Признаки и симптомы мышечного напряжения
Видео: Лечение кривошеи у новорожденных и грудничков
На поясничном уровне по бокам от линии остистых отростков, особенно у худых мускулистых субъектов, можно рассмотреть узкий тяж шириной 1,5-2 см, а ниже III поясничного позвонка — до 5 см, соответствующий многораздельной мышце (рис. 3.7). Латерально располагается более широкий тяж выпрямителя спины, а еще латеральнее — область глубоко расположенной квадратной мышцы поясницы. Многораздельная мышца и выпрямитель спины (визуально определяемые «паравертебральные» мышцы) при наличии выраженного лордоза контурируются плохо- для позы поясничного разгибания в положении стоя нет надобности в их сокращении: разгибательная поза осуществляется за счет гравитационных сил. Эти позные мышцы напрягаются и становятся хорошо контролируемыми при наклоне вперед, когда они удерживают тело от падения. Однако мышечное напряжение сохраняется в норме лишь в пределах наклона на 10-15°, после чего паравертебральные мышцы выключаются. Это было установлено электромиографичес-ки (Floyd F., Silver Р., 1955).
Рис. 3.7. Изменения контуров и напряжения многораздельной мышцы при определении «признака гомолатерального напряжения многораздельной мышцы»: а — стояние на здоровой ноге- гомолатеральная мышца расслаблена (стрелка), напрягается контра-латеральная мышца- б — стояние на больной ноге, напрягается не только контра-, но и гомолатеральные многораздельные мышцы (двойная стрелка) — признак положительный.
Наши наблюдения (1966, 1969) показали, что выключение паравертебральных мышц, особенно многораздельной, обычно определяется визуально. Напряженный, хорошо контурирующийся тяж по достижении определенной степени наклона внезапно исчезает, рельеф этой мышцы сливается с ровным рельефом всей поясничной области. При разгибании же не столь четко определяется момент расслабления мышцы. Расслабляясь, при условии сближения точек прикрепления, она сохраняет контуры, зачастую даже больше выбухая, чем при напряжении. Даже визуально при этом угадывается не напряженная, а тестоватая по консистенции ткань. Все сказанное подтверждается особенно при прощупывании этих мышц, расположенных под тораколюмбальной фасцией. Это было подтверждено ЭМГ нами (см. 4.1.1.2.), а в 1977 г. относительно задних мышц шеи — в ЭМГ-исследованиях R.Keady. Врач садится сбоку от пациента, ладонью одной руки плотно фиксирует брюшную стенку больного, а другой ощупывающими движениями оценивает плотность длинных мышц в верхне- и нижнепоясничных отделах. Затем подушечками пальцев следует плотно пройти по горизонтали, соскальзывая с мышцы, как со струны. У подавляющего большинства больных при этом на одной стороне поясничной области мышцы обнаруживают каменистую плотность, а на другой они остаются сравнительно мягкими. Желательна ориентировочная количественная оценка соответствующего дефанса. Мы различаем три степени напряжения многораздельной мышцы: первая степень — мышца мягкая, при пальпации палец хорошо погружается в нее- вторая степень — мышца умеренной плотности, но при определенном усилии кончики пальцев можно погрузить в ее толщу- третья степень — мышца каменистой плотности, ее невозможно или почти невозможно деформировать при пальпации.
Измерение степени плотности — пальпаторное определение тонуса мышцы возможно с помощью миотонометров различной конструкции: с помощью пружинного стержня оценивается усилие, требующееся для определенной деформации мышцы. В нашей клинике Г.А.Иваничевым и др. (1985) была создана новая модель, регистрирующая деформацию мышц при переменном внешнем усилии от 0 до 5 кг. Тонус выражается в форме графической зависимости на оси ординат. И эта методика не лишена недостатков, в частности, влияние на кровообращение ткани при длительном давлении на нее, что включает фактор измененной афферентации. Совмещенная вибрационная методика сейсмотонометрии — метод затухающих колебаний (ВайнА.А., 1990) практически устраняет этот недостаток.
При оценке состояния «паравертебральных» мышц следует учесть, что степень их напряжения зависит от позы больного, от физического развития обследуемого, оттого, как он стоит, в каком положении находятся голова и руки (Morris J. etal, 1961, 1962-СтарыО. ucoaem., 1965-Jonson В., 1970идр.).
