Каротидная хемодектома. Диагностика

Клиническое обследование

Длительное время хемодектома протекает латентно, что связано с медленным ростом и отсутствием инфильтрации окружающих тканей. Пациенты случайно замечают припухлость на боковой поверхности шеи и далеко не всегда сразу обращаются к врачу. Только рост новообразования и появление неприятных ощущений при повороте головы или глотании вынуждает больного посетить врача. Часто обнаружение опухоли приводит пациента в состояние, подобное онкофобии, а анализ субъективных ощущений заставляет думать о связи новообразования и плохого самочувствия, головной боли, головокружения, дискомфорта во время еды, осиплости голоса и других симптомов. Хемодектомы шеи локализованы вблизи сонных артерий, блуждающего, подъязычного и языкоглоточного нервов, что обусловливает клиническую картину в виде осиплости голоса, кашля, затруднений при глотании, а также приступов резкой слабости, уменьшения ЧСС и лабильности артериального давления. Самостоятельное исследование припухлости на шее или ношение тугих воротничков вызывает болевые ощущения, а иногда чувство приближающегося обморока.

Каротидные хемодектомы локализованы на боковой поверхности шеи кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне или ниже угла нижней челюсти. Опухоль не связана с кожей и мышцами шеи, умеренно подвижна, плотно- эластической консистенции с гладкой поверхностью. В большинстве случаев пальпаторно можно определить верхний и нижний полюсы образования. Часто при пальпации определяют передаточную пульсацию. Слабую истинную пульсацию можно выявить только при ангиоматозном варианте опухоли. Аускультативная картина весьма скудная, и только в 10-15% случаев можно выслушать слабый систолический шум над бифуркацией общей сонной артерии.

Вагальные хемодектомы имеют сходное клиническое течение. Чаще всего опухоль локализована выше угла нижней челюсти- пальпаторно определяют пульсацию, поскольку опухоль оттесняет сонные артерии кпереди и кнутри. Верхний полюс такой опухоли часто недоступен для пальпации. Близкое расположение опухоли к IX, X и XII парам черепных нервов обусловливает более раннюю клиническую картину неврологических нарушений вплоть до полного выпадения функций этих нервов. Опухоль, распространяясь в парафарингеальном пространстве, вызывает чувство инородного тела в глотке, изменение тембра голоса, затруднение при глотании. При распространении по сосудисто-нервному пучку вагальные хемодектомы достигают основания черепа и височной кости. Для таких хемодектом характерно более частое озлокачествление с выраженной инфильтрацией сонных артерий и нервов, а также метастазирование в регионарные лимфатические узлы, что приводит к образованию единого конгломерата.

Инструментальные методы

В настоящее время современные методы позволяют диагностировать хемодектомы шеи. Ультразвуковое сканирование выявляет локализацию опухоли, структуру и степень васкуляризации. Эхогенная структура образования различна в зависимости от морфологического варианта параганглиомы. В большинстве случаев можно визуализировать капсулу опухоли и нередко определить выраженную васкуляризацию. При каротидной хемодектоме чётко определяют широкую бифуркацию общей сонной артерии. Расположение опухоли в заднечелюстной области может свидетельствовать в пользу вагальной хемодектомы. Контуры опухоли, как правило, чёткие и ровные.

Возможность определения границ опухоли в зоне внутренней сонной артерии, особенно в её дистальной части, а также степень охватывания артерии опухолью - важная особенность дуплексного сканирования.

Спиральная КТ позволяет визуализировать опухоли, различные по размеру (в том числе не выявляемые клинически), с точной локализацией и степенью вовлечения в процесс сонных артерий и костных структур (рис. 42-3).



Рис. 42-3. Мультиспиральная компьютерная томография: большая каротидная хемодектома справа (указана стрелкой).

Особое значение данные спиральной КТ имеют в дифференциальной диагностике хемодектомы с аневризмой сонных артерий, а также с другими внеорганными образованиями шеи. В большинстве случаев результаты неинвазивных методов позволяют определить тактику лечения больного и объём хирургического вмешательства.



