Псориаз: лечение, стадии, симптомы, причины, признаки, профилактика

Псориаз - это воспалительное заболевание, сопровождающееся образованием чаще всего эритематозных папул и бляшек.

В развитии заболевания играет роль ряд факторов, в т.ч. генетических. К часто встречающимся провоцирующим факторам относятся травма, инфекционные заболевания. Симптомы обычно минимально выражены, но может развиваться зуд различной степени тяжести, от слабо выраженного до тяжелого. Главной жалобой может быть косметический недостаток, причиняемый высыпаниями. У некоторых больных развиваются тяжелые формы заболевания, сопровождающиеся поражением суставов с выраженными артралгиями. Терапия может включать применение эмолентов, аналогов витамина D, наружных ретиноидов, дегтя, антралина, глюкокортикостероидов, фототерапии и при тяжелых формах - метотрексата, пероральных ретиноидов, иммуномодулирующих (биологических) препаратов или иммуносупрессантов.

Псориаз - это избыточная пролиферация кератиноцитов эпидермиса в сочетании с воспалением эпидермиса и дермы. Псориаз поражает от 1 до 5% населения во всем мире- светлокожие люди подвержены повышенному риску развития заболевания, а у людей негроидной расы риск заболеть псориазом ниже. Пик заболеваемости псориазом имеет примерно бимодальный характер, чаще всего заболевание начинается в возрасте 16-22 лет и 57-60 лет, но заболевание может манифестировать в любом возрасте.

Причины псориаза

Причина развития заболевания неясна, но в патогенезе играет роль стимуляция кератиноцитов эпидермиса- Т-клетки, по-видимому, играют главную роль. Часто семейный анамнез больных отягощен, и выявляется связь развития псориаза с определенными генами, кодирующими главный комплекс гистосовместимости. Локус PSORS1 на хромосоме 6р21, по-видимому, определяет склонность больного к развитию псориаза. Считается, что некое внешнее воздействие провоцирует воспалительную реакцию с последующей гиперпролиферацией кератиноцитов.

К провоцирующим факторам, значение которых в развитии заболевания обосновано, относятся:

травма (феноемн Кебнера);
я солнечный ожог;
ВИЧ;
-гемолитический стрептококк;
прием лекарственных препаратов;
эмоциональный стресс;
употребление алкоголя;
курение табака;
ожирение.

Симптомы и признаки псориаза

Высыпания бессимптомны или сопровождаются зудом и чаще всего локализуются на коже волосистой части головы, разгибательных поверхностях локтей и коленей, крестце, ягодицах (часто в ягодичной складке) и в области гениталий. Также могут поражаться ногти, кожа в области бровей, подмышечных ямок, пупка и перианальной области. Высыпания могут носить распространенный характер, сливаться с образованием очагов поражения, охватывающих целые анатомические области и участки кожи между ними.

Среди всех подтипов заболевания, бляшечный псориаз составляет приблизительно 90%- высыпания располагаются дискретно, представлены эритематозными папулами или бляшками с толстыми, серебристыми, блестящими папулами на поверхности. Высыпания появляются постепенно, ремиссии и обострения развиваются спонтанно или соответственно воздействию провоцирующих факторов.

Артрит развивается у 5-30% больных и может служить причиной инвалидизации больного- процесс может привести к разрушению суставов.

Видео: Псориаз. Описание, симптомы и лечение псориаза

Псориаз редко угрожает жизни, но может нарушать представление пациента о самом себе. Наряду с изменением внешнего вида пациента большое количество времени, требующееся для лечения распространенных высыпаний на коже или волосистой части головы и для поддержания чистоты одежды и постельных принадлежностей, может снизить качество жизни больного.