J. Stiff (1987) использовал остроумный способ оценки степени напряжения и силы «паравертебральных» мышц — измерение внутримышечного давления вводимой жидкости. В покое оно составляет в среднем 6 мм Hg, дыхательные колебания — 2-5 мм Hg. При субмаксимальных усилиях в зависимости от степени наклона туловища давление достигает 145 мм Hg. Оно выше в положении сидя, чем стоя. Подъем тяжести в 5-20 кг на вытянутых руках увеличивает давление до 265 мм Hg.
Многочисленные наблюдения нашей клиники показали, что в норме стояние на одной ноге (как и нагрузка на одну руку или на протягивание ее вперед) сопровождается напряжением контралатеральных, особенно многораздельных мышц (Кадырова Л.А., 1971- Веселовский В.П., Строков Е.С., 1971). Если напряжение не появляется в обычном положении стоя (это бывает при выраженном поясничном лордозе), следует предложить больному чуть наклонить туловище вперед. При выполнении пробы испытуемый, стоя на одной ноге, не должен наклоняться в сторону, голова не должна быть наклонена вперед.
На стороне опорной ноги (ипсилатерально) многораздельная мышца в норме выключается. При наличии же острого или подострого люмбоишиальгического или корешкового синдрома, если пациенту удается стоять на больной ноге, гомолатеральная многораздельная мышца не выключается — признак гомолатерального (ипсилатерального) напряжения многораздельной мышцы (ПопелянскийЯ.Ю., Веселовский В.П., Строков Е.С., 1973 — см. рис. 3.7).
Механизмы этой пробы, изученные в нашей клинике и описанные в 1971-73 гг., позже были представлены в пробе «марш на месте» А.Г.Панова (1973). При сопоставлении результатов этой пробы с выраженностью симптома Ласега в положении стоя она считалась резко выраженной, если боль появлялась при подъеме ноги вверх до угла в 30°, выраженной — от 30° до 60° и слабо выраженной — выше 60°.
Напряжение многораздельной мышцы на гомолатеральной стороне при стоянии на больной ноге было выявлено у всех больных поясничным остеохондрозом, испытывавших болевые ощущения. У больных поясничным остеохондрозом в период ремиссии это напряжение не наблюдалось, за исключением двух пациентов с негрубым вегетативно-ирритативным синдромом.
Гомолатеральное напряжение многораздельной мышцы при наличии болевых ощущений наблюдалось и при стоянии на так называемой здоровой ноге, но в значительно меньшем проценте наблюдений (28%).
Визуальные, пальпаторные и графические приемы определения конфигурации позвоночника должны, естественно, дополняться спондилографической методикой. Она позволяет точнее оценить не только общую кривизну поясничного отдела, но и деформацию каждого позвоночного сегмента. Некоторые угловые характеристики, например, пояснично-крестцовый угол, сколько-нибудь точно без боковой спондилограммы вообще нельзя определить. Существует много способов рентгенологической оценки выраженности поясничного лордоза и пояснично-крестцового утла. ,
Наиболее простой способ определения степени поясничного лордоза предложил A.Fergiisson (1941) (рис. 3.8). Перпендикуляр опускается с середины нижней замыкающей пластинки тела III поясничного позвонка. При нормальном лордозе эта линия проходит через верхне-передний угол тела крестца — через мыс (первый вариант). Отклонение линии кпереди от мыса указывает на гиперлордоз (второй вариант), кзади от мыса — на его сглаженность (третий вариант). Согласно P.Albrecht (1954), можно измерить величину пояснично-крестцового угла с помощью транспортира (рис. 3.9). Эти три варианта в основном соответствуют трем типам таза по G.Gutmann (1956) и H.Erdmann (1965).
Нормальный тип таза. Крестец располагается вентрально по отношению к остальным отделам задней стенки тазового кольца: задние верхние ости выстоят кзади по отношению к крестцу. Задний край тела крестца образует с горизонталью угол в 35-45° (рис. 3.10). Пресакральный поясничный диск расположен на уровне гребней подвздошных костей. Каудальный диск площе вышележащего. Пятый позвонок имеет трапециевидную форму, будучи сзади несколько ниже, чем спереди. Аномальными являются два типа: первый — ассимилированный таз с шестью крестцовыми сегментами, увеличением пояснично-крестцового угла или II тип таза- второй — «горизонтальный таз» или «перегруженный тип» с уменьшением этого угла, или III тип таза. I тип авторы считают «шатким». Между тем, согласно И.З.Марченко и Т.И.Бобровниковой (1973), наиболее подвижной в сагиттальном направлении поясничная область оказывается в случаях низкого, а не высокого расположения каудального поясничного сегмента. У таких больных при остеохондрозе Ly-Sj подвижность в пояснице весьма выражена, по курвиметру — до 38 мм. Т.к. курвиметрия дает представление о подвижности не одного лишь пояснично-крестцового сегмента, а всего поясничного отдела, не исключено, что у них гипермобильность поясницы реализуется за счет пораженного диска. Кроме того, противоположный, «высокий» тип таза, при котором в сагиттальной плоскости подвижность обычно меньше, в плоскости фронтальной возможна и гипермобильность, «шаткость».
