Липосакция. Показания, объем операции

Видео: Кавитация в Астрахани, в клинике д-р Борменталь

Показания к липосакции

Основным показанием к липосакции является наличие локальных форм ожирения с нарушением контуров фигуры. Наиболее часто у женщин встречается галифеобразная деформация бедер, которую создают жировые «ловушки», расположенные на наружной поверхности бедер. Менее значительными по размерам, но не менее важными по своему влиянию на линию бедра являются жировые «ловушки», расположенные на внутренней поверхности коленного сустава. Эти «ловушки», как правило, сочетаются с жировыми отложениями, расположенными в области бедра, таза, живота и фланков.

Основной целью операции, выполняемой при локальных формах ожирения, является коррекция контуров фигуры. При этом, обсуждая с пациентом возможные результаты огерации, хирург должен подчеркнуть, что главная задача вмешательства — не создать идеальную фигуру, а добиться заметного улучшения ее но сравнению с исходным состоянием.

У пациентов со значительно увеличенной массой тела требует отдельного разъяснения то обстоятельство, что липосакция направлена именно на коррекцию контуров фигуры, а не на снижение массы тела. Последнее достигается лишь в определенной степени, но является скорее логическим следствием удаления огромного числа адипоцитов, чем целью операции.

При генерализованной форме ожирения и неэффективности консервативных методов лечения одномоментная или серийная липосакция может дать хорошие результаты. Особенности заключаются, во-первых, в том, что хирургическое лечение направлено не только (а часто не столько) на улучшение контуров тела, но и на снижение массы тела пациента. Во-вторых, это достигается только при сочетании операции с консервативным лечением, эффективность которого возрастает в связи с удалением в ходе вмешательства большого количества жировых клеток.

В-третьих, результаты   комбинированного   лечения   зависят от многих факторов и менее предсказуемы в сравнении с обработкой жировых «ловушек» у лиц с нормальной массой тела. Соответственно, пациенты чаще бывают не удовлетворены результатами операции, что следует учитывать при их подготовке к липосакции.

Хорошие результаты могут быть получены при лечении липом различной локализации и имеющих сравнительно небольшую плотность.

Для дополнительной контурной коррекции липосакция может применяться при выполнении других пластических операций. Так, при абдоминопластике это позволяет добиться уменьшения толщины жирового слоя передней брюшной стенки, усилить мобилизацию лоскутов путем туннелизации их основания канюлями, а также выполнить одномоментное удаление жира в смежных областях. При омолаживающих операциях на лице возможна дополнительная коррекция областей жировой гипертрофии, находящихся вне зоны отслойки кожи. Наиболее часто это бывает необходимо в нижнечелюстной, подчелюстной, скуловой областях.

При жировой и смешанной формах гипертрофии молочных желез выполнение редукционной мастопексии в сочетании с липосакцией позволяет более эффективно влиять на форму и объем, а также добиваться большей симметрии.

Выполнение мастэктомии в сочетании с липосакцией при лечении гинекомастии позволяет резецировать молочную железу через относительно небольшой параареолярный разрез, а также сформировать наиболее естественный переходный контур.

Одной из проблем реконструктивной хирургии является избыток объема пересаженных кожно-фасциальных (-мышечных) лоскутов за счет подкожной жировой клетчатки. В этом случае через 6 мес после пересадки может быть выполнена липосакция лоскута, которая является эффективным методом коррекции его контуров.

Операция выполняется под местной анестезией, а в послеоперационном периоде в течение 6—8 нед проводится бинтование обработанной зоны эластичным бинтом.

этом жировую ткань инфильтрируют 0,25% раствором лидокаина с адреналином в соотношении 1:200 000. При липосакции большего числа зон необходимо общее обезболивание в сочетании с инфильтрацией тканей изотоническим раствором натрия хлорида с адреналином.

Количество раствора, идущее на инфильтрацию, в каждом случае различно и должно обеспечивать стойкий спазм сосудов обрабатываемой зоны.

Данный эффект, проявляющийся равномерной бледностью кожи, обычно достигается через 10—15 мин.