В последние годы в диагностике опухолей достаточно широко применяют метод МРТ с введением контрастного вещества (МРТ-ангио). Этот метод позволяет исследовать связь опухоли с окружающими структурами (артериями, венами и нервами), размеры и локализацию опухоли, морфологические особенности и степень васкуляризации, положение по отношению к гортани, глотке и основанию черепа (рис. 42-4 - 42-6).



Рис. 42-4. Магнитно-резонансная томография. Видна опухоль шеи с сетью сосудов в паренхиме.





Рис. 42-5. Магнитно-резонансная томография шеи. Опухоль (хемодектома) частично охватывает наружную (НСА) и внутреннюю (ВСА) сонную артерию и распространяется в парафарингеальное пространство.



Рис. 42-6. Магнитно-резонансная томография шеи. Компрессионное воздействие опухоли шеи на левую стенку ротоглотки.

Этот метод также позволяет получить важную информацию о состоянии регионарных лимфатических узлов.

Рентгеноконтрастная многопроекционная селективная ангиография также позволяет определить локализацию опухоли, её связь с сонными артериями, степень васкуляризации и морфологию опухоли по оценке артериальной, капиллярной и паренхиматозной фаз исследования. При каротидной хемодектоме угол бифуркации общей сонной артерии, как правило, увеличивается до 90°, что приводит к смещению внутренней сонной артерии кнаружи и кзади, а наружной сонной артерии - кнутри и кпереди в прямой проекции выполнения ангиограмм (рис. 42-7).



Рис. 42-7. Селективная каротидная ангиография, показывающая локализацию и размеры хемодектомы.

Вагальные хемодектомы чаще оттесняют внутреннюю сонную артерию кнутри и несколько кпереди без выраженного увеличения угла бифуркации общей сонной артерии. Роль метода особенно значительна для определения артериального кровоснабжения опухоли с последующей эмболизацией приносящих артерий в качестве основного метода лечения или предоперационной подготовки для уменьшения кровопотери во время операции. Инвазивность - существенный недостаток метода. Именно поэтому его применение целесообразно на заключительном этапе обследования больного, особенно в целях предоперационной эмболизации питающих опухоль артерий.

Дифференциальная диагностика

Для многих видов новообразований шеи характерна скудная клиническая картина. Источником опухолевого роста могут быть различные образования шеи: лимфоидные структуры, слюнные железы, щитовидная железа, нервы (в первую очередь, блуждающий и подъязычный), сосуды, мышцы, подкожный жировой слой и фасции.

Различают поражения лимфатических узлов следующей природы:

• воспалительные (хронический неспецифический лимфаденит при воспалительных заболеваниях глотки или слизистых оболочек полости рта, специфический лимфаденит при сифилисе или туберкулёзе);
• метастатические (особенно при опухолях головы и шеи);
• лимфопролиферативные (при системных лимфопролиферативных заболеваниях, таких как лимфогранулематоз, ретикулосаркома и лимфосаркома).

Видео: Операция - каротидная эндартерэктомия 2

В установлении правильного диагноза большое значение имеют общеклинические приёмы (анализ жалоб, сбор подробного анамнеза и данные клинического обследования). Информация о плотности, форме и множественности поражения может быть получена при пальпации образования. При специфических лимфаденитах обнаруживают плотные пакеты лимфатических узлов с воспалительными явлениями и вероятностью формирования абсцессов и свищей. Опухолевые или метастатические процессы, локализованные в лимфатических узлах вблизи бифуркации сонной артерии, - наиболее сложные в дифференциальной диагностике. Нередко каротидные хемодектомы имитируют аневризму сонных артерий. При этом наиболее важными признаками аневризмы служат истинная пульсация образования с типичным систолическим шумом, а также анамнестические данные о длительно протекающей артериальной гипертензии или ранее перенесённых травмах шеи.

Очень сложна дифференциальная диагностика хемодектом с новообразованиями в тканях окологлоточной области. Опухоли этой области (новообразования слюнных желёз, отростка околоушной железы, невриномы блуждающего и подъязычного нервов) сопровождает достаточно похожая клиническая картина в виде затруднённого акта глотания, чувства инородного тела, осиплости голоса. На современном этапе развития медицины основное значение в диагностике опухолей этой локализации принадлежит ультразвуковому сканированию, КТ и ангиографии. Окончательный диагноз устанавливают только на основании данных морфологического исследования.

А.Г. Евдокимов