Псориаз

Про псориазговорят, что это одно из проклятий рода человеческого. Псориаз– хроническое наследственное заболевание кожи с многообразнымиклиническими проявлениями. В развитых странах псориазом страдает1,5–2% населения. Это заболевание редко встречается у эскимосов,японцев и уроженцев Западной Африки, крайне редко – у североамериканскихи южноамериканских индейцев. Мужчины и женщины болеют одинаковочасто. Заболевание может начаться в любом возрасте.
Хотя у многих пациентов отсутствует семейныйанамнез псориаза, фактор наследственности - один из наиболее значимыхв развитии псориатической болезни. Тип наследования, вероятно,является полигенным. У больных часто обнаруживают HLA класса I:HLA-B13, HLA-B17, HLA-Bw57, HLA-Cw6. Если болен один из родителей,риск псориаза у ребенка составляет 8%- если псориазом страдаютотец и мать – 41%.
Ведущая роль в патогенезе псориатической болезнипринадлежит генетически обусловленному нарушению кератинизации,вызванному гиперпролиферацией и нарушением дифференцировки кератиноцитов.
Хотя псориаз может начаться в любом возрасте,имеются два возрастных пика, когда наиболее вероятен дебют заболевания.Первый – в подростковом возрасте и у молодых людей (от 16 до 25лет), и второй – у людей немолодоговозраста (от 50 до 60 лет). В зависимости от возраста, в которомначалось заболевание, псориаз делят на 2 типа. К первому относятпациентов, заболевших в молодом возрасте. Отмечено, что у лицэтой группы чаще прослеживается наследственный характер заболевания,высыпания носят более распространенный характер, в большем процентеслучаев присоединяется поражение суставов. У лиц второй группыотмечают более благоприятное течение заболевания.

Клиническая картинаЧаще всего встречается так называемый вульгарный,или обыкновенный, псориаз. Он характеризуется высыпаниямиплоских, слегка возвышающихся над поверхностью видимо здоровойкожи папул, с четкими границами, розово-красного цвета, округлыхочертаний, склонных к слиянию в бляшки. Поверхность элементовсыпи покрыта мелкими, легко спадающими при соскабливании серебристо-белымичешуйками. Размеры высыпаний варьируют от нескольких миллиметровдо величины ладони и более. Высыпания могут самопроизвольно регрессироватьбесследно по прошествии недель, месяцев или лет.
Наиболее частая локализация высыпаний – на локтях,коленях, голенях, ягодицах, коже волосистой части головы и участкахлокальной травмы (феномен Кебнера). При псориазе часто можно наблюдатьпоражение ногтей, причем иногда изолированное. Различают три формыпсориатического поражения ногтей: гипертрофическая, дистрофическаяи атрофическая.
В течении псориаза различают 3 стадии: стадияпрогрессирования, стационарная и стадия регресса. Для первой стадиихарактерно появление новых элементов, их рост и слияние в крупныебляшки (см. рис. 1 миниатласа, с. 162). Высыпания в этой стадиипокрыты чешуйками не полностью – по периферии остается зона, свободнаяот чешуек, свидетельствующая о росте элементов. Во второй стадииновых высыпаний обычно не отмечают, элементы покрыты чешуйкамиполностью, что свидетельствует о прекращении их роста (см. рис.2 миниатласа, с. 162). В конце этой стадии при боковом освещениивокруг элементов можно увидеть узкий ободок псевдоатрофии (ободокВоронова). В стадии регресса гиперемия и инфильтрация уменьшаются,элементы истончаются, освобождаются от чешуек и постепенно полностьюразрешаются, оставляя участки временной гиперпигментации.
Реже вульгарного псориаза встречается болеетяжело протекающая форма – экссудативный псориаз. В результатепропитывания экссудатом псориатические элементы оказываются покрытымисеровато-желтыми корко-чешуйками. В редких случаях при этой формепсориаза экссудация настолько выражена, что на коже появляютсяполостные элементы (см. рис. 3 миниатласа, с. 162). Высыпаниясопровождаются зудом и могут покрываться гнойно-геморрагическимикорками. Экссудативный псориаз иногда носит распространенный характери может сочетаться с другими формами (например, с псориатическимартритом). У ряда больных явленияэкссудации носят преходящий характер и после их разрешения псориатическийпроцесс приобретает типичные черты.