Измерение угла наклона во фронтальной плоскости в каждом позвоночном сегменте удобно проводить на скио-граммах (Penzholz H., Wolter M., 1964- Худолей И.И., 1966), как это видно рис. 3.11.
Закономерности изменения тонического состояния вертебральных мышц шейного отдела те же, что и для поясничного уровня. Визуально лучше всего поддается изучению вертикальная порция трапециевидной, лестничные мышцы. Об этих закономерностях следует помнить при ощупывании капсул шейных межпозвонковых суставов. В положении больного стоя и сидя с каждой стороны мышца расслабляется при наклоне головы в соответствующую сторону назад.
Исследование силы разгибателей спины практически не требуется и не всегда безвредно при поражении дисков. Методика, предложенная V.Janda (1979), сводится к следующему. Больной лежит на животе, сцепив пальцы рук за шеей. Врач давит на плечи больного, когда тот пытается оторвать туловище от кушетки.
Обследование может быть дополнено результатами тепловизионной термометрии: определяется небольшая полоска гипертермии в проекции грыжи диска (Воронов В.Г., 1971- Люстерман Л.В., 1983- Meek J., 1983). На пораженном уровне можно выявить и повышение глубинной температуры по данным радиотермометрии (Густое А.В. исоавт., 1987).
Классическим представителем симптома растяжения является симптом Ласега.
Через сто лет после выхода в свет книги D.Kotugno была опубликована монография на ту же тему парижского клинициста Ch.Laseque (1864), описавшего известный симптом, который обозначается ныне его именем. Симптом Ласега — это информация больного о боли, которая ощущается в области задних и латеральных отделов бедра или в области крестца, когда врач разгибает в коленном суставе ногу пациента, согнутую изначально под прямым углом в тазобедренном суставе (первая фаза). Если также далее сгибать голень, боль обычно исчезает (вторая фаза).
Поза Ласега, сохраняемая в течение нескольких минут, используется для «сенсибилизации» — уточнения зон боли, парестезии, гиперстезии, снижения ахиллова рефлекса — прием Чарнеля (Комаров В.А., 1981). С позиции вторичной профилактики следует избегать такого рода воздействий на больного. Аналогичный феномен в позе с поднятыми руками — усиление кожной гипо- или гипертермии (Шафер Ю.И., 1966).
До недавнего времени симптом Ласега считался самым информативным в отношении остроты процесса при пояснично-крестцовом радикулите. Среди поликлинических больных вертеброгенными пояснично-крестцовыми поражениями нервной системы В.П.Веселовский и Е.С.Строков (1971) выявили симптом Ласега в 61% в стадии обострения и в 55% — в стадии относительной ремиссии, когда оставались вегетативно-ирритативные явления. В стадии полной ремиссии симптом был выявлен в 22%.
Многие авторы объясняли симптом Ласега растяжением седалищного нерва. С началом периода хирургической активности при вертеброгенных «радикулитах» (с 50-60-х годов) стали связывать симптом со смещением корешка над грыжей диска (Falconer M. et al, 1948- Be Sese S., 1955- Асе Я.К., 1964, 1971)- при вызывании этого симптома 5 поясничный или 1 крестцовый корешки смещаются продольно на 0,5-0,8 см.
Что касается интерпретации симптомов «натяжения» как растяжения нервных стволов (Deutsch F., 1921 и др.), то она при ближайшем рассмотрении не выдерживает критики (Freiberg A., 1937- Огиенко Ф.Ф., 1971, 1973- Breig A.,1978). В опытах на трупах различные авторы наблюдали растяжение нерва или его резинового аналога лишь при значительном сгибании ноги в тазобедренном суставе. У больных же резкие боли нередко появляются уже при сгибании на 10-15°, когда не может быть и речи о растяжении нерва. При истинных корешковых заболеваниях, например, при спинной сухотке, опоясывающем лишае движения позвоночника, сопутствующие сгибанию ноги, не влияют на поясничную боль (Roger И., 1930). На трупе нерв огибает отвердевшие мышцы, на живом же, если учесть его динамическую топографию, нервно-сосудистые пучки то погружаются в межмышечные бороздки, то располагаются более поверхностно, то смещаются в сторону по отношению к скелетным мышцам. На живом сколько-нибудь значительная тракция нерва невозможна, она нарушает кровообращение нерва и регенерацию неврона (Leriche R., 1961- Островерхое Г.Е., 1962). В хирургической практике диастаз седалищного нерва в 6-8 см уже делает невозможным его соединение за счет растяжения. Если бы такое растяжение нерва было реальным, он часто рвался бы при бытовых и спортивных травмах, чего на практике нет. У живого человека удлинение этого нерва нивелируется его волнообразностью (Холоден-коМ.И., Воронов Л.Я., 1949).
