Псориаз: современные клинические аспекты

Псориаз - хронический рецидивирующий эритематосквамозный дерматозмультифакториальной природы с доминирующим значением в развитиигенетических факторов, характеризующийся гиперпролиферацией эпидермальныхклеток, нарушением кератинизации, воспалительной реакцией в дерме,изменениями в различных органах и системах. Частота встречаемостиэтого дерматоза в популяции от 0,1 до 3%.

Причина заболевания остается невыясненной. Несмотря наогромное внимание, уделяющееся изучению этиологии и патогенезаэтого заболевания в мире, ни одна из существующих гипотез не являетсяобщепризнанной. Хотя у многих пациентов отсутствует семейный анамнезпсориаза, наследственность играет большую роль в развитии этогозаболевания. В сосудах кожи больных псориазом и их кровных родственниковобнаружены однотипные ультраструктурные патологические изменения,которые появляются задолго до клинических проявлений псориаза.На основании генетических исследований была установлена связьпсориатической болезни с геном, локализованным в дистальном концехромосомы 17q, но точный тип наследования, который, вероятно,является полигенным, остается неясным. Таким образом, ведущаяроль в патогенезе псориатической болезни принадлежит генетическиобусловленному нарушению кератинизации, вызванному гиперпролиферациейи нарушением дифференцировки кератиноцитов.

Диагноз ставится на основе клинических данных, однакополезным может быть и гистологическое исследование образца кожнойбиопсии. Псориаз приводит к потере трудоспособности и нередкопредставляет собой угрозу жизни, а также снижает социальную адаптациюбольных, что часто индуцирует депрессивные и невротические состояния.

Видео: Николай Пейчев - Практика при сахарном диабете и псориазе [Академия Целителей]

Кроме вульгарного псориаза различают экссудативный, пустулезный,каплевидный, артропатический псориаз, псориатическую эритродермию,псориаз ладоней и подошв и др. Данный обзор в основном посвященнаиболее распространенной форме - хроническому бляшечному псориазу.

Хотя псориаз может начаться в любом возрасте, имеются два возрастныхпика, когда наиболее вероятен дебют заболевания. Первый - в подростковомвозрасте и у молодых людей (от 16 до 25 лет) и второй - у людейнемолодого возраста (от 50 до 60 лет).

Клинически псориаз на коже характеризуется высыпаниямив виде плоских, слегка возвышающихся над поверхностью видимо здоровойкожи папул, с четкими границами, розово-красного цвета, округлыхочертаний, склонных к слиянию в бляшки (см. рис. 7 в миниатласена стр. 158). Поверхность элементов сыпи покрыта легко спадающимипри поскабливании серебристо-белыми чешуйками (см. рис. 8 вминиатласе на стр. 158). Размеры высыпаний варьируют от несколькихмиллиметров до величины ладони и более. Высыпания могут самопроизвольнорегрессировать бесследно по прошествии недель, месяцев или лет.

Наиболее частая локализация высыпаний - локти, колени, голени,ягодицы, волосистая часть головы и участки локальной травмы (феноменКебнера). При псориазе часто можно наблюдать поражение ногтей,причем иногда изолированное. Ногтевые пластины в этих случаяхутолщаются, становятся ломкими (гипертрофическая форма псориатическогопоражения ногтей). Характерно также формирование точечных вдавленийна ногтевых пластинках.

По данным разных авторов, у 30-70% больных псориазом в процессвовлекаются суставы (псориатическая артропатия). Течение псориатическойартропатии, степень ее тяжести часто определяют прогноз заболевания.

Как проявления системности процесса при псориазе можно видетьявления нефропатии, нарушение функции печени и ЖКТ, сердечно-сосудистойсистемы.

Степень тяжести обычно оценивается по распространенности процессаи интенсивности проявлений на коже. У некоторых больных (при экссудативномпсориазе) бляшки и папулы покрыты толстым слоем ссохшегося экссудата.Боль, зуд и воспалительные изменения в основном являются следствиемсухости и растрескивания этого слоя.