Псориатическая эритродермия – самая тяжелаяформа псориатической болезни. Чаще всего она развивается в результатенерациональной терапии, не соответствующей стадии течения псориаза.Этому способствуют интенсивная инсоляция, использование препаратовдегтя в прогрессирующей стадии болезни, нерациональное использованиеметотрексата или стероидных гормонов и др. Спровоцировать эритродермиюмогут и нервно-эмоциональные переживания.
При псориатической эритродермии в результатеслияния крупных бляшек в сплошные диффузные очаги поражения впроцесс вовлекается весь кожный покров или его обширные участки(частичная эритродермия - см. рис. 4 миниатласа, с. 162). Кожагиперемирована, инфильтрирована. Шелушение ярко выражено, чешуйкимогут быть как типичные для псориаза, мелкие, серебристо-белые,так и пластинчатые, крупнопластинчатые. Кожа лица у таких больныхстянута, нижние веки эктропированы. Лимфатические узлы, как правило,увеличены. Больные предъявляют жалобы на озноб, чувство стянутостикожи, зуд и жжение.
По данным разных авторов, у 30–70% больных псориазомв процесс вовлекаются суставы (псориатическая артропатияили артропатический псориаз). Течениепсориатической артропатии, степень ее тяжести часто определяютпрогноз заболевания. Наиболее частый вариант псориатического артрита– асимметричный олигоартрит. В начале в процесс вовлекаются мелкиесуставы кистей и/или стоп, тазобедренные, крестцово-подвздошныесуставы, затем, без определенной последовательности – крупныесуставы конечностей и туловища. Артралгия усиливается при движениии характеризуется различной интенсивностью: боль может быть слабой,быстро проходящей, а может быть интенсивной, не прекращающейся.Болезненность отмечается не только в суставах, но и в мышцах.В области пораженных суставов отмечают отечность, эритему, повышениетемпературы тканей, ограничение подвижности. При синовиально-костнойформе поражения имеется костно-суставная деструкция, для неехарактерны ярко выраженные явления остеопороза. Костные изменениянеобратимы. При неблагоприятном течении процесс приводит к выраженнойдеформации, контрактурам, анкилозам. Тяжелое течение псориатическогоартрита сопровождается общими явлениями: температурной реакцией,недомоганием, головной болью и др.
Все чаще встречаются пустулезные формы псориаза,также характеризующиеся тяжелым течением: ладонно-подошвенныйпустулезный псориаз (тип Барбера), генерализованный пустулезныйпсориаз (тип Цумбуша) и пустулезный псориаз, протекающий по типуцентробежной кольцевидной эритемы.
Как проявления системности процесса при псориаземожно видеть явления нефропатии, нарушение функции печени и желудочно-кишечноготракта (ЖКТ), сердечно-сосудистой системы.
Объективным показателем течения процесса являетсяPASI – индекс тяжести поражения, который вычисляется с учетомразмера пораженного участка, выраженности гиперемии, инфильтрациии шелушения. Максимальный индекс PASI – 72- легкая, средняя итяжелая формы псориаза определяются цифрами: 0–10, 10–50, 50 иболее соответственно.

ГистологияГистологически вульгарный псориаз характеризуетсяпатологической гиперпролиферацией эпидермиса и воспалением эпидермисаи дермы. В очагах поражения при псориазе обнаруживают большоеколичество митотических фигур в базальном слое, акантоз, гипер-и паракератоз, агранулез (отсутствие или истончение зернистогослоя). Пролиферативная активность псориатического эпидермиса вомного раз выше обычной, миграция кератиноцитов из базального слояна поверхность эпидермиса более быстрая, а продолжительность клеточногоцикла кератиноцитов укорочена с 28 дней в норме до 3–4 дней.