Свидетельством хорошего уровня инфильтрации тканей и достигнутой вазоконстрикции является светлый цвет аспирационного содержимого, представленного в этом случае жировой тканью без примеси крови. При незначительных нарушениях контуров тела, распространяющихся на небольшую площадь, экстракция жира может проводиться без инфильтрации тканей.

Вакуумная система для проведения липосакции включает набор канюль диаметром 4,6, 3,7, 2,4 и 2 мм, длиной 10, 14 и 30 см. Их концевая часть может иметь одно или три боковых отверстия, расположенных по окружности. В комплект также входят приемник жировой ткани и вакуумный насос, обеспечивающий постоянное разрежение воздуха до —1 атм.

Эвакуацию жира осуществляют через разрезы кожи длиной 1—1,5 см, размещенные симметрично, преимущественно в областях естественных складок, а также в местах, максимально скрываемых одеждой (рис. 39.5.1).




Разрезы меньших размеров могут приводить к излишней травматизации краев ран канюлями. Следствием этого может быть развитие нагноения, а также образование заметных, втянутых рубцов.

Коллективный опыт позволяет сформулировать следующие основные принципы липосакции.

1. Разрез кожи должен располагаться таким образом, чтобы конец канюли мог достигать всех точек обрабатываемой зоны.

2. Движения канюли должны быть направлены параллельно коже, что позволяет избежать повреждения мышечно-апоневротического каркаса.

3. Для более эффективного удаления жировой ткани каждую зону необходимо обрабатывать из двух разрезов в двух взаимно перекрещивающихся направлениях. Обработка относительно небольших жировых «ловушек» может осуществляться из4 одного разреза.

4. Для получения после липосакции равномерного контура обрабатываемой зоны (без углублений и возвышений, при плавном переходе   к   окружающим   тканям) интенсивность обработки канюлей тканей жировой «ловушки» уменьшается в направлении от ее центра к периферии.

5. У пациентов с хорошей эластичностью кожи при относительно небольшом ее послеоперационном расслаблении основную часть жировой «ловушки» целесообразно обрабатывать канюлями диаметром 4,6 мм. Удалять жир в переходных зонах «ловушек», а также в местах с небольшой толщиной жировой ткани (в том числе при локально-диффузных формах ожирения) предпочтительно с использованием канюль меньшего диаметра (3,7— 2,4 мм).



6. При обработке жировых «ловушек» жировую ткань удаляют на глубине не менее 0,5—1 см, что позволяет в максимальной степени сохранить кровоснабжение кожи. Для этого отверстие канюли должно быть направлено в сторону от поверхности кожи.

7. Обработку каждой зоны следует проводить до того момента, когда экстракция жировой ткани резко замедлится (практически прекратится),  а цвет аспирационного содержимого изменится за счет содержания большего количества крови. Продолжение обработки в этом случае лишь увеличивает механическую травму тканей, не принося существенной пользы.

8. Объем хирургической обработки крупных жировых «ловушек» должен быть ограничен для предупреждения последующего отвисания кожи. При этом пациента необходимо проинформировать о планируемом ограничении масштабов липосакции.

9. При значительном снижении эластичности кожи, наличии полос растяжения, а также мелкобугристого контура необходима дополнительная экстракция жировой ткани в субдермальном слое с помощью канюли диаметром не более-2 мм.

10. Липосакцию на лице выполняют канюлями среднего и малого диаметра (3,7— 2,4 мм). При этом отверстие канюли может быть обращено к коже, что обусловлено поверхностным расположением жировых отложений при чрезвычайно развитой подкожной капиллярной системе.

11. Операция заканчивается наложением косметических швов без дренирования, закрытием ран бактерицидными наклейками и надеванием компрессионных колготок, осуществляющих давление до 30—40 мм рт. ст.

В ходе липосакции хирург должен помнить о так называемых запретных зонах, где поверхностная фасция соединяется с глубокой и имеется лишь поверхностно расположенный жир.

Потенциально «запретной» является, по сути, любая зона, содержащая только субдермальный жир относительно небольшой толщины. В пределах такой зоны возможна лишь крайне осторожная липосакция с использованием наиболее тонких канюль (диаметром до 2 мм) с отверстием, обращенным в сторону фасции.