Больные, страдающие псориазом, могут быть разделены на 2 группыпо типу заболевания. Пациенты с первым типом псориаза молоды,имеют выраженный семейный анамнез и более агрессивное течениеболезни. Напротив, больные с псориазом второго типа старше, неимеют семейного анамнеза заболевания, болезнь протекает болеестабильно. Степень, до которой генетические и эпигенетическиефакторы взаимодействуют, вызывая эти различия, не ясна.

Гистологически бляшечный псориаз характеризуется нарушением пролиферациив эпидермисе и воспалением эпидермиса и дермы. Пролиферативнаяактивность псориатического эпидермиса во много раз выше обычной.

При псориазе выявлены нарушения практически всех звеньев иммуннойрегуляции кожи, приводящие к выделению активированными кератиноцитами,лимфоцитами, макрофагами и резидентными клетками дермы различныхмедиаторов иммунного ответа и воспаления, полиаминов, протеаз,цитокинов, которые стимулируют пролиферацию неполноценных кератиноцитови развитие воспалительных изменений в коже, включающих в себяинфильтрацию дермы и эпидермиса полиморфонуклеарными и мононуклеарнымилейкоцитами.

Лечение псориаза

В настоящее время не существует радикального средства или методатерапии, способного раз и навсегда избавить пациента от псориаза.Лечение псориаза должно проводиться на основе тщательного анализаанамнеза и особенностей течения заболевания у каждого конкретногопациента. Такой подход позволяет разработать индивидуальный планлечебных и профилактических мероприятий, направленных на уменьшениечастоты рецидивов, максимальное продление ремиссий, предотвращениеосложнений, социальную реабилитацию больного. При выборе методалечения необходимо учитывать стадию заболевания, распространенностьпроцесса, его клиническую форму, наличие висцеральной патологии,а также данные лабораторного обследования.

Не все больные псориазом нуждаются в интенсивной лекарственнойтерапии. При вульгарном псориазе, носящем ограниченный характер,или наличии единичных “дежурных” бляшек часто бывает достаточноназначения наружного лечения, бальнео- и курортотерапии, соблюдениярежима питания, труда и отдыха. Рецидивирующее течение дерматозас тенденцией к диссеминации и слиянию очагов и наличием системныхпроявлений требует назначения комплексного лечения в амбулаторныхусловиях, а в период обострения симптомов - лечения в условияхстационара. Учитывая волнообразный характер течения псориаза,необходимо проводить курсы противорецидивной терапии (витамины,биостимуляторы, физиотерапия).

Местное лечение

В отличие от системной и фототерапии не существует широко распространенной,общепринятой в мире схемы местного лечения. Однако общепринятымявляется выбор средств наружной терапии псориаза с учетом стадиизаболевания и локализации очагов поражения. В таблице представленысредства, используемые для местного лечения псориаза.

Таблица. Местная терапия хронического бляшечногопсориаза

Средство	Эффективность	Коэффициент рецидивов	Побочные явления	Косметические проблемы
Смягчающие вещества	1	1	0	1
Кератолитические средства	1	1	1	1
Угольная смола	2	1	1	2
Антралин	2	1	1	2
Кортикостероиды*	3	2	2	0
Кальципотриол	2	проходит оценку	1	0
* Используется шкала от 0 до 3, где 0 обозначает“мало” или “ничего” и 3 - “очень много” или “часто” (или вслучае побочных явлений и косметических проблем - “очень тяжелые”). Побочные проявления и косметические проблемы, связанные слечением, приводятся в тексте.

Использование гидратирующих средств, которые смягчаютшелушащуюся поверхность псориатических элементов, является частоприменяющимся, но не всегда достаточно эффективным средством леченияпсориаза. Приблизительно у 35% пациентов зуд, болезненность, покраснение,шелушение уменьшаются после применения этих лечебных средств.К смягчающим средствам относятся кремы на основе ланолина с витаминнымидобавками, крем “Унны”, мазь “Псориатен”, которая кроме смягчающегодействия обладает также противовоспалительным и антипролиферативнымэффектом.