При псориазе выявлены нарушения практическивсех звеньев иммунной регуляции кожи, приводящие к выделению активированнымикератиноцитами, лимфоцитами, макрофагами и резидентными клеткамидермы различных медиаторов иммунного ответа и воспаления, полиаминов,протеаз, цитокинов, которые стимулируют пролиферацию неполноценныхкератиноцитов и развитие воспалительных изменений в коже, включающихв себя инфильтрацию дермы и эпидермиса полиморфонуклеарными имононуклеарными лейкоцитами.

Лечение псориазаЛечение псориаза проводится на основе тщательногоанализа анамнеза, особенности течения заболевания у конкретногопациента и зависит от стадии процесса. Такой подход позволяетразработать индивидуальный план лечебных и профилактических мероприятий,направленных на уменьшение частоты рецидивов, максимальное продлениеремиссий, предотвращение осложнений, социальную реабилитацию больного.Кроме того, при выборе метода лечения необходимо учитывать распространенностьпроцесса, его клиническую форму, наличие висцеральной патологии,а также данные лабораторного обследования.
При вульгарномпсориазе, носящем ограниченный характер, или при наличии единичных"дежурных" бляшек часто бывает достаточно назначения наружноголечения, бальнео- и курортотерапии, соблюдения режима питания,труда и отдыха.
Распространенные формы требуют назначения комплексноголечения в амбулаторных условиях, а в период обострения симптомов– лечения в условиях стационара. С целью продления ремиссии следуетпроводить курсы противорецидивной терапии (витамины, биостимуляторы,фитотерапия).

Наружное лечениеЧасто при лечении псориаза используют гидратирующиесредства, смягчающие шелушащуюся поверхность псориатическихэлементов: кремы на основе ланолина с витаминными добавками, кремУнны, мазь Псориатен, которая кроме смягчающего действия обладаеттакже противовоспалительным и антипролиферативным эффектом. Приблизительноу 35% пациентов зуд, болезненность, покраснение, шелушение уменьшаютсяпосле применения этих лечебных средств.
Мазь, содержащая салициловую кислоту(от 2 до 5%), – наиболее широко применяющееся кератолитическоесредство, использующееся как самостоятельно, так и в комбинациис угольной смолой, дегтем или местными кортикостероидами. Мазис салициловой кислотой размягчают шелушащиеся слои псориатическихбляшек и ускоряют их разрешение. Они также усиливают действиеместных кортикостероидов или угольной смолы путем усиления ихадсорбции.
Со второй стадии используют препаратыдегтя, действие которых основано на его кератопластическом,противовоспалительном и противозудном действии.
Несмотря на то, что препараты, содержащие деготьили угольную смолу, способствуют очищению кожи от псориатическихвысыпаний и при их самостоятельном применении, их иногда используютв сочетании с фототерапией ультрафиолетом. Использование этихсредств ограничено из-за неприятного запаха и из-за того, чтоиногда даже в низких концентрациях они могут вызвать раздражениеили угревидные высыпания на коже. Угольная смола и деготь частоиспользуются в лечебных шампунях для предотвращения или уменьшенияшелушения кожи волосистойчасти головы (шампунь "Фридерм"). Препараты дегтя противопоказаныпри экссудативном псориазе, заболеваниях почек.
Антралин – это одно из наиболеепопулярных средств местного лечения псориаза во многих европейскихи некоторых американских центрах. Механизм действия антралиназаключается в торможении синтеза ДНК ядра и митохондрий, а такжев замедлении активности клеточных ферментов, полиаминов и процессовфорсфорилирования, результатом чего является снижение клеточнойпролиферации. Антралин наносят на 1 ч и затем быстро смывают,при этом он проникает только в пораженную кожу, не теряя эффективности.Эта схема также эффективна, как традиционная (с нанесением навсю ночь), и по действенности сравнима с лечением местными кортикостероидами.