Применение канюль большего диаметра приводит к чрезмерному удалению подкожного жира, что вызывает образование хорошо заметных углублений, длительно существующих сером и даже некрозов кожи. Наиболее вероятно возникновение этих осложнений в области широкой фасции бедра, над икроножной мышцей, пяточным сухожилием, над надколенником и крестцом.

Объем липосакции

В настоящее время принято различать липосакцию малого объема (с удалением до 1,5—2,5 л жира), большого объема (2,5—5 л жира) и сверхбольшого объема (более 5 л жира).

Липосакция малого объема может быть выполнена под местной анестезией и в амбулаторных условиях. Липосакция большого объема требует госпитализации  пациента на 1—3 дня.

При сверхбольшой липосакции сроки госпитализации могут быть увеличены и определяются индивидуально.

Какое максимальное количество жира можно удалять во время операции, не увеличивая риск вмешательства до опасного уровня? Данный вопрос, ответы на который весьма противоречивы, наиболее актуален прежде псего в отношении пациентов с нестабильной массой тела и страдающих ожирением II—IV степени. В 1993 г. группа египетских врачей сообщили о возможности удаления в ходе одной операции до 11 л жира. Данному вмешательству предшествовала серьезная предоперационная подготовка, включающая предварительную эксфузию крови.

В послеоперационном периоде проводили интенсивную инфузионную терапию и возврат аутокрови.

Альтернативой «супероперациям» является выполнение липосакции в таком объеме, который не вызывает значительной анемии, относительно легко  переносится  пациентом и не создает условий для развития тяжелых общих и местных осложнений. И тот и другой подход имеют свои преимущества и недостатки.

Одноэтапная большая операция. Несмотря на то, что риск общей анестезии невелик, по мнению некоторых авторов, серия из двух-трех малых липосакции создает в целом больший анестезиологический риск по сравнению с одной большой операцией. Кроме того, предварительная эксфузия крови с ее переливанием после операции позволяет предотвратить риск развития выраженной анемии. Наконец, одномоментная операция сокращает финансовые затраты пациента и, что очень важно, потери времени.

Серийные липосакции. К их преимуществам относят максимально высокую безопасность вмешательств и возможность их проведения в амбулаторных условиях или с госпитализацией минимальной длительности.

Результаты лечения достигаются постепенно. При необходимости могут быть внесены коррективы в ходе последующих операций. В то же время серьезными недостатками данного подхода считают значительно большие затраты пациентом времени, наряду с увеличением общей стоимости лечения.

Опыт более 800 операций, выполненных в Центре пластической и реконструктивной хирургии, показал следующее. Исходя из того, что количество крови в эксфузате составляет в среднем около 25%, объем удаляемого жира у пациентов с локальными формами ожирения в основном не должен превышать 3000 мл. У пациентов, страдающих ожирением, при массе тела более 100 кг возможно удаление до 5000 мл жировой ткани.

Следует подчеркнуть, что данные величины весьма приблизительны и в значительной мере зависят от объема введенного в ткани раствора, степени толерантности тканей к адреналину, плотности жировой клетчатки, массы пациента, общей площади обработки зон и т. д. В последние годы появились сообщения о возможности относительно безопасного удаления больших объемов жировой ткани при ультразвуковой липосакции.

В конечном счете каждый хирург принимает решение об объеме операции, исходя в первую очередь из своего личного опыта. Но золотое правило хирургии не имеет альтернативы: лучше сделать две относительно безопасные операции, чем одну реально опасную для жизни и здоровья пациента.

Соблюдение этого правила особенно важно в тех случаях, когда хирург встречается с пациенткой, имеющей распространенные локальные жировые отложения особо значительной толщины. Чаще всего это бывает на бедре, где могут сочетаться все три типа локального ожирения с практически циркулярным отложением жировой клетчатки. В этих случаях хирург должен помнить не только о площади раневой поверхности, остающейся после липосакции, но и о глубине механического повреждения тканей. Здесь обычная схема подсчета количества обрабатываемых зон неприменима. И не только из-за того, что их трудно определить.

При одном и том же количестве зон увеличение глубины обработки тканей приводит к возрастанию тяжести операции.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов