Псориаз

URL

Псориаз (чешуйчатый лишай) - один из наиболее распространенныххронических дерматозов, им страдает 1 - 3% населения всех возрастныхгрупп. Удельный вес больных псориазом в общей структуре заболеваемостикожными болезнями составляет 2%–10%, а среди стационарных больныхв кожных отделениях – от 6,5% до 22%. В последние 10 - 15 летувеличивается число больных тяжелыми инвалидизирующими формамиболезни, резистентными к терапии, дерматоз появляется в болеемолодом возрасте, увеличивается число тяжелых форм (псориатическаяэксфолиативная эритродермия, псориатическая артропатия).
Лечение псориаза - сложная терапевтическая проблема улучшениякачества жизни больных. Метод терапии зависит от клиническихпроявлений, наличия сопутствующей патологии, состояния организма,нервно-психического статуса, мотивации пациента.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез псориаза до настоящего времени полностьюне раскрыты, изучению этих вопросов уделяется огромное вниманиево всем мире.
Ключевое патологическое явление при псориазе - эпидермальная гиперпролиферация,изучение ее пусковых механизмов является основополагающим моментомв понимании патогенеза и разработке методов терапии.
Клеточным компонентом дермальных инфильтратов являются Т-лимфоциты,В-лимфоциты встречаются в виде единичных клеток в отдельных гистологическихпрепаратах. Большая часть Т-лимфоцитов, инфильтрирующих дерму,относится к субпопуляции Т-хелперных клеток, в инфильтратах дермыобнаружены также клетки моноцитарно-макрофагального ряда и клеткиЛангерганса.
Результаты многочисленных исследований показали, что у больныхпсориазом имеются существенные функциональные нарушения центральнойи периферической нервной системы, нарушения обмена веществ (азотистого,водно-солевого, углеводного, белкового, липидного ), нарушенияфункции печени и поджелудочной железы, снижение глюкокортикоиднойфункции коры надпочечников.
В сосудах кожи больных псориазом и их кровных родственников обнаруженыоднотипные ультраструктурные патологические изменения, появляющиесязадолго до клинических проявлений заболевания. Наследственнаяпредрасположенность, отражающая аутосомно-доминантный тип наследования,обычно реализуется при воздействии на организм провоцирующих факторов,таких как травмы, очаги фокальной инфекции (хронический тонзиллит,хронический пиелонефрит), солнечные ожоги, прекращение приемасистемных кортикостероидов, антималярийная терапия. Описанныефакторы способствуют возникновению феномена аутоиммунизации.
Современный уровень знаний позволяет определить псориаз как мультифакторнуюсистемную болезнь, в патогенезе которой важную роль играют иммунологическиенарушения, т.е. как иммунозависимый дерматоз.

Клиника

Клинические формы псориаза весьма разнообразны (типичная, ладонно-подошвенная,себорейная, экссудативная, псориатическая эритродермия, артропатическаяформа).
Чаще всего псориаз начинается постепенно в виде мелких точечныхпапул розово-красного цвета (psoriasis punktata), которые затемувеличиваются до размеров капли (psoriasis guttata). Поверхностьпапул покрыта серебристо-белыми чешуйками, что придает поверхностипапулы серовато-белый оттенок. Чешуйки рыхлые и легко удаляютсяс поверхности папулы при поскабливании. Псориатические папулысклонны к периферическому росту и слиянию между собой. Вначалеони достигают размеров монеты (нуммулярная форма), затем сливаясь,образуют причудливые фигуры на теле больного. В результате слиянияпапул возникают участки сплошного поражения кожи размером с ладоньи более (распространенный псориаз). Характерен положительный феноменКебнера - появление высыпаний на месте ссадин, царапин, ожога(через 7-10 дней). При поражении большей части кожного покровакожа приобретает ярко-красный оттенок и шелушится крупнопластинчатымичешуйками – псориатическая эксфолиативная эритродермия.
Псориатическим папулам присущи три феномена: стеаринового пятна,терминальной пленки и точечного кровотечения (кровяная роса, симптомАушпица ). Сыпь может локализоваться на любых участках кожи, нопреимущественно симметрично на разгибательных поверхностях верхнихи нижних конечностей, а затем на коже туловища и волосистой частиголовы. Иногда высыпания начинаются с поражения волосистой частиголовы, и длительное время это является единственным проявлениемпсориаза. Кроме этого, приблизительно у 10% больных поражаетсякожа ладоней и подошв и ногтевые пластинки. Поражение ногтей имеетдвоякий характер: чаще всего на поверхности ногтевой пластинкипоявляются точечные ямкообразные углубления, и ногтевая пластинкаприобретает сходство с поверхностью наперстка (симптом наперстка),в других случаях возникает подногтевой гиперкератоз, ногтеваяпластинка становится грязно-желтой и легко крошится (псориатическаядистрофия ногтей), значительное утолщение (онихогрифоз) .
Обычно в этой стадии чешуйки покрывают лишь центр элементов, попериферии остается свободная от чешуек зона в виде красного венчика(венчик роста). В стационарной стадии новые элементы не появляются,венчик роста исчезает, весь элемент покрывается серебристо-белымичешуйками. В регрессирующей стадии инфильтрация и шелушение элементовуменьшаются, по их периферии появляется псевдоатрофический ободокВоронова. Элементы постепенно рассасываются, оставляя после себявременную депигментацию.
У части больных заболевание проявляется одиночными папулами илибляшками в типичных местах локализации (дежурные бляшки). Такаяформа псориаза, обычно, совершенно не нарушает трудоспособностибольных и является лишь незначительным косметическим дефектом.В тяжелых случаях (псориатическая эритродермия). заболевание протекаетбез ремиссий, с поражением обширных участков кожи увеличениемпериферических лимфатических узлов, нарушением функции почек.
При псориазе приблизительно в 5% случаев поражаются мелкие и крупныесуставы (псориатическая артропатия), сопровождающаяся артралгией,фокальным воспалением суставов и периартикулярной ткани, деформацией,анкилозами, что часто приводит к инвалидизации.
Могут поражаться слизистые (полости рта, уретры и др.) и полуслизистые(красная кайма губ) оболочки, кожа головки полового члена. Существенныеизменения при псориазе отмечаются во всех слоях тонкой кишки независимоот распространенности кожного процесса, давности заболевания,энтеральных жалоб. Эти изменения являются первичными и свидетельствуюто наличии хронического еюнита, при этом отмечается лимфоидно-гистиоцитарнаяинфильтрация в собственном слое слизистой оболочки тонкой кишки.
Помимо обычных форм болезни, в отдельных случаях наблюдается экссудативныйи пустулезный псориаз, описанный Zumbusch еще в 1909 г. Пустулысодержат стерильный экссудат, вместе с тем часто при бактериологическоманализе в очагах поражения обнаруживаются стафилококки. У некоторыхбольных, вместо разгибательных поверхностей конечностей и кожитуловища, поражаются складки кожи под грудными железами, паховыескладки и кожа подмышечных ямок (извращенная форма псориаза).В таких случаях при бактериологическом исследовании в очагах пораженияобнаруживаются дрожжеподобные грибы рода Сandida.