Подтипы псориаза

Подтип	Описание	Лечение и прогноз
Бляшечный псориаз	Постепенное появление дискретно расположенных эритематозных папул и бляшек с толстыми серебристыми чешуйками на поверхности Высыпания регрессируют и рецидивируют спонтанно или соответственно началу и прекращению действия триггерных факторов	Лечение. Наружные глюкокортикостероидные препараты с минимальной активностью в виде монотерапии или в сочетании с аналогами витамина D₃ (например,кальципотриолом) Системные иммуносупрессанты или иммуномодулирующие препараты Прогноз. Хроническое рецидивирующее течение, без излечения
Каплевидный псориаз	Внезапное появление множественных бляшек диаметром 0,5-1,5 см, обычно на коже туловища у детей и подростков после стрептококкового фарингита	Лечение. Антибиотики для лечения стрептококковой инфекции Прогноз. Очень хороший, часто наступает полное излечение Может трансформироваться в бляшечный псориаз
Эритродермический псориаз	Постепенное или внезапное появление диффузной эритемы, обычно у больных бляшечным псориазом (который, возможно, является первым проявлением эритродермического псориаза)- характерные псориатические бляшки менее выражены или отсутствуют Чаще всего провоцируется ненадлежащим использованием наружных или системных глюкокортикостероидных препаратов или фототерапии	Лечение. Сильнодействующие системные препараты или активная наружная терапия, иногда как в период стационарного лечения Прогноз. Хороший при элиминации провоцирующих факторов
Генерализованный пустулезный псориаз	Приступообразное появление распространенной эритемы и перильных пустул	Лечение. Системные ретиноиды или метотрексат Прогноз. При отсутствии терапии может завершиться фатальным исходом из-за гиперсистолической сердечной недостаточности
Пустулезный псориаз ладоней и подошв	Постепенно появляющиеся глубокие пустулы на коже ладоней и подошв Обострения могут сопровождаться выраженной болезненностью и быть причиной инвалидизации Характерные псориатические высыпания обычно отсутствуют	Лечение. Системные ретиноиды Прогноз. Хроническое рецидивирующее течение
Инверсный псориаз	Псориаз в интертригинозных областях (обычно в паховых, ягодичных, аксиллярных, заушных складках, а также в складках под молочными железами и в области головки полового члена у необрезанных мужчин) Возможно образование трещин в центре или по краю поражения Возможно отсутствие чешуек	Лечение. Наружные глюкокортикостероидные препараты с минимальной активностью в виде монотерапии или в сочетании с аналогами витамина 05(например, кальципотриолом) Возможно применение 0,1% мази такролимуса в резистентных случаях Деготь и антралин могут оказывать раздражающее действие Прогноз. Хроническое рецидивирующее течение
Псориаз ногтей	На ногтевых пластинах формируются точечные вдавления, Pitting, stippling, fraying, изменение цвета (симптом масляных пятен), которые могут сопровождаться отслойкой ногтевой пластины (онихолизисом) Может напоминать онихомикоз Развивается у 50-50% больных с другими формами псориаза	Лечение. Лучше всего поддается лечению системными препаратами Выносливым больным с низким болевым порогом возможно проведение внутриочаговых инъекций глюкокортикостероидов Видео: Стадии и признаки игровой зависимости. Профилактика игромании Прогноз. Часто резистентен к терапии
Акродерматит Аллопо (acrodermatitis continua Hallopeau)	Пустулезный псориаз, ограниченный дистальными участками пальцев кистей или стоп, часто только на одном пальце По мере регресса замещается корками и чешуйками	Лечение. Системные ретиноиды Аналоги витамина D₃ (например, кальципотриол) Прогноз. Хроническое рецидивирующее течение
Ладонно-подошвенный псориаз	Гиперкератотические дискретно расположенные бляшки на коже ладоней и/или подошв с тенденцией к слиянию	Лечение. Системные ретиноиды, наружно глюкокортикостероиды, аналоги витамина D₃ (например, кальципотриол), системные иммуносупрессанты или иммуномодуляторы Прогноз. Хроническое рецидивирующее течение Редко полностью регрессирует даже при проведении терапии

Диагностика псориаза

Клиническое обследование.
Редко требуется биопсия.

Лечение псориаза

Наружная терапия.
Системная терапия.
Фототерапия с применением ультрафиолета (УФ).

Возможности терапии весьма разнообразны и включают эмоленты, салициловую кислоту, каменноугольный деготь, антралин, глюкокортикостероиды, аналоги витамина D₃, метотрексат, наружные и системные ретиноиды, наружные и системные ингибиторы кальцинейрина, иммуносупрессанты, иммуномодулирующие (биологические) препараты и фототерапия с применением ультрафиолета.

Наружная терапия. Эмоленты включают эмоленты в форме кремов, мазей, вазелин, парафин и даже гидрогенизированные растительные (пищевые) масла. Высыпания могут казаться более красными по мере отторжения чешуек или если чешуйки становятся прозрачными. Эмоленты безопасны и, возможно, должны всегда использоваться.

Салициловая кислота - это кератолитик, смягчающий чешуйки, ускоряющий их отторжение и увеличивающий всасывание других наружных препаратов.

Каменноугольный деготь оказывает противовоспалительный эффект и снижает избыточную пролиферацию кератиноцитов по неизвестному механизму. Обычно мази или растворы наносятся на ночь и смываются утром. Препараты каменноугольного дегтя можно использовать в комбинации с наружными глкжокортикостероидными препаратами или с воздействием естественного или искусственного широкополосного ультрафиолетового света спектра В (280-320 нм) по схеме медленного повышения дозы (режим Гокермана). Шампуни следует наносить на 5-10 минут и потом смывать.

