Принципы наружной терапии в дерматологии

• очищающие средства;
• абсорбенты;
• противоинфекционные вещества;
• противовоспалительные средства;
• вяжущие средства (подсушивающие средства, которые выделяют белки, способствующие сокращению и контракции кожи);
• эмоленты (увлажняют и смягчают кожу);
• кератолитики (смягчающие, очищающие и облегчающие эксфолиацию сквамозных клеток эпидермиса).

Основы препаратов

Наружные препараты могут использоваться в разных основах, к которым относятся: « пудры,

• жидкости,
• смеси жидкости и масла.

Основа влияет на эффективность лечения и сама может вызвать побочные эффекты (например, контактный или ирритантный дерматит). Обычно препараты на водной основе являются подсушивающими (из-за испарения жидкости) и применяются при острых воспалительных заболеваниях. Препараты на масляной основе смягчают кожу и предпочтительно используются при хроническом воспалении.

Пудры. Инертные пудры могут быть смешаны с активными веществами для придания им терапевтического эффекта. Эти средства назначают для применения на высыпаниях в интертригиноз-ных областях или на участках кожи с повышенной влажностью.

Жидкости. Жидкие среды включают:

• ванны и примочки,
• растворы,
• лосьоны,
• гели.

Ванны и примочки применяются при необходимости нанесения препарата на большие площади кожного покрова, как, например, при распространенном контактном дерматите или атопическом дерматите.

Растворы представляют собой лекарственные препараты, растворенные в растворителе, которым обычно являются этиловый спирт, пропиленгликоль, полиэтиленгликоль или вода. Растворы удобны для нанесения, но они оказывают подсушивающий эффект. Два часто используемых раствора - это раствор Бурова и раствор Домеборо.

Лосьоны представляют собой водную эмульсию. Они легко наносятся на участки кожи с ростом толстых волос. Лосьоны охлаждают и подсушивают участки с острым воспалением и экссудацией, такие как при контактном дерматите, дерматофитии стоп и паховом дерматомикозе.

Гели - это взвесь препарата в растворителе, загущенном полимерами. Гели часто более эффективны для контролируемого высвобождения действующих веществ в наружных препаратах. Они часто используются при акне, розацеа и псориазе волосистой части головы.

Комбинированные основы. Комбинации включают:

• кремы,
• мази.

Комбинированные основы обычно содержат масло и воду, но также могут содержать пропилен или полиэтиленгликоль.

Кремы применяются для увлажнения и охлаждения, а также при наличии экссудации. Они впитываются в кожу при втирании.

Мази в своей основе имеют масло (например, вазелин) с небольшим количеством воды или даже без нее. Мази являются хорошим лубрикантом и улучшают проникновение препарата в кожу за счет окклюзионных свойств. Определенная концентрация препарата обычно обладает более выраженным эффектом при введении в мазевую основу. Применение мазей предпочтительно при лихенифицированных высыпаниях и очагах поражения, покрытых толстыми корками или скоплениями чешуек, включая псориаз и простой хронический лишай. При эрозиях и язвах мази меньше раздражают кожу, чем крема.

Повязки

Повязки защищают дефекты кожи, ускоряют заживление, повышают абсорбцию препарата и защищают одежду пациента от загрязнения.

Неокклюзионные повязки. Чаще всего используются марлевые повязки. Неокклюзионные повязки, увлажненные раствором, обычно физиологическим, применяются для очищения очагов от омертвевших тканей и толстых корок. Повязки накладываются во влажном виде и удаляются после испарения раствора (влажно-высыхающие повязки)- в этом случае ткани с кожи прилипают к повязке.

Окклюзионные повязки. Окклюзионные повязки повышают абсорбцию и эффективность наружной терапии. Наиболее часто применяются прозрачные пленки из полиэтилена (бытовые пластиковые пакеты) либо мягкие прозрачные полупроницаемые повязки. Гидроколлоидные повязки можно использовать под марлевую повязку у пациентов с язвами на коже. Пластиковая лента, импрегнированная флурандренолидом, глюкокортикостероидом, может использоваться для лечения изолированных или резистентных очагов поражения.

