Псориатический артрит

Видео: Псориатический артрит

Псориатический артрит — артрит, ассоциирующийся с псориазом, по некоторым проявлениям сходен с РА.

Как правило, псориаз предшествует развитию артрита (часто за много лет), реже артрит и псориаз развиваются одновременно. Очень редко (обычно у детей, имеющих семейный анамнез по псориазу) артрит предшествует развитию псориаза. В большинстве случаев артрит развивается постепенно, иногда — остро, внесуставные проявления обычно отсутствуют. Нередко для постановки диагноза необходим тщательный поиск кожных проявлений псориаза (на волосистой части головы, в пупочной области и т. д.) и сбор семейного анамнеза.

Клинические признаки и симптомы

Характерным признаком псориатического артрита является поражение дистальных межфаланговых суставов, часто в сочетании с "псориатическими" изменениями ногтей.

Выделяют три формы псориатического артрита:
Ассимметричный олиго-моноартрит крупных суставов (например, коленных), напоминающий таковой при спондилоартропатиях, в сочетании с поражением одкого или двух межфаланговых  суставов и дактилитом (теносиновитом и артритом дистальных и проксимальных межфаланговых суставов) кистей и/или стоп

Симметричный полиартрит мелких суставов кистей и стоп, лучезапястных, коленных и плечевых суставов. По клиническим проявлениям он не отличим от  РА, но часто сопровождается вовлечением в процесс дистальных межфаланго вых суставов и развитием анкилозов дистальных и проксимальных межфаланговых суставов. Развитие симметричного артрита при псориазе в отсутствии перечисленных  клинических проявлений и серопозитивность по РФ следует интепретировать как сочетание двух заболеваний (псориаз и РА), а не как псориатический артрит.

Редко встречающийся (5%) спондилит, а также сакроилеит и/или артрит тазобедренных и плечевых суставов, напоминающий анкилозирующий спондилит с (или без) поражением периферических суставов. Как правило, протекают без симптомов (боли в спине отсутствуют, несмотря на выраженные рентгенологические изменения), почти никогда не бывают первыми проявлениями заболевания.

Рентгенологические признаки сакроилеита (обычно асимметричного) выявляются у трети больных псориатический артритом.

При любой форме псориатического рт
• поражение дистальных межфаланговых суставов
• спондилит
• в некоторых случаях — мутилирующий артрит, который характеризуется редко встречающимся (5%) остеолизом концевых фаланг и головок пястных костей кистей. Остеолиз является характерным проявлением псориатического артрита. В результате остеолиза развивается характерная "телескопическая" деформация пальцев и всей кисти ("рука с лорнетом).

Как и при других спондилоартритах, при псориатическом артрите нередко развиваются антезиты, у трети больных — конъюнктивит, редко — увеит, аортальная недостаточность и легочный фиброз.

У НLА-В27-позитивных пациентов с поздним псориазом может наблюдаться быстрое прогрессирование спондилита и сакроилеита, развитие ирита, редко — периферического артрита. Полагают, что в случае таких клинических проявлений также имеет место не псориатический артрит, а сочетание псориаза и анкилозирующего спондилита.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Лабораторные данные не специфичны. В общем анализе крови определяется увеличение СОЭ, коррелирующее с активностью псориатического артрита. Нередко можно выявить гиперурикемию, однако клинические проявления вторичной подагры редки.



Рентгенологические изменения такие же, как и при РА.

Вместе с тем псориатическому артриту присущи некоторые особенности.
асимметричность поражения
отсутствие околосуставной остеопении
поражение дистальных межфаланговых суставов
акроостеолиз
чашеобразная деформация проксимальной части фаланг ("карандаш в кол-
асимметричный костный анкилоз


остеолиз
сакроилеит — часто односторонний, а при двустороннем поражении — асимметричный

Иногда рентгенологические изменения в позвоночнике напоминают "бамбуковую палку", как при анкилозирующем спондилите. Но поскольку паравертебральные оссификаты при псориатическом артрите не связаны с позвонками, позвонки не имеют квадратной формы.

При постановке диагноза псориатического артрита спользуют классификационные критерии (Vasey и Espinosa, 1984).

Характерное для псориаза поражение кожи и огтей в сочетании с одним из следующих признаков:
поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп
асимметричное поражение суставов
симметричное поражение суставов в отсутствие РФ и подкожных узелков
выявление при рентгенографии перифе рических суставов, пораженных эрозивным артритом, с минимальной остеопенией- эрозий и анкилоза дистальных межфаланговых суставов
боли и скоаанность в спине более 4 недель
выявление при рентгенографии крестцово-подвздошных сочленений двухстроннего сакроилеита 2 стадии или одни стороннего сакроилеита 3—4 стадий. Стадии сакроилеита см. в разделе "Анкилозирующий спондилит.

Дифференциальный диагноз

Кожный псориаз необходимо отличать от себорейного дерматита и экземы. При поражении ногтей обязательно исключении грибковой инфекции. Псориатический артрит следует дифференцировать со следующими заболеваниями:
РА
подагра
реактивный артрит
остеоартроз
анкилозирующий спондилит (при поражении позвоночника)

Клинические рекомендации

Лечение псориатического артрита основано на общих принципах терапии спондилартропатий, но более близко к тактике лечения РА:
Монотерапия НПВП эффективна только при умеренно выраженном олиго-моноартрите, но полиартрит обычно требует более активного лечения
Глюкокортикоиды назначают редко главным образом при выраженном обастрении поражения кожи и суставов
Среди "базисных" противоревматических препаратов высокой эффективностью в отношении как суставных, так и кожных проявлений псориатического артрита обладают сульфасалазин и метотрексат, особенно комбинация этих препаратов, а также циклоспорин А.
Несколько открытых и 2 рандомизированных плапебо-контролируемых исследования посвящены изучению эффективности инфликсимаба при псориатическом артрите и псориазе, резистентных к стандартной терапии.

На фон лечения инфликсимабом наблюдается выраженная положительная динамика кожных, и суставных проявлений. Предварительный анализ результатов исследования IMPACT (The Infliximab Multi-nattional Psoriatic Arthritis Controlled Trial), в котором участвовали 102 пациента c тяжелым псориатическим артритом (более 5 пораженных суставов), разбитых на две равные группы, показал следующее. На фоне лечения инфликсимабом в первой группе улучшение по критериям

Американской коллегии ревматологов (АКР20) имело место у 36 (70,6%) больных, АКР50 у 27 (52,9%), АКР70 у 13 (25,5%). Во второй группе, получавшей плацебо, улучшение на уровне АКР20 наблюдалось только у 5 пациентов (9,8%).

Прогноз

До недавнего времени считалось, что прогноз псориатического артрита более благоприятный, чем прогноз РА. Однако теперь установлено, что псориатический артрит, как и РА, часто приводит к инвалидизации и сокращению продолжительности жизни. Маркерами неблагоприятного прогноза являются начало заболевания в молодом (особенна детском) возрасте, носительство определенных антигенов системы HLA (DR-3, DR-4), наличие тяжелого псориаза, полиартикулярный вариант болезни. Больные с неблагоприятными прогностическими признаками требуют ранней агрессивной терапии.

Ю.Б. Белоусов