Увеиты. Развитие

Видео: Эндогенные увеиты у детей и подростков Л А К

Увеит был известен еще в древности, хотя осмотр глазного дна стал возможен только во второй половине XIX столетия. Свое название заболевание получило благодаря тому, что внутриглазное воспаление наиболее часто локализуется в сосудистой оболочке. В настоящее время известно, что процесс может начинаться и в других оболочках глаза, однако термин стал настолько общепринятым, что используется для обозначения различных типов внутриглазного воспаления.

Общая классификация увеитов:

• передний увеит:

— ирит;
— передний циклит;
— иридоциклит;

• интермедиарный увеит:

— парс планит;
— периферический увеит;
— задний циклит;
— гиалит;

• задний увеит:

— хориоидит (фокусный, многофокусный, диссеминированный);
— ретинит (фокусный, многофокусный, диссеминированный);
— хориоретинит (фокусный, многофокусный, диссеминированный);

• генерализованный увеит (панувеит).

Причиной возникновения эндогенных увеитов могут быть инфекции, системные заболевания, токсические агенты, аллергические, инфекционно-аллергические реакции и др. Среди инфекционных факторов выделяют бактериальные, вирусные, грибковые, паразитарные, риккетсиозные и пр.

Патогенетические аспекты развития увеита

В настоящее время известно, что любая воспалительная реакция, независимо от локализации, опосредуется иммунной системой. С открытием процессов иммунного реагирования стали понятны механизмы развития различных воспалительных процессов в глазу, и появилась возможность эффективного лечения.

В течение целого ряда лет глаз считали особым в иммунологическом отношении органом в силу толерантности иммунной системы к ее антигенам. Последнее объясняется отсутствием нормального лимфатического дренажа в глазу, что предполагает изменение иммунного ответа в виде нарушения развития клеточно-опосредованных иммунных реакций при сохранении гуморального ответа. Медленное выведение антигена через дренажную систему УПК непосредственно в вены приводит к активации Т-супрессорных клеток, в результате чего не развиваются клеточно-опосредованные реакции замедленного типа несмотря на образование специфических супрессорных клеток. Эти особенности играют определенную роль в развитии аутоиммунного ответа, а также при инфекционном поражении глаза.

Схема поэтапного ведения пациентов

На развитие воспалительного процесса влияет строение оболочек глаза и их кровоснабжение. Благодаря целому ряду факторов глаз защищен от возникновения инфекционного увеита. К ним относятся анатомические особенности (наличие век), ток слезной жидкости, наличие лизоцима и лактоферина в периокулярной пленке, образуемой слезной жидкостью, наличие интактного эпителия конъюнктивы и роговицы, присутствие фагоцитирующих клеток в пленке, создаваемой слезной жидкостью. Влага передней камеры, стекловидное тело, увеальная оболочка свободны от микробов вследствие наличия циркулирующих фагоцитарных клеток, компонентов комплемента, интерферонов, а также плотной связи эндотелия сосудов сетчатки и пигментного эпителия (гематоофтальмический барьер). При воспалении проницаемость этого барьера повышается, что влечет за собой нарушение функций сетчатки.

Кровоснабжение сосудистой оболочки глаза отличается от такового в других органах и тканях- его можно сравнить с кровоснабжением почечных клубочков. Вследствие богатого кровоснабжения сосудистая оболочка особенно чувствительна к гематогенно распространяющейся инфекции, в частности грибковой (поэтому последняя проявляется, как правило, в виде хориоидита). В ней содержится большое количество иммуноактивных клеток, и в некоторых случаях она функционирует подобно лимфатическому узлу. Благодаря высокой концентрации иммунных факторов, высвобождающихся из тучных клеток, обеспечивается циркуляция Т-лимфоцитов.

Сетчатка представляет собой наружно расположенную мозговую ткань, поэтому она особенно чувствительна к нейротропным микроорганизмам, в частности токсоплазме, герпетическим вирусам.

Иммунная система предотвращает возникновение инфекционных увеитов, однако ее компоненты могут играть существенную роль в развитии воспаления. Клетки памяти, представленные В- и Т-лимфоцитами, в течение длительного времени могут сохраняться в стекловидном теле, радужной оболочке, цилиарном теле и сосудистой оболочке и участвовать в развитии рецидивов внутриглазного воспаления.