Наложение окклюзионных повязок поверх наружных глюкокортикостероидов для усиления абсорбции иногда используются для лечения псориаза, атопического дерматита, кожных очагов системной красной волчанки и хронического дерматита кистей, а также других заболеваний. Может наблюдаться системная абсорбция местных кортикостероидов, что вызывает:

• развитие потницы;
• атрофию кожи;
• стрии;
• бактериальные и грибковые инфекции;
• подавление функции коры надпочечников;
• акнеформную сыпь.

Группы и показания

Основные группы наружных лекарственных средств включают:

• очищающие,
• увлажняющие,
• подсушивающие,
• противовоспалительные,
• противомикробные средства,
• кератолитики,
• вяжущие,
• противозудные средства.

Очищающие средства. Основными очищающими средствами являются мыла, поверхностно-активные вещества и моющие средства. Мыло - это самое широко используемое средство для очищения кожи, но также применяются и синтетические детергенты. Детские шампуни обычно хорошо переносятся при применении в области глаз и очищении ран и ссадин- они помогают удалять корки и чешуйки при псориазе. Но при остром воспалении, экземе и мокнутии высыпания лучше всего очищать с помощью воды или физиологического раствора.

Вода является главным растворителем для очищения кожи. Для удаления застывшего дегтя и высохшей краски с кожи может потребоваться мазь на вазелиновой основе или безводное моющее средство, имеющееся в продаже.

Увлажняющие средства. Увлажняющие средства (эмоленты) восстанавливают запасы воды и масла в коже и помогают поддерживать ее влажность. Они обычно содержат глицерин, минеральное масло либо вазелин и выпускаются в виде лосьонов, кремов, мазей и масла для ванн. Более сильные увлажняющие средства содержат 2% мочевину, 5 и 12% молочную кислоту и 10% гликолевую кислоту (более высокие концентрации применяются в качестве кератолитиков, например при ихтиозе). Они наиболее эффективны при нанесении на уже увлажненную кожу.

Подсушивающие средства. Избыточное содержание влаги в интертригинозных областях (межпальцевые складки, ягодичная складка, подмышечные области, паховые складки, воспаленные участки) может вызвать раздражение и мацерацию. Пудры подсуживают мацерированную кожу и уменьшают трение благодаря поглощению жидкости. Тем не менее некоторые пудры могут скатываться в шарики и вызывать раздражение, если они становятся влажными. Наиболее часто используются кукурузный крахмал и тальк. Хотя тальк более эффективен, он может вызывать образование гранулем при попадании в легкие, поэтому больше не применяется в составе детских присыпок. Кукурузный крахмал может провоцировать рост грибков.

Противовоспалительные средства. К местным противовоспалительным средствам относятся глюкокортикостероидные и нестероидные препараты.

Глюкокортикостероиды составляют основу терапии большинства неинфекционных воспалительных дерматозов. Крема наносят на лицо и в опрелых областях, а также для лечения воспалительных дерматозов. Мази эффективны при сухих шелушащихся высыпаниях и при необходимости повышения эффективности лечения. Пластырь, импрегнированный глюкокортикостероидом, защищает кожу от расчесов. С его помощью также повышается всасывание глюкокортикостероида и следовательно, увеличивается активность препарата.

Наружные глюкокортикостероиды имеют разную активность: от низкой (класс VII) до очень высокой. Принципиальные различия в эффективности обусловлены фторированием или хлорированием (галогени-зацией) действующего вещества.

Наружные глюкокортикостероиды обычно наносятся 2-3 раза в день, но высокопотентные препараты могут ограничиваться однократным применением в день или даже еще реже. Большинство дерматозов лечат средне- и высокоактивными средствами- мягкие препараты лучше применять при легком воспалении и для нанесения на лицо либо опрелые участки, где наиболее высока вероятность попадания препарата в системный кровоток. Все действующие вещества могут вызывать атрофию кожи, появление стрий и акнеформной сыпи при использовании в течение >1 мес. Этот эффект особенно выражен на более тонкой коже лица или половых органов. Глюкокортикостероиды также могут способствовать росту грибков. Также часто развивается контактный дерматит в ответ на консерванты и дополнительные компоненты препарата. Возможно развитие контактного дерматита на сами глюкокортикостероиды. Периоральный дерматит развивается при использовании средств средней и высокой активности на коже лица, но нехарактерен для слабых глюкокортикостероидов. Относительные противопоказания включают состояния, в развитии которых играет роль инфекция, а также акнеформные заболевания.