Антралин - это вещество для наружного применения с антипролиферативными и противовоспалительными свойствами. Эффективно применение крема или мази 0,1% с повышением концентрации до 1% по мере переносимости. Антралин способен оказывать раздражающий эффект и поэтому в интертригинозных областях его следует использовать с осторожностью- препарат также окрашивает кожу и предметы. Раздражение и окрашивание можно предотвратить путем смывания препарата через 20-30 минут после нанесения. Использование липосомальной формы антралина также позволяет избежать некоторых неудобств, связанных с применением антралина.

Глюкокортикостероиды обычно используются наружно, но их можно вводить инъекционно в маленькие или резистентные очаги поражения. (Осторожно: системные глюкокортикостероиды могут усугубить обострения или способствовать развитию пустулезного псориаза и не должны использоваться для лечения псориаза.) Наружные глюкокортикостероиды используются 2 раза в день, иногда наносятся на ночь в сочетании с антралином или каменноугольным дегтем, Глюкокортикостероиды наиболее эффективны при применении под окклюзионную полиэтиленовую повязку или в форме препарата, встроенного в пленку- в течение дня глюкокортикостероидный крем наносится без окклюзионной повязки. По мере регресса высыпаний глюкокортикостероидные препараты следует наносить реже или переходить на препараты меньшей силы для минимизации развития атрофии кожи в месте нанесения, а также формирования стрий и телеангиоэктазий. В идеале примерно через 3 нед глюкокортикостероидный препарат следует заменить на эмолент на 1-2 нед (период «отдыха» от препарата)- эта замена позволит ограничить дозу глюкокортикостероида и предотвратить тахифилаксию. Использование наружных глюкокортикостероидов может быть достаточно дорогим из-за больших количеств, необходимых для каждого нанесения при большой площади поражения. Наружное нанесение глюкокортикостероидных препаратов в течение длительного времени на большие по площади участки кожного покрова может оказать системное действие и вызвать обострение псориаза. При наличии маленьких,толстых, ограниченных или резистентных высыпаний используются сильные глюкокортикостероидные препараты под окклюзионную повязку или пленка с флурандренолидом- эти повязки оставляют на ночь и меняют утром.

Аналоги витамина D (например, кальципотриол [кальципотриен], D₃) это синтетические наружные аналоги витамина D, нормализующие пролиферацию и дифференциацию кератиноцитов- их можно использовать в качестве монотерапии или в комбинации с наружными глюкокортикостероидными препаратами. Некоторые специалисты рекомендуют наносить 5 дней в неделю кальципотриол, а на выходных кальципотриол и глюкокортикостероиды.

Ингибиторы кальциневрина (например, такролимус, пимекролимус) существуют в форме препаратов для наружного применения и в целом хорошо переносятся. Они менее эффективны, чем глюкокортикостероидные препараты, но позволяют избежать нежелательных явлений, связанных с лечением глюкокортикостероидами на коже лица и интертригинозного псориаза. Неясно, увеличивают ли эти препараты риск развития лимфомы и рака кожи.

Тазаротен - это наружный ретиноид. Он менее эффективен, чем глюкокортикостероиды в виде монотерапии, но является полезным дополнением к лечению.

Системная терапия. Метотрексат при приеме внутрь эффективен при лечении тяжелого инвалидизирующего псориаза, в особенности псориатического артрита или распространенного пустулезного псориаза, резистентного к наружной терапии или фототерапии с использованием ультрафиолета (узкополосной УФ-В [УПУФВ]) или псоралена в сочетании с ультрафиолетом спектра А (ПУВА). Метотрексат, по-видимому, подавляет быструю пролиферацию клеток эпидермиса. Следует контролировать функцию почек, печени и показатели крови. Метотрексат назначается в различных дозах, поэтому только врачи, имеющие опыт лечения псориаза метотрексатом, должны проводить эту терапию.

Системные ретиноиды (например, ацитретин, изотретиноин) могут быть эффективны при лечении тяжелых и резистентных случаев вульгарного псориаза, пустулезного псориаза (при котором изотретиноин может быть более предпочтительным) и гиперкератотическом ладонно-подошвенном псориазе. Из-за тератогенных свойств препарата и длительной задержки ацитретина в организме женщины, принимающие препарат, не должны беременеть и должны быть предупреждены о недопустимости наступления беременности в течение как минимум 2 лет после окончания терапии. Беременность также запрещена при приеме изотретиноина, но это вещество сохраняется в организме не больше месяца. Длительная терапия может вызвать диффузный идиопатический гиперостоз (ДИГ).

Иммуносупрессанты можно использовать при тяжелом псориазе. Часто используется иммуносупрессант циклоспорин. Продолжительность лечения этим препаратом должна ограничиваться несколькими месяцами (редко до 1 года) и следует чередовать прием циклоспорина с другими методами терапии. Его влияние на почки и потенциально долгосрочные эффекты в отношении иммунной системы исключают более свободное применение препарата. Другие иммуносупрессанты (например, гидроксимочевина, 6-тиогуанин, микофенолята мофетил) характеризуются узким диапазоном безопасных доз и применяются при тяжелом, резистентном псориазе.

Видео: Как лечить псориаз? Как вылечить псориаз навсегда. Псориаз симптомы причины

Иммуномодулирующие препараты включают ингибиторы ФНО- (этанерцепт, адалимумаб, инфликсимаб) и модулятор Т-клеток алефацепт. Ингибиторы ФНО- обеспечивают регресс симптомов псориаза. Эфализумаб больше не используется в США из-за повышенного риска развития прогрессирующей лейкоэнцефалопатии.

Фототерапия. Фототерапия с применением УФ-света обычно используется у больных с распространенным псориазом. Механизм действия неизвестен, хотя УФ-В свет замедляет синтез ДНК и может вызывать легкую общую иммуносупрессию. При ПУВА-терапии после приема внутрь фотосенсибилизатора метоксипсоралена проводится облучение длинноволновым УФ-А светом (330-360 нм). ПУВА оказывает антипролиферативный эффект и помогает нормализовать дифференциацию кератиноцитов. Облучение начинают с низких доз, которые затем повышаются с учетом переносимости. При слишком высокой дозе препарата или облучения могут развиваться тяжелые ожоги. Хотя терапия менее трудоемка и некомфортна, чем наружная терапия, повторные сеансы терапии могут повышать заболеваемость УФ-индуцированным раком кожи и меланомой. Меньшая доза УФ-облучения требуется при приеме ретиноидов (так называемая ре-ПУВА-терапия). УПУФВ свет (311-312 нм) при использовании без псораленов сравним по эффективности с ПУВА-терапией. Терапия эксимерным лазером является вариантом фототерапии, основанным на применении лазерного излучения с длиной волны 308 нм в области псориатических бляшек.

Выбор терапии. Выбор определенных действующих веществ и их комбинаций требует тесного сотрудничества с пациентом, всегда следует учитывать неблагоприятные эффекты терапии. Не существует единственной идеальной комбинации или последовательности применения методов терапии. Предпочтительна монотерапия, но комбинированная терапия также широко используется. Ротационной терапией называют замену одного метода лечения другим через 1-2 года для уменьшения нежелательных явлений, вызванных постоянным использованием препарата, и предотвращения развития резистентности заболевания. Последовательной терапией называют использование сильных препаратов вначале (например, циклоспорина) для быстрого достижения улучшения с последующим переходом на препараты с более благоприятным профилем безопасности. Иммуномодуляторные препараты позволяют достичь полного или почти полного регресса высыпаний чаще, чем метотрексат или УПУФВ.

Бляшечный псориаз легкой степени тяжести можно лечить эмолентами, кератинолитиками, каменноугольным дегтем, наружными глюкокортикостероидами, аналогами витамна D₃ или антралином в виде монотерапии или в комбинации. Умеренная инсоляция может оказать положительный эффект.

Псориаз средней степени тяжести и тяжелый псориаз следует лечить наружными средствами и либо фототерапией, либо системными препаратами. Иммуносупрессанты используются для получения быстрого краткосрочного контроля над болезнью (например, при отмене ранее используемых методов терапии) и для лечения наиболее тяжелых случаев.

Псориаз волосистой части головы заведомо трудно поддается терапии, поскольку отличается резистентностью к системной терапии, волосы затрудняют нанесение наружных препаратов и удаление чешуек и отражают ультрафиолетовое излучение. В кожу волосистой части головы можно втирать 10% салициловую кислоту в минеральном масле на ночь руками или зубной щеткой, завернутой в шапочку для купания (для усиления проникновения и более гигиеничного проведения процедуры), и утром смывать дегтярным или другим шампунем.

При псориатическом артрите важно проведение системной терапии для предотвращения деструкции суставов- могут быть эффективны метотрексат или ингибиторы ФНО- .