К основным патогенетическим звеньям данного процесса относятся:

• повторный контакт с возбудителем, вызвавшим в прошлом иммунную реакцию, с возникновением повторного иммунного ответа;
• неспецифическая активация внутриглазных В-лимфоцитов в результате стимуляции иммунной системы извне;
• аутоиммунная внутриглазная воспалительная реакция вследствие молекулярной мимикрии (Chlamidia, Iersinia, Klebsiella).

Некоторые клетки глаза (пигментные эпителиоциты сетчатки, мюллеровские клетки и эндотелиоциты сосудов) имеют функциональную схожесть с клетками иммунной системы и могут нести маркеры, позволяющие им участвовать в иммунных реакциях. Известно, что способность к иммунному ответу на специфическое воздействие генетически детерминирована, поэтому реакция на одно и то же воздействие индивидуальна. Главная система гистосовместимости и контролируемые ею антигены (Iа) служат ключевыми факторами в иммунологическом распознавании и взаимодействии клеток в процессе иммунного ответа.

Наибольший теоретический и практический интерес для клиницистов представляют данные о связи некоторых заболеваний с наличием в генотипе того или иного человеческого лейкоцитарного антигена (HLA). Особенно это относится к заболеваниям с неизвестной этиологией, с тенденцией к хроническому течению и развитию иммунологических нарушений. Сила такой связи определяется величиной относительного риска (ОР). Данный показатель отражает вероятность развития заболевания при наличии определенного HLA по сравнению с его отсутствием. ОР для некоторых заболеваний при наличии того или иного гена возрастает в 1,7— 90 раз (табл. 1).

Механизм развития воспалительного процесса в глазу изучен неполностью, однако очевидно, что он различен при переднем и заднем увеитах.

Передний увеит нередко связан с наличием HLA-B27. У многих больных с заболеваниями, связанными с HLA-B27, в кишечнике выявляются некоторые грамотрицательные бактерии. В экспериментальных исследованиях показано, что компоненты клеточной стенки грамотрицательных бактерий (в частности, эндотоксин) обусловливают развитие переднего увеита.

Ранее предполагалось, что воспаление в глазу протекает преимущественно по третьему типу реагирования, т.е. с образованием иммунных комплексов. Однако результаты недавних исследований свидетельствуют, что при заднем или интермедиарном увеитах они не имеют решающего значения. Воспалительный процесс при этих увеитах опосредуется Т-лимфоцитами- при этом, главным образом, нарушается функция неспецифических су-прессорных клеток. Однако иммунные комплексы все же могут играть определенную роль при воспалительных процессах в глазу.

Отмечено, что наличие иммунных комплексов улучшает прогноз заболевания. Это объясняется тем, что иммунный комплекс состоит из двух антител: идиотипического, оказывающего повреждающее действие, и антиидиотипического, нейтрализующего влияние первого. Подобное строение обусловливает защитное действие комплекса. Помимо этого антиидиотипические антитела активируют супрессорные клетки. При поликлональной стимуляции некоторые идиотипические антитела могут восприниматься как чужеродные- их наличие приводит к образованию антиидиотипических антител.

В качестве примера заболевания, развитие которого, по-видимому, опосредуется антителами, можно привести ретинопатию, связанную со злокачественными опухолями. У таких больных образуются антитела, которые перекрестно реагируют с клетками опухоли и элементами сетчатки. Воздействие этих антител на сетчатку может приводить к возникновению поражения, сходного с увеитом или васкулитом сетчатки.