Наиболее часто для лечения псориаза используют кортикостероидныемази. Сильнодействующие местные кортикостероиды действуюттакже быстро или быстрее, чем дегтярные препараты или антралин,но намного удобнее в повседневном использовании для больных, таккак не имеют запаха, не вызывают раздражения кожи и появленияпятен на коже и одежде.
Нерациональная терапия местными кортикостероидамиможет вызвать истончение кожи, появление участков атрофии, вялотекущиеместные инфекции, гипопигментацию и тахифилаксию (снижение эффекта) и привести к переходу псориатическойболезни в более тяжелую форму, плохо поддающуюся терапии (в пустулезнуюформу, псориатическую эритродермию).
Эффективность местной кортикостероидной терапииможет быть усилена нанесением мази под полиэтиленовую облегающуюпленку, но за счет усиления местных и системных побочных эффектов.В настоящее время не существует убедительных доказательств того,что может быть нарушена связь между эффективностью какого-либоместного кортикостероидного препарата и его местными или системнымипобочными эффектами. При псориазе предпочтение отдается комбинированнымкремам и мазям, содержащим помимо стероидных гормонов салициловуюкислоту ("Белосалик", "Дипросалик", "Лоринден А"), деготь ("ЛокакортенТар", "Лоринден Т"). На участках с наиболее нежным эпидермисоми у детей рекомендуется использование негалогенизированных кортикостероидов(мазь, содержащая метилпреднизолона ацепонат).
Из нестероидных наружных лечебных средствнаиболее часто при псориазе используется мазь, в состав которойвходит кальципотриол – производное витамина D дляместного применения. Это аналог витамина D3, который оказываетминимальное влияние на кальциевый обмен. Эффективность мази скальципотриолом у пациентов с бляшечным псориазом подобна таковойкортикостероидной мази слабой или средней силы действия, такойкак 0,1% бетаметазон валерат. Мазь бесцветна и не пачкает одежду,но иногда ее применение вызывает раздражение кожи лица.

Системное лечениеВ лечении псориаза широко используются витаминыгруппы B (B₁, B₂, B₆,B₁₂), аскорбиновая кислота,фолиевая кислота, витамины A, E, PP.
Энтеросорбенты (активированныйуголь, полифепан, энтеросгель и др.) назначают с целью дезинтоксикацииорганизма. Особенно показано их назначение больным псориазом ссопутствующей патологией ЖКТ. Параллельно с использованием сорбента,во время или после еды, рекомендуется назначение препаратов, облегчающихпроцесс пищеварения (ферменты, гепатопротекторы).
Препараты кальция, натрия и магнияиспользуют в острой стадии псориаза. Они оказывают гипосенсибилизирующее,детоксицирующее и противовоспалительное действие, уменьшают проницаемостьсосудистой стенки, усиливают диурез.
Сочетание псориаза с пищевой, лекарственнойаллергией или атопическими состояниями, а также зуд и жжение вочагах поражения являются показаниями к применению антигистаминныхпрепаратов.
Ангиотрофические средства (ксантинола никотинат, производные ксантина и др.) широкоприменяются при псоризае, так как, стимулируя микроциркуляциюв очагах поражения, ускоряют разрешение очагов.
Психотропные средства (транквилизаторы,антидепрессанты, нейролептики) являются важным вспомогательнымсредством для лечения больных псориазом, у которых в психосоматическомстатусе присутствуют элементы астении и невротизации. Желательно,чтобы коррекция этих состояний проводилась при участии психоневролога.
Назначение цитостатических препаратов(метотрексата) показано пациентам с тяжелыми и атипичными формамизаболевания.
Метотрексат является антагонистом фолиевой кислоты.Предполагаемым механизмом действия этого препарата является блокадасинтеза ДНК, подавление пролиферативной активности клеток.
Перед назначением метотрексата необходимо тщательноеобследование пациента с целью выявления противопоказаний.
В настоящее время для лечения тяжелых форм псориазаиспользуется препарат циклоспорин A, который являетсяальтернативным средством для лечения упорных форм псориаза, когдаобычная терапия не эффективна или ее проведение не является возможным.Циклоспорин A – иммунодепрессивный препарат, подавляющий развитиереакций клеточного типа, а также зависимое от T-лимфоцитов образованиеантител. Механизм лечебного действия сандиммуна при псориазе остаетсяокончательно невыясненным.