Мазь, содержащая салициловую кислоту (от 2 до 5%),- наиболее широко применяющееся кератолитическое средство, использующеесякак самостоятельно, так и в комбинации с угольной смолой, дегтемили местными кортикостероидами. Мази с салициловой кислотой размягчаютшелушащиеся слои псориатических бляшек и ускоряют их разрешение.Они также усиливают действие местных кортикостероидов или угольнойсмолы путем усиления их адсорбции.

Использование для наружного применения препаратов дегтяосновано на его кератопластическом, противовоспалительном и противозудномдействии.

Несмотря на то, что препараты, содержащие деготь или угольнуюсмолу, способствуют очищению кожи от псориатических высыпанийи при их самостоятельном применении, иногда их используют в сочетаниис фототерапией ультрафиолетом. Использование этих средств ограниченоиз-за неприятного запаха и в связи с тем, что иногда даже в низкихконцентрациях они могут вызвать раздражение или угревидные высыпанияна коже. Угольная смола и деготь часто входят в состав лечебныхшампуней для предотвращения или уменьшения шелушения кожи волосистойчасти головы (шампунь “Фридерм”). Препараты дегтя противопоказаныпри экссудативном псориазе, заболеваниях почек.

Антралин - это одно из наиболее популярных средствместного лечения псориаза во многих европейских и некоторых американскихцентрах. Механизм действия антралина заключается в торможениисинтеза ДНК ядра и митохондрий, а также в замедлении активностиклеточных ферментов, полиаминов и процессов фосфорелирования,результатом чего является снижение клеточной пролиферации. Наиболеечасто он применяется по схеме Инграма - ежедневные ванны с угольнойсмолой, фототерапия ультрафиолетом В, и 24-часовые аппликацииантралиновой пасты, содержащей салициловую кислоту для предотвращенияокисления антралина в пассивные соединения.

Антралин окисляется в продукты, имеющие темный цвет, которыечасто оставляют коричневые и фиолетовые пятна на коже и одежде.Порой можно наблюдать раздражение кожи вокруг обрабатываемогоочага поражения из-за формирования в этих участках свободных радикалов.Оба побочных действия могут быть уменьшены введением в лечениеантиоксидантов и веществ, выводящих свободные радикалы. Для тогочтобы сделать лечение более приемлемым для пациентов, антралиннаносят на 1 ч. и затем быстро смывают, таким образом он проникаеттолько в пораженную кожу, без потери эффективности. Эта схематак же действенна, как традиционная (с нанесением на всю ночь),и может сравниться по эффективности с лечением местными кортикостероидами.

Использование кортикостероидных мазей - наиболеераспространенный метод лечения псориаза благодаря быстрому достижениюэффекта и удобству в применении. Наиболее сильнодействующие местныекортикостероиды оказывают эффект так же быстро или быстрее антралинаили угольной смолы, но намного удобнее в повседневном использованиидля больных, так как не имеют запаха, не вызывают раздражениякожи и появления пятен на коже и одежде.

Длительная нерациональная терапия местными кортикостероидамиможет вызвать истончение кожи, появление участков атрофии, вялотекущиеместные инфекции, гипопигментацию и тахифилаксию (снижение эффекта)и привести к переходу псориатической болезни в более тяжелую форму,плохо поддающуюся терапии ( в пустулезную форму, псориатическуюэритродермию).

Эффективность местной кортикостероидной терапии может быть усиленананесением мази под полиэтиленовую облегающую пленку (окклюзионнуюповязку), но за счет усиления местных и системных побочных действий.В настоящее время не существует убедительных доказательств того,что может быть нарушена связь между эффективностью какого-либоместного кортикостероидного препарата и его местными или системнымипобочными действиями. При псориазе предпочтительнее использованиекремов и мазей, содержащих помимо стероидных гормонов салициловуюкислоту (“Белосалик”, “Дипросалик”, “Лоринден А”, “Випсогал”),деготь (“Локакортен Тар”, “Лоринден Т”).

Кальципотриол - производное витамина D для местногоприменения. Это аналог витамина D3, который оказывает минимальноевлияние на кальциевый обмен. Эффективность мази с кальципотриолому пациентов с бляшечным псориазом подобна действию кортикостероидноймази слабой или средней силы действия, такой как 0,1% бетаметазонвалерат. Кальципотриол входит в состав мази “Псоркутан”. Мазьбесцветна и не пачкает одежду, но иногда от ее применения можетвозникнуть раздражение кожи лица. После экспериментального удвоениярекомендуемой максимальной еженедельной дозы у ряда добровольцев,участвующих в испытаниях, была отмечена гиперкальциемия.