Таблица 1. Относительный риск развития заболевания в зависимости от наличия того или иного человеческого лейкоцитарного антигена

Заболевание Видео: Ирит Воспаление радужной оболочки глаза	Антиген	ОР
Острый передний увеит	HLA-ES27	10
Анкилозирующий спондилоартрит	HLA-ES27	100
Синдром Рейтера	HLA-EE27 Видео: Буллезная болезнь легких	40
Ревматоидный артрит	HLA- DR4	11
Болезнь Бехчета	HLA-EE51	4—6
Ретинопатия «выстрел дробью»	HLA-A29	49
Псевдогистоплазмозный синдром	HLA-EE7, DR2	12
Симпатическая офтальмия	HLA-A11	4
Синдром Фогта—Коянаги—Харада	HLA-DR4 Видео: 9	74,5

Немаловажная роль в возникновении воспалительных процессов в глазу принадлежит аутоиммунным реакциям. Под аутоиммунитетом понимается иммунный ответ, направленный против организма хозяина. В норме незначительные количества аутоантигенов циркулируют в организме, не вызывая нарушений из-за существующей толерантности к ним Т-эффекторных клеток. При нарушении данного механизма возникает заболевание. Возможен также другой механизм развития аутоиммунных реакций, основанный на молекулярной мимикрии, когда инфекционный возбудитель имеет одинаковые антигенные детерминанты с клетками тканей хозяина. В таком случае иммунный ответ против возбудителя будет направлен и против тканей организма хозяина. Неспецифическая поликлональная активация иммунной системы вирусами или другими иммуностимулирующими факторами (например, компонентами клеточной стенки грамотрицательных бактерий) также может приводить к развитию подобных реакций.

Кроме того, антигены главной системы гистосовместимости образуют комплексы с вирусными антигенами, и именно эти комплексы распознаются Т-лимфоцитами как чужеродные. Накапливающиеся цитотоксические лимфоциты разрушают пораженные вирусом клетки. Ликвидация вирусной инфекции идет путем иммунологически опосредованной деструкции клеток. Поэтому восприимчивость к данному вирусу и иммунный ответ на его воздействие зависят от сродства антигенов гистосовместимости к возбудителю. У различных лиц набор этих антигенов индивидуален, что обусловливает неодинаковую чувствительность к вирусным агентам.

При увеитах возможен местный гуморальный и клеточно-опосредованный иммунный ответ, так как в интерстициальной ткани увеального тракта обнаруживаются макрофаги, лимфоциты и плазматические клетки.

Важное значение в развитии воспалительного процесса в глазу имеют аутоиммунные реакции, направленные на ткани глаза. Наиболее часто к развитию увеита приводит воздействие S-антигена сетчатки. В исследованиях на животных показано, что введение незначительного его количества с адъювантом в удаленные от глаза части тела приводит к развитию воспаления в глазу. Аналогичным действием обладает интерфоторецепторный ретиноид-связывающий протеин. Кроме того, увеитогенное действие могут оказывать родопсин, трансдуцин и т.д.

Наиболее полно изучены реакции, обусловленные S-антигеном и интерфоторецепторным ретиноид-связывающим протеином. Клиническая картина экспериментальных увеитов, возникающих после их введения, аналогична, однако в последнем случае отмечается менее выраженная экссудативная реакция стекловидного тела и чаще наблюдается хроническое течение.

Важная роль в развитии иммунных реакций, вызываемых этими антигенами, отводится Т-лимфоцитам. В исследованиях (как in vitro, так и у людей) показано, что в начальной фазе аутоиммунного увеита, вызванного S-антигеном, в глазу появляются Т-хелперы, позднее преобладают Т-супрессоры и цитотоксические лимфоциты. Выраженная экспрессия Ia-антигена на резидуальных клетках в глазу при аутоиммунном увеите (как in vitro, так и у людей) подтверждает предположение о роли местных иммунных реакций.

Следует подчеркнуть, что не всегда воспаление инициируется одними только увеитогенными антигенами, но их высвобождение при развитии инфекционного поражения увеличивается, способствуя тем самым усилению аутоиммунного ответа. Следовательно, аутоиммунный уве-ит может развиваться вследствие различных причин.

Другой вариант увеита развивается при введении липополисахарида (LPS, эндотоксин), представляющего собой компонент клеточной стенки грамотрицательных бактерий, в удаленную от глаза часть тела. В данном случае возникает воспаление переднего отрезка глаза с инфильтрацией полиморфонуклеарными клетками. Считается, что этот тип воспалительных реакций характерен для увеита, ассоциированного с HLA-B27, увеитов при анкилозирующем спондилоартрите и синдроме Рейтера.

Таким образом, в развитии увеита задействованы различные механизмы. Их понимание способствует установлению правильного диагноза и выбору оптимального лечения.

Шток В.Н.