Безопасность инвазивных методов диагностики пороков развития плода.

Инвазивные диагностические методы — неотъемлемая часть пренатальной диагностики, без которой борьба с ВИЗ становится практически невозможной. Однако, предлагая ИДМ беременным, входящим в группу риска по рождению детей с ВНЗ, следует учитывать, что любое внутриматочное вмешательство сопряжено с риском прерывания беременности. По данным отечественных авторов, после обследования с применением ИДМ в течение 10-14 дней после вмешательства в среднем прерываются 2,5% беременностей. Этот показатель значительно варьирует в зависимости от вида вмешательства, срока беременности, показаний, опыта врача и многих других факторов и может возрастать до 5,4%.

Очевидно, что при каждой беременности существует, так называемый, «базовый» риск потери плода, который связан с наличием акушерской, гинекологической и соматической патологии у конкретной пациентки и составляет в среднем 2— 3%. Чем меньше срок беременности, тем выше этот риск. По данным S. SmithJensen и соавт, в I триместре беременности он варьирует в пределах 3,0-3,6%. Другими словами, любая пациентка имеет шанс потерять беременность в силу различных обстоятельств и без обследования с помощью ИДМ,

Интересные исследования, посвященные изучению риска инвазивных диагностических методов, были проведены еще в 1986 г]. Группы специалистов, возглавляемые R. Ager и A. Tabor, обобщили данные нескольких десятков национальных диагностических центров ряда европейских стран. На огромном статистическом материале им удалось продемонстрировать, что даже самый безопасный инвазивньш метод - амниоцентез - повышает базовый риск потери беременности на 0,2-2,1%. Этот вывод был сделан на основании разницы в перинатальных потерях между группой пациенток, обследованных с применением ИДМ, и контрольной группой. После амниоцентеза потери плодов составляли 2,4-5,2%, а в контрольной группе — от 1,8 до 3,7%.

Для отечественных специалистов, вероятно, более интересны данные, полученные в ходе двух российских мультицентровых исследований (РМЦИ), проведенных по инициативе Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии в 1998 и 2000 гг, Оба исследования были посвящены ИДМ в акушерской практике. В 1998 г. о своих результатах сообщили только 12 диагностических центров из разных регионов России, в 2000 г. - уже 22 лечебных учреждения.

Частота ранних прерываний беременности после инвазивных диагностических методов

По данным I РМЦИ частота прерываний беременности, непосредственно связанных с инвазивными диагностическими методами, составила 2,3%, по данным II РМЦИ - 1,7%. В таблице представлены данные о частоте прерываний беременности в зависимости от вида инвазивного вмешательства, полученные в ходе работы отдельных российских диагностических центров.

По данным двух РМЦИ, частота прерываний беременности в разных центрах варьировала от 0 до 18,3%, Такой разброс показателей можно объяснить ошибками в сроках проведения процедур, техническими трудностями, увлечением трансцервикальными вмешательствами, разным опытом работы с ИДМ и т.д.

Приведенные данные убедительно доказывают, что инвазивные диагностические методы, к сожалению, не так безопасны, как может показаться на первый взгляд. Частота встречаемости ВИЗ, подлежащих диагностике с помощью ИДМ, и частота потерь беременностей после инвазивных вмешательств в целом вполне сопоставимы, поэтому даже при наличии у пациентки показаний к ИДМ, встает проблема делать - не делать, т.е. проблема сопоставления риска рождения больного ребенка и риска потери беременности. В конечном итоге решение об обследовании с применением инвазивного вмешательства должна принять семья. Врач обязан лишь дать подробную информацию о целях обследования и возможных осложнениях, упоминая при этом не только о средней статистической частоте прерывания беременности после вмешательства (1,5—2,0%), но и о реальных показателях конкретного диагностического центра.

Предлагая пациентке, имеющей факторы риска по рождению больного ребенка, инвазивное исследование для уточнения диагноза, одновременно врач как бы предлагает ей увеличить риск потери конкретной беременности. Рассматривая эту проблему с точки зрения биологической целесообразности, может показаться, что такими потерями можно пренебречь. Как говорится, - лес рубят -щепки летят. Однако, становясь на позицию семьи, начинаешь понимать, что любое давление со стороны врача, любая категорическая рекомендация обследования с применением ИДМ могут быть восприняты пациенткой как посягательство на святая святых - желанную беременность.

Наш опыт работы показывает, что во многих случаях проблема делать - не делать лежит в основе профессионального «конфликта» генетиков и акушеров. В отличие от консервативных акушеров врачи-генетики обычно более категоричны в своих рекомендациях по проведению ИДМ. Это объясняется тем, что первым приходится улаживать конфликты с пациентками и их родственниками, связанные с возникновением осложнений после ИДМ, а вторым - смотреть в глаза матерям детей-инвалидов, родившихся в результате неполноценного пренатального обследования.

Следовательно, помятуя об основной врачебной заповеди - «не навреди» -можно утверждать, что основной задачей врача при формировании показаний к инвазивному исследованию является предоставление семье полной и объективной информации о реальном риске той или иной патологии у плода, о характере и частоте осложнений после ИДМ, а также об альтернативных вариантах обследования при беременности. Окончательное решение должна принимать только семья, поэтому давление авторитетного мнения врача абсолютно недопустимо.

В случае принятия семьей решения о проведении инвазивного вмешательства вполне правомочно предоставление супругам письменной информации о возможных осложнениях после процедуры. С одной стороны, информированное согласие пациентки, облеченное в бумажную форму, заставляет будущих родителей более ответственно принимать решение, с другой - является веским аргументом в пользу врача при возникновении какой бы то ни было конфликтной ситуации при дальнейшем наблюдении за беременной.

Источник: http://meduniver.com