Системное лечение

Витаминные препараты и продукты их биотрансформации- коферменты широко используются в терапии псориаза. Механизмыих действия весьма разнообразны. Несомненным преимуществом использованиявитаминов и коферментов является отсутствие побочных проявленийи осложнений, за исключением индивидуальной непереносимости. Какправило, витамины применяют в комплексе с препаратами других групп.В лечении псориаза используют витамины группы B (B1, B2, B6, B12),аскорбиновую кислоту, фолиевую кислоту, витамины A, E, PP.

Энтеросорбенты (активированный уголь, полифепан,энтеросгель и др.) в лечении псориаза применяют с целью дезинтоксикацииорганизма. Особенно показано их назначение больным псориазом ссопутствующей патологией ЖКТ. Параллельно с использованием сорбентаво время или после еды рекомендуется назначение препаратов, облегчающихпроцесс пищеварения (фестал, панзинорм, эссенциале).

Препараты кальция, натрия и магния используют вострой стадии псориаза, так как они оказывают выраженное гипосенсибилизирующее,детоксицирующее и противовоспалительное действие, уменьшают проницаемостьсосудистой стенки, усиливают диурез.

Показаниями к применению антигистаминных препаратов(астемизол, лоратадин, цетиризин, терфенадин, эбастин и др.) являютсязуд, жжение в очагах поражения, а также сочетание псориаза с пищевой,лекарственной аллергией или атопическими состояниями.

Широко используют при псориазе ангиотрофические средства(ксантинола никотинат, пентоксифиллин и др.), так как они оказываютстабилизирующее влияние на микроциркуляцию в очагах поражения,корригирующее действие на иммунологический метаболизм.

Психотропные средства (транквилизаторы, антидепрессанты,нейролептики) являются важным вспомогательным средством для лечениябольных псориазом, у которых в психосоматическом статусе присутствуютэлементы астении и невротизации. Желательно, чтобы коррекция этихсостояний проводилась при участии психоневролога.

Видео: Современная гормонотерапия рака молочной железы: плюсы и минусы

Назначение цитостатических препаратов (метотрексата)показано пациентам с тяжелыми и атипичными формами заболевания.

Метотрексат является антагонистом фолиевой кислоты. Предполагаемыммеханизмом действия этого препарата является блокада синтеза ДНК,подавление пролиферативной активности клеток.

Перед назначением метотрексата необходимо тщательное обследованиепациента с целью выявления противопоказаний. Назначение этогопрепарата при псориазе возможно только при условии осуществлениястрогого контроля над общими анализами крови (в связи с возможностьюразвития симптомов угнетения костно-мозгового кроветворения) имочи (с целью исключения нефротоксического действия) на протяжениивсего периода лечения каждые 5 дней. При появлении стоматита,болей в животе, выраженных диспепсических явлений и других признакахнепереносимости использование препарата следует немедленно прекратить.

В настоящее время для лечения тяжелых форм псориаза используетсяциклоспорин А, который является альтернативным средствомдля лечения упорных форм псориаза, когда обычная терапия не эффективнаили ее проведение не является возможным. Циклоспорин А - иммунодепрессивныйпрепарат, подавляющий развитие реакций клеточного типа, а такжезависимое от Т-лимфоцитов образование антител. Препарат, по-видимому,действует на лимфоциты обратимо. В отличие от цитостатиков онне подавляет гемопоэз и не влияет на функцию фагоцитирующих клеток.Механизм лечебного действия циклоспорина А при псориазе остаетсяокончательно невыясненным.