Течение заболевания

Течение болезни - хроническое рецидивирующее с выраженной сезонностью.Различают три стадии: прогрессирующая, стационарная и регрессирующая.При рецидивирующем течении болезни обострения чаще наступают осеньюи зимой время со значительным улучшением летом (зимняя форма болезни),реже наоборот (летний тип). Рецидивы возникают летом (летняя формаболезни). В прогрессирующей стадии появляются все новые папулезныевысыпания, которые имеют тенденцию к периферическому росту. Наиболеечасто наблюдается зимний тип - ухудшение в зимнее- реже - в летнеевремя.

Дифференциальная диагностика

Клиническая картина является основным критерием. Дифференциальнаядиагностика проводится: при распространенной форме - с папулезнымсифилидом, при изолированных формах - с красным плоским лищаем,кожными микозами, экземой. Артропатическая форма псориаза дифференцируетсяс ревматоидным артритом (критерии диагностики: клиника, результатыбиохимических анализов крови, рентгенологическое обследование).

Лечение

При псориазе применяются следующие основные методы лечения:

• Дезинтоксикационная терапия
  В прогрессирующей стадии назначается 30% р-р тиосульфата натриявнутривенно, гемодез, эссенциале форте, интенсивные методы –гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез.
• PUVA-терапия
  ПУВА-терапия или фотохимиотерапия – это комбинация воздействиядлинноволнового УФ-излучения с применением фотосенсибилизаторов(псораленов), показана при тяжелых, распространенных формахзаболевания.
• Селективная фототерапия
  Применяется при наличии противопоказаний к ПУВА-терапии (безприема фотосенсибилизаторов), при менее выраженных проявленияхболезни.
• Витаминотерапия
  Для терапии псориаза показаны производные витамина А (синтетическиеретиноиды) – тигазон и неотигазон, особенно эффективные присочетании с ПУВА-терапией. В последнее время большое вниманиеуделяется пероральному использованию витамина Д3 (оксидевит).
• Иммуносупрессия
  Из специфических иммунодепрессантов показаны метотрексат и циклоспоринА, применяемые при тяжелом течении, резистентном к другим видамтерапии. Главным недостатком применения иммунодепрессантов являютсятяжелые побочные действия (тромбоцитопения, язвенные пораженияжелудочно-кишечного тракта, токсический гепатит и др.)
• Наружное лечение
  Препараты наружного действия имеют при псориазе важное значение.В прогрессирующей стадии применяют 1-2% салициловую мазь. Встационарной и регрессирующей стадии показаны комбинированныемази, содержащие глюкокортикоиды, каменоуголный деготь, салицилаты:локакортен-тар, дипросалик, лоринден А, локасален и др. Прилокализации очагов поражения на волосистой части головы применяютсялосьоны с кортикостероидами (белосалик, дипросалик, латикорт,элоком).
  Из негормональных наружных средств при всех формах псориазаэффективны препараты, содержащие активированный цинк-пиритионат(аэрозоль, крем и аэрозоль "Скин-кап"), приводящие к быстромурегрессу высыпаний и обладающие выраженным противорецидивнымдействием.