Одним из наиболее эффективных средств в лечениитяжелых форм псориаза является использование синтетическихретиноидов наружно в виде мазей и внутрь в виде капсул(ацитретин). Препарат является синтетическим ароматическим аналогомретиноивой кислоты и вызывает процессы обновления, нормализациидифференцировки и кератинизации клеток кожи при псориазе. Обладаеткератолитическим и противовоспалительным действием. Действие синтетическихретиноидов при псориазе является симптоматическим. Противопоказаниямик назначению синтетических ретиноидов являются острые и хроническиезаболевания печени и почек, беременность (препарат обладает тератогеннымдействием) и др.
Единственным показанием для назначения системнойкортикостероидной терапии при псориазе является тяжелаяпсориатическая эритродермия. Столь узкие рамки использования этихпрепаратов объясняются большим числом побочных эффектов и рискомтрансформации псориаза средней тяжести в более тяжелые формы.
Осложнение течения псориаза артритом требуетряда дополнительных лечебных и профилактических мер. Одним изнаправлений, позволяющих облегчить состояние этих пациентов, являетсяназначение нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацина,диклофенака, пироксикама и др.). Другое перспективное направление– использование альфакальцидола, синтетического аналога активнойформы витамина D. Препарат усиливает абсорбцию фосфора и кальцияв кишечнике, усиливает их реабсорбцию в почках, повышает минерализациюкостей, снижает уровень паратгормона. Лечение альфакальцидоломпроводится под строгим контролем уровня кальция крови.

Физиотерапия
Ультрафиолетовое облучение в эритемныхи субэритемных дозах, обладающее слабым цитостатическим и антимитотическимэффектом, используется для лечения больных псориазом в стационарнойстадии и в стадии регресса. Так как мощные паракератотическиенаслоения при псориазе являются преградой для УФ-излучения, важнымусловием эффективности процедур является их удаление с помощьювышеперечисленных кератолитических средств. При лечении УФ-лучаминеобходимо помнить, что передозировка УФ-облучения может вызватьтяжелое обострение заболевания.
В основу метода фотохимиотерапии (PUVA-терапии)положена способность некоторых производных фурокумаринов под влияниемУФ-лучей длинноволнового спектра вступать в фотохимическую реакциюс молекулами-мишенями и прежде всего с пирамидиновыми основаниямиядерной ДНК. Фотосенсибилизаторы при применении этого метода могутиспользоваться как наружно в виде мазей, так и внутрь. Противопоказаниямик PUVA-терапии являются все общие заболевания и бластоматозныепроцессы, острые и хронические болезни печени и почек, беременность,сахарный диабет, катаракта, повышенная чувствительность к солнечнымлучам, указания на применение в прошлом препаратов мышьяка и рентгенотерапии.
Метод Re-PUVA-терапии (методика, сочетающая использование фотохимиотерапии иприем синтетических ретиноидов внутрь) существенно снижает вероятностьвозникновения побочных эффектов. Этот способ позволяет снизитькак курсовую дозу неотигазона, так и количество сеансов PUVA-терапии.
При псориатическомартрите вне обострения на область пораженных суставов и паравертебральнуюобласть сегментарной зоны назначают ультразвук. Используются влечении псориаза также динамометрия, магнитотерапия, УВЧ-терапия,фонофорез с гидрокортизоном на длительно существующие бляшки,криотерапия, иглорефлексотерапия и др.
Значительно повышает результативность лечения, усиливаетреабилитационные возможности больных псориазом использование курортныхметодов лечения. В условиях курорта лечебный эффект обусловленкомплексным воздействием на организм климата, отдыха, диеты, положительныхэмоций, бальнеоклиматических и других процедур. Курс курортотерапиирекомендуется проводить в период стабилизации и регресса псориаза,а также в межрецидивный период с целью продления ремиссии.