Сдавление на уровне локтя

Др. название – поздний паралич локтевого нерва потому, что в первых сообщениях он наблюдался через 12 и более лет после травмы локтя- в большинстве случаев наступает через 10 лет после первичной травмы. Наиболее уязвимым местом повреждения локтевого нерва является локтевая область. Здесь нерв располагается поверхностно, фиксирован и пересекает сустав. Большинство случаев являются идиопатическими, хотя в анамнезе может быть перелом локтя (особенно латерального мыщелка плечевой кости с сопутствующей вальгусной деформацией локтя), дислокация, артрит или повторная небольшая травматизация. Нерв может повреждаться во время наркоза^. Степень повреждения локтевого нерва можно оценить по классификации МакГовена, которая приведена в табл. 17-13.

Табл. 17-13. Классификация повреждений локтевого нерва по МакГовену

Проявления: дискомфорт (боль, онемение и/или покалывания) в мизинце и с локтевой стороны безымянного пальца, боль в локте, слабость кисти. Ранние жалобы могут быть чисто двигательными, они могут усиливаться при холоде. Нарушения часто имеют неясный характер, больные могут описывать их как неловкость или потерю координации в пальцах. Могут быть спазмы и быстрая утомляемость мышц кисти, иннервируемых локтевым нервом. Боль может быть не главной жалобой, но если она имеется, то носит тупой характер и распространяется по локтевой стороне локтя или предплечья. Часто наблюдается атрофия межкостных мышц.

Локтевой нерв обычно болезнен и увеличен при пальпации в локтевой борозде.

СНП: ненормальные результаты включают скорость <48 м/сек в области локтя или замедление скорости >10 м/сек в области локтя по сравнению с показателями выше и ниже локтя. Затухания амплитуды могут наблюдаться даже при нормальных скоростях.

Консервативное лечение

Следует избегать травмы локтя (могут быть полезными обучение пациента и ношение подкладки в области локтя). Чаще результаты лучше в тех случаях, когда удается установить и исключить конкретный фактор, вызывающий травматизацию.

Хирургическое лечение

При большинстве операций используется разрез кожи в форме неточной буквы «омега» (w), центр которого приходится на медиальный мыщелок, а края продолжаются вверх и вниз от локтя на »6 см. Положение локтевого нерва постоянное, поэтому его легко обнаружить сразу при входе в локтевую канавку. Отсюда его можно проследитьв проксимальном и дистальном направлении. Нервные ветви, которые необходимо сохранить: задние ветви медиального кожного нерва предплечья (иначе могут быть онемение и дизестезии по медиальной стороне предплечья) и ветви к локтевому сгибателю запястья (которые могут отходить раньше). При простой декомпрессии нерва можно сохранить веточки, отходящие к суставу (в области локтя или проксимальнее него), но при перемещении нерва их приходится пересекать. Следует избегать проведения внутреннего невролиза, т.к. он может способствовать интраневральному фиброзу.

Выбор одного из нижеуказанных вариантов определяет последующие  шаги:

1.      простая декомпрессия нерва без транспозиции

2.  декомпрессия и транспозиция нерва (протяженность зоны операция зависит от степени сдавления нерва- при всех формах траспозиции требуется ношения перевязи, для удержания нерва в его новом положении). Варианты транспозиции:

A.в подкожную клетчатку: нерв остается поверхностно расположенным и подверженным повреждениям

B.между локтевым сгибателем запястья (внутримышечная транспозиция): некоторые авторы утверждают, что это только ухудшает состояние в связи с последующим внутримышечным фиброзом

C.     подмышечная транспозиция: требуется отсечение общего сухожилия сгибателя и пронатора (оно может быть в дальнейшем удлинено с помощью Z-образного разреза)

3.  медиальная эпикондилэктомия: обычно в сочетании с декомпрессией. Наиболее подходит для пациентов, имеющих костную деформацию

Перемещение или декомпрессия

Сравнение методов еще не было предметом рандомизированных испытаний. Преимущества простой декомпрессии по сравнению с травспозицией состоят в том, что операция является более короткой, ее можно сделать быстрее и под м/а, не возникает перегиба локтевого нерва и мышечного фиброза как вокруг перемещенного нерва, сохраняются кожные ветви, локтевые ветви и питающие сосуды, которые иногда могут быть повреждены при транспозиции, что приводит к ишемизации участков нерва. Рекомендуется в большинстве случаев за исключением тех, когда имеется костная деформация или подвывих нерва.

Результаты хирургического лечения

Не столь хороши, как при СЗК, возможно в связи с тем, что пациенты обычно обращаются позднее. В целом, хорошие и отличные результаты были у 60% пациентов, умеренные – у 25%, плохие (отсутствие улучшения либо ухудшение) – у 15%. Результаты могут быть хуже, если симптомы существуют >1 года- в серии улучшение наступило только у 30%. Меньший процент успешных операций наблюдается также у более пожилых пациентов, а также имеющих определенных заболевания (СД, алкоголизм и др.). Наблюдается лучшее восстановление в отношении боли и чувствительных нарушений, чем мышечной слабости и атрофии.

Сдавление на предплечье

Сразу ниже локтя локтевой нерв выходит из борозды между медиальным мыщелком и олекраноном и проходит между двумя головками локтевого сгибателя запястья под фасциальным пучком, соединяющим две головки (кубитальный канал). Сдавление в кубитальном канале или сразу же дистальнее локтя приводит к т.н. кубитальному туннельному синдрому, который встречается редко. Проявления сходны с поздним параличом локтевого нерва.