Показания к инвазивным методам исследования плода.

Несмотря на то, что проблеме формирования показаний к обследованию с применением ИДМ посвящено много публикаций, она остается одной из самых сложных в пренатальной диагностике. На первый взгляд, ее решение лежит на поверхности, поскольку факторы риска по рождению детей с ВНЗ, которые подлежат диагностике с помощью инвазивных вмешательств, хорошо известны. К этим факторам относятся: возраст беременной более 35 лет;

— отягощенный анамнез: рождение ребенка с ХА или моногенной патологией;
наличие семейной хромосомной транслокации или идентифицированной генной мутации;

— изменения, выявленные при беременности: эхографические маркеры ХА, отклонения сывороточных маркеров крови.

Тем не менее, наличие того или иного фактора риска не означает абсолютной необходимости проведения инвазивного исследования, поскольку, как уже упоминалось выше, всегда необходимо сопоставлять риск рождения ребенка с ВНЗ и риск потери беременности после ИДМ.

Обсуждение проблемы формирования показаний к инвазивным диагностическим методам мы решили начать с самого простого, т. е. с самого очевидного повода к инвазивной диагностике. Именно идентифицированные моногенные заболевания в семье являются абсолютным показанием к ИДМ, поскольку большинство из них имеет аутосомно-рецессивный тип наследования и, следовательно, очень высокий риск поражения плода.

Видео: Ультразвуковое обследование плода

Наиболее известные и часто встречающиеся моногенные заболевания - спинальная амиотрофия, муковисцидоз, мукополисахаридозы, фенилкетонурия, гемофилия. К сожалению, ни одно из них, не подлежит пренаталъному выявлению с помощью обычных клинических методов. Ультразвуковая диагностика этих заболеваний невозможна вследствие отсутствия каких бы то ни было татогномоничных эхографических признаков. Более того, даже после появления на свет дети с моногенной патологией в большинстве случаев ничем не отличаются от других новорожденных. Только спустя время, иногда измеряющееся годами, у них постепенно начинают появляться отдельные симптомы заболевания, и врачам удается поставить диагноз того или иного моногенного заболевания.

К сожалению, установление точного диагноза после рождения ребенка в большинстве случаев не позволяет радикально бороться с болезнью. Дети со многими моногенными заболеваниями обречены на страдания и раннюю гибель. Тем не менее, точный диагноз, поставленный ребенку, позволяет генетикам обследовать супружескую пару и других членов семьи детородного возраста на носительство генной мутации и планировать пренатальное обследование при очередной беременности у этой семейной пары или у их ближайших родственников.

В некоторых странах существуют скрининговые программы обследования населения на носительство наиболее распространенных в этих регионах генных мутаций. Например, в США уже в 80—90-х годах существовал скрининг на болезнь Тея - Сакса, серповидно-клеточную анемию, талассемию и муковисцидоз. Такой методический подход к борьбе с тяжелой моногенной патологией объяснялся тем, что в определенных группах населения частота этих заболеваний была выше, чем в целом в популяции. Например, по данным тех же авторов, частота серповидно-клеточной анемии среди чернокожего населения составляла 1/500 новорожденных.

Видео: Инвазивные методы диагностики

В России в настоящее время существует скрининг новорожденных на фенилкетонурию и гипотиреоз — заболевания, которые в популяции встречаются с частотой 1/10 000 и 1/14 000. С одной стороны, раннее выявление этих заболеваний способствует раннему началу адекватной терапии- с другой стороны - позволяет генетикам предлагать семье пренатальное обследование при очередной беременности.

Несмотря на то, что общие принципы лабораторной диагностики моногенной патологии хорошо известны, далеко не во всех случаях генетики могут планировать пренатальное обследование с применением ИДМ. Согласно каталогу McKusick [27], в конце 90-х годов в мире было зарегистрировано более 6500 наследственных заболеваний. Методы молекулярной диагностики разработаны только для 300 из них, хотя список постоянно пополняется. В России этот перечень пока ограничивается 30 нозологическими формами. Их диагностика в основном возможна только в крупных научных центрах федерального уровня, например, в Медикогенетическом научном центре РАМН (Москва), в Институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН (Санкт-Петербург), НИИ медицинской генетики ТНЦСО РАМ Н (Томск) и некоторых других учреждениях.

В случае точной диагностики моногенного заболевания в семье планирование схемы обследования пациентки при очередной беременности является прерогативой генетиков. Только врач-генетик может определить, подлежит ли конкретное моногенное заболевание дородовой диагностике, в какой научной лаборатории целесообразно эту диагностику провести и какой биологический материал (ворсины хориона, амниоциты, клетки крови) требуется для этой цели. В этой ситуации акушерам остается лишь строго выполнять указания генетиков и планировать проведение инвазивного вмешательства в оптимальных для пациентки условиях.

По данным I РМЦИ, в структуре показаний к инвазивным диагностическим методам моногенные заболевания занимали одно из последних мест и составляли 1,2%. За два года, прошедших после I РМЦИ, ИДМ стали применяться в России более ишроко. Поданным II РМЦИ. частота обследования по поводу моногенной патологии возросла почти в 3 раза (3,1%), при этом в центрах Москвы, Санкт-Петербурга и Томска было обследовано 89,9% всех пациенток, направленных наинвазив-ные процедурыпо этомупоказанию. В 1998 г. частота моногенных заболеваний в группе обследованных с применением ИДМ составила 36,9%, в 2000 г. - 32,7%. Поданным нашего центра, этот показатель составил 25,6%.

Проведение инвазивных диагностических методов в связи с моногенным заболеванием в семье — задача несложная. Беременные с таким отягощением в анамнезе всегда психологически готовы к инвазивному вмешательству, что значительно облегчаетконтактврачаипа-циентки. Они не нуждаются в аргументации необходимости инвазивного исследования потому, что на себе испытали всю тяжесть клинических проявлений моногенных заболеваний. Позволим повторить, что идентифицированная моногенная патология в семье является единствен -ным абсолютным показанием к ИДМ из всех существующих показаний к этим процедурам. При наличии факторов, затрудняющих ГЕНвазивное вмешательство в момент обращения пациентки (например, клинически выраженная угроза прерывания), необходимо изыскать возможность провести диагностику позже. но ни в коем случае не исключать ее из схемы прена-тального обследования.

Таким образом, дородовая диагностика моногенной патологии является великолепным примером комплексного подхода к решению сложной проблемы пренатальной медицины. Только слаженная работа генетиков, акушеров и врачей ультразвуковой диагностики может способствовать правильному формированию среди пациенток группы риска, своевременному проведению инвазивного вмешательства и точной диагностике моногенного заболевания.

Источник: http://meduniver.com