Видео: Современные аспекты терапевтич. курации актуальных ССЗ[Артериальная гипертензия/Статины/ESC 2015]

Одним из наиболее эффективных средств в лечении тяжелых формпсориаза является использование синтетических ретиноидов,которые используются как наружно в виде мазей, так и внутрь ввиде капсул (неотигазон). Препарат является синтетическим ароматическиманалогом ретиноивой кислоты. Вызывает процессы обновления, дифференцировкии ороговения клеток кожи при псориазе и нарушениях ороговения.Обладает кератолитическим и противовоспалительным действием. Действиесинтетических ретиноидов при псориазе является симптоматическим.Противопоказаниями к назначению синтетических ретиноидов являютсяострые и хронические заболевания печени и почек, беременность(препарат обладает тератогенным действием) и др.

Эффективность кортикостероидов при псориазе обусловленаих противовоспалительным, антиэкссудативным действием, торможениемклеточной активности и эпидермопоэза. Единственным показаниемдля назначения системной кортикостероидной терапии при псориазеявляется тяжелая псориатическая эритродермия. Столь узкие рамкииспользования этих препаратов объясняются большим числом побочныхпроявлений и риском трансформации псориаза средней тяжести в болеетяжелые формы.

Осложнение течения псориаза артритом требует рядадополнительных лечебных и профилактических мер. Одним из направлений,позволяющих облегчить состояние этих пациентов, является назначениенестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин, диклофенак,пироксикам и др.). Другое перспективное направление - использованиеальфакальцидола, синтетического аналога активной формы витаминаD, являющегося регулятором обмена фосфора и кальция. Препаратусиливает абсорбцию фосфора и кальция в кишечнике, усиливает ихреабсорбцию в почках, повышает минерализацию костей, снижает уровеньпаратгормона. Лечение альфа-кальцидолом проводят под строгим контролемуровня кальция крови.

Физиотерапия

Ультрафиолетовое (УФ) облучение, обладающее слабым цитостатическими антимитотическим эффектом, в эритемных и субэритемных дозахиспользуется для лечения больных псориазом в стационарной стадиии стадии регресса. Результативность УФ-облучения может быть повышенапутем предварительной обработки очагов сырым каменноугольным дегтемили дитранолом. Так как мощные паракератотические наслоения припсориазе являются преградой для УФ-излучения, важным условиемэффективности процедур является удаление наслоений с помощью перечисленныхкератолитических средств. При лечении УФ-лучами необходимо помнить,что передозировка УФ-облучения может вызвать тяжелое обострениезаболевания.

В основу метода фотохимиотерапии (PUVA-терапии) положена способностьнекоторых производных фурокумаринов (8-метоксипсоралена) под влияниемУФ-лучей длинноволнового спектра вступать в фотохимическую реакциюс молекулами-мишенями, прежде всего с пиримидиновыми основаниямиядерной ДНК. Фотосенсибилизаторы при применении этого метода могутбыть использованы как наружно в виде мазей, так и внутрь. Противопоказаниямик PUVA-терапии являются все общие заболевания и бластоматозныепроцессы, острые и хронические болезни печени и почек, беременность,сахарный диабет, катаракта, повышенная чувствительность к солнечнымлучам, указания на применение в прошлом препаратов мышьяка и рентгенотерапии.Для уменьшения вероятности возникновения побочных явлений и улучшенияпереносимости разработана методика, сочетающая использование фотохимиотерапиии прием синтетических ретиноидов внутрь (репуватерапия). Этотспособ позволяет снизить как курсовую дозу неотигазона, так иколичество сеансов PUVA-терапии.

При псориатическом артрите вне обострения на область пораженныхсуставов и паравертебральную область сегментарной зоны назначаютультразвук. Используются в лечении псориаза также динамометрия,магнитотерапия, УВЧ-терапия, фонофорез с гидрокортизоном на длительносуществующие бляшки, криотерапия, иглорефлексотерапия и др.

Большое место в лечении больных псориазом занимает курортотерапия.Использование курортных факторов значительно повышает результативностьлечения, усиливает реабилитационные возможности. Курортотерапиюназначают в период стабилизации и регресса псориаза, а также вмежрецидивный период с целью продления ремиссии. Эффективностьее воздействия существенно увеличивается, если предварительнопроводилось амбулаторное или стационарное лечение. В условияхкурорта лечебный эффект обусловлен комплексным воздействием наорганизм климата, отдыха, диеты, положительных эмоций, бальнео-климатическихи других процедур.