Каротидная хемодектома. Лечение

Хемодектома любого размера - абсолютное показание к хирургической операции из-за возможного озлокачествления опухоли. Лечение хемодектом шеи состоит в полном их удалении с сохранением целостности сонных артерий. Консервативного лечения хемодектом практически не существует, за исключением методов лучевой терапии, при которой достичь хороших результатов можно в 20-30% случаев. Современные методы диагностики предоставляют полную информацию о размерах опухоли, локализации в отношении сонных артерий, источниках и степени васкуляризации. Эти данные в совокупности с хорошим владением топографической анатомией зон образования хемодектом позволяют получить хорошие результаты (более чем в 90% случаев) у абсолютного большинства больных.

Операцию выполняют с применением ингаляционного эндотрахеального наркоза. В ряде клиник проводят предоперационную эмболизацию артерий, питающих опухоль, достигая при этом уменьшения кровотечения во время операции. Кожный разрез длиной 10-12 см производят по линии проекции внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают подкожный жировой слой, подкожную мышцу шеи и внутренний край фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы, отводя последнюю кнаружи. На следующем этапе мобилизуют внутреннюю яремную вену, перевязывают и пересекают лицевую вену и ряд коротких венозных стволов, которые расположены на передней поверхности опухоли. Нередко вены «окутывают» переднюю поверхность опухоли, и их ранение может вызывать обильное кровотечение. В зависимости от размеров опухоли доступ расширяют путём пересечения двубрюшной мышцы и отсечением грудино-ключично-сосцевидной мышцы от сосцевидного отростка. После мобилизации и отведения кнаружи внутренней яремной вены пересекают двубрюшную мышцу и нередко шилоподъязычную мышцу с предварительным наложением зажимов. После выполнения этой манипуляции определяют подъязычный нерв, нередко лежащий на передней поверхности опухоли. После мобилизации нерва, отсекая от него нисходящую ветвь и пересекая короткую ветвь затылочной артерии, нерв отводят к внутренней стороне от опухоли.

Целесообразно на следующем этапе выделить, перевязать и пересечь затылочную артерию, обеспечив более широкий доступ к внутренней сонной артерии дистальнее опухоли. Выполнив эти этапы операции, необходимо выделить общую сонную артерию ниже опухоли и подвести под неё мягкую держалку. Держалку также необходимо провести под внутреннюю сонную артерию выше опухоли. Если опухоль окружает наружную сонную артерию, последнюю целесообразно перевязать и пересечь в местах входа и выхода её из опухоли. Мобилизация в зоне бифуркации сонной артерии, плотно прилежащей к опухоли, - ответственный момент операции. В этом месте проходит артерия, питающая сонный гломус, ранение которой приводит к обильному кровотечению. Предупредить кровотечение позволяет прошивание и пересечение этой артерии «под контролем зрения».

Исключительно важно при мобилизации опухоли избегать ранения внутренней сонной артерии и излишней её деадвентизации. Только после отделения опухоли от сонных артерий её окончательно,удаляют. Показанием к протезированию внутренней сонной артерии служит ранение последней или сложности мобилизации артерии из-за полного «окутывания» артерии опухолью, особенно при злокачественном варианте. Протезирование производят с помощью большой подкожной вены или тонкостенным протезом из политетрафторэтилена диаметром 6-7 мм.



Операцию завершают активным дренированием и послойным ушиванием раны.


В настоящее время к основным критериям успешного хирургического лечения относят:

• полное удаление опухоли;
• сохранение магистрального кровотока по внутренней сонной артерии;
• сохранение целостности черепных нервов;
• минимальную кровопотерю.

Видео: Carotid Body Tumor (Chemodectoma) ///// Каротидная хемодектома (КХ) (параганглиома)

Ранние послеоперационные осложнения могут быть обусловлены интраопера- ционной травмой черепных нервов (подъязычного и блуждающего) при неосторожных манипуляциях или при пересечении нервов во время удаления опухоли. В этом случае больные жалуются на попёрхивание пищей, осиплость голоса, тахикардию. В большинстве случаев через 7-10 сут после операции функции частично или полностью компенсируются.

Острое нарушение мозгового кровообращения, встречающееся в 2-5% случаев, относят к грозным послеоперационным осложнениям. Причиной этого осложнения служит интраоперационная вынужденная перевязка внутренней сонной артерии при плотном контакте последней с опухолью вплоть до основания черепа.

Прогноз

Прогноз после удаления доброкачественных хемодектом благоприятный. При злокачественных формах у половины больных и более возникают рецидивы болезни в течение 3-5 лет, что требует повторной операции или лучевой терапии.

А.Г. Евдокимов