Нестероидные противовоспалительные средства представлены препаратами дегтя. Противопоказания: инфекционные заболевания кожи. Ряд растительных продуктов используется в составе коммерческих препаратов, эффективность которых пока недостаточно обоснована. Среди них наиболее популярны ромашка и календула.

Противомикробные препараты. Наружные противомикробные средства включают:

• антибиотики,
• противогрибковые средства,
• инсектициды,
• неспецифические антисептики.

Наружные формы клиндамицина и эритромицина применяются в качестве основной или дополнительной терапии обыкновенных угрей у пациентов с непереносимостью пероральных форм антибиотиков. Мупироцин обладает выраженным действием на грамположительные (Staphylococcus aureus, стрептококки) микроорганизмы и может быть использован для лечения импетиго, если не повреждены глубокие слои кожи. Антибиотики, отпускаемые без рецепта, такие как бацитрацин и полимиксин, часто применяются в послеоперационном периоде после биопсии кожи, а также для профилактики инфицирования царапин, небольших ожогов и расчесов. Однако использование местных антибиотиков и промывание кожи антисептическим мылом при лечении эрозий и язв может замедлить заживление.

Неспецифические антисептики включают растворы йода (повидон йод, клиохинол), ген-циановый синий, препараты серебра и пиритион цинка. Йод назначается для обработки кожи перед хирургическим вмешательством. Ген-циановый фиолетовый используется, когда нужен недорогой химически и физически стабильный антисептик/противомикробный препарат. Препараты с серебром эффективны при лечении ожогов и язв, имеют выраженные антимикробные свойства- существует ряд раневых повязок, импрегнированных серебром. Пиритион цинка является противогрибковым средством и является частым компонентом шампуней для лечения перхоти на фоне псориаза или себорейного дерматита. Заживающие раны не следует лечить местными антисептиками, за исключением препаратов серебра, поскольку они обладают раздражающим эффектом и могут уничтожить хрупкие грануляции.

Кератолитики. Кератолитики смягчают и очищают кожу от отшелушившихся эпидермальных клеток. Примером являются 3% и 6% салициловая кислота и мочевина. Салициловая кислота применяется для лечения псориаза, себореи, угрей и бородавок. К побочным эффектам относится ожог, системная токсичность при нанесении на большие поверхности кожи. У детей и грудничков ее не следует применять часто. Мочевина используется для лечения подошвенной кератодермии и ихтиоза. Побочными эффектами являются раздражение и стойкое жжение. Ее нельзя наносить на крупные участки кожного покрова.

Вяжущие средства. Эти средства подсушивают кожу, связывают белок и вызывают сокращение и контракцию кожи. Наиболее распространенными из применяемых средств являются ацетат алюминия (раствор Бурова) и сульфат алюминия с ацетатом кальция (раствор Домеборо). Обычно наносимые под повязку или в виде примочек, эти средства используются для лечения микробной экземы, экссудативных высыпаний и пролежней. Популярным вяжущим средством, отпускаемым без рецепта, является гаммамелис виргинский.

Противозудные средства. Доксепин является местным антигистаминным средством, эффективным при лечении зуда на фоне ато-пического дерматита, хронического дерматита при простом лишае и нумуллярного дерматита. Наружные формы бензокаина и дифенгидрамина повышают чувствительность кожи и не рекомендуются к применению. Другие противозудные средства включают камфору, ментол, прамоксина гидрохлорид и эвтектическую смесь локальных анестетиков (ЭМЛА), которая содержит равные части лидокаина и прилокаина в масляно-водной среде. Наружные противозудные средства предпочтительнее системных препаратов (пероральные антигистаминные средства) при поражении меньших поверхностей кожи и резистентном зуде. Лосьон каламина успокаивает кожу, но не оказывает специфического противозудного эффекта.