попросив пациента покашлять, часто удается восстановить нормальный ритм. Больные с высоким гематокритом (Ht) склонны к тромбозам- Ht должен быть <65% перед выполнением ангиографии.Аллергические реакции возникают в виде уртикарной сыпи, конъюктивита, которые хорошо купируются внутривенным введением 50 мг дифенгидрамина. Бронхоспазм, отек голосовых связок, нарушения дыхания -редкие осложнения, их лечат сальбутамолом или эпинефрином. Анафилактический шок требует применения эпинефрина, и других вспомогательных мероприятий. В том случае, если катетер касается эндокарда желудочков, часто развиваются желудочковые аритмии, однако фибрилляция желудочков случается редко. При ее возникновении немедленно применяют прямую электроимпульсную терапию. Все рентгенконтрастные вещества, являясь гипертоническими растворами, выделяются через почки и могут усугубить течение почечной недостаточности. Для пациентов высокого риска инфузия физиологического раствора и, возможно, премедикация ацетилцистеином снижает риск.

Смертность составляет 0,1-0,2%. Инфаркт миокарда (0,1%) и инсульт (0,1%) - основные причины заболеваемости. Частота возникновения инсульта выше у пациентов >80 лет. Осложнением при ангиографии может стать диссекция коронарной артерии. Местное повреждение сосуда при введении катетера может приводить к геморрагическим осложнениям, формированию псевдоаневризмы или артериовенозной фистулы.