Кроме того, необходимо учесть отношения, представленные на/шс. 3.12. При сгибании бедра нерв в проксимальном отрезке прижимается сзади к тазобедренному суставу. Шейка, соединяющая головку с телом бедра, располагается не перпендикулярно к бедру, а косо (130°). При сгибании ноги шейка бедра описывает коническую поверхность, и нерв, располагаясь у верхушки этого конуса, оказывается вблизи оси вращения головки (см. пунктирное продолжение нерва на рис. 3.12). Таким образом, нельзя объяснить симптом Ласега растяжением седалищного нерва над тазобедренным суставом.
Рис. 3.12. Взаимоотношения седалищного нерва с головкой бедра, над которой он располагается: в этом месте нерв при сгибании бедра не растягивается — здесь шейка бедра не описывает большой круг, как в ее дистальном конце (пунктирный овал).
То же относится к симптому В.М.Бехтерева (1907), «перекрестному Л асегу»: сгибание здоровой ноги вызывает или усиливает поясничную боль на больной стороне. Этот симптом пытались связывать с растяжением соответствующих корешков и седалищного нерва. Однако, если бы даже седалищный нерв на здоровой стороне и растягивался, увлекая за собой вниз оболочку, корешки другой (больной) стороны не натягивались бы, а, наоборот, расслаблялись: зона выхода идущего наклонно кнаружи и вниз корешка вместе с соответствующей частью оболочки стала бы приближаться к месту вхождения корешка в межпозвонковое отверстие. Также и боль в пояснице при сгибании головы (симптом Нери) нельзя объяснять растяжением корешков в связи с краниальным смещением спинного мозга: корешки конского хвоста имеют запас длины, а в клинически достоверных случаях менингорадикулита этого симптома нет. Симптом Дежерина (поясничная боль при кашле, чихании) связывают с ликворным толчком. Но и этот симптом не наблюдается при инфекционных полирадикулоневритах (Раздольский И.Я., 1958). Ликвородинамический удар, который возможен лишь в текущей жидкости, например, при неври-номе, когда имеется разность давлений выше и ниже опухоли, мало реален при вертеброгенном процессе. Впрочем, грыжа диска в некоторых, хотя и редких случаях также существенно ограничивает субарахноидальное пространство.
Наиболее важным соображением клинического характера против роли растяжения нерва при пробе Ласега мы считаем характер возникающих при этом болевых ощущений и зоны их распространения. При этом речь идет о болях, характерных не для поражения определенного нервного ствола, а для нейроостеофиброза, для раздражения рецепторов деформируемых тканей позвоночника или ноги. Ф.Ф.Огиенко (1971) справедливо объясняет симптомы растяжения «рефлекторным растяжением» двусуставных мышц, задних мышц бедра, ягодицы, поясницы. Развиваются значительной величины статико-динамические нагрузки (силы рычага 1-го рода) в этом отделе, что приводит к раздражению окончаний синувертебрального нерва.
Это касается и болей в области крестцово-подвздошного сочленения при вызывании симптома Ласега. По мнению K.Lewit (1973), боль появляется из-за ротации подвздошной кости по отношению к крестцу в условиях блокирования упомянутого сустава или за счет «тазового выжимания» соответствующим растяжением капсулы, связывающей указанные кости, и с сопутствующим последнему рефлекторным тоническим напряжением мышц данной области. Боль в крестцово-подвздошном сочленении может испытываться и при вызывании симптома Ласега, и при гиперабдукционном тесте (симптоме Патрика — отведение согнутой в коленном суставе ноги при фиксации таза или бедра с другой стороны). В последнем случае, по мнению K.Lewit (1973), появляющаяся боль говорит об илиосакральном блокировании. То же касается и признака Вассермана, при котором происходит смещение в крестцово-подвздошном сочленении. Прием J.Mennell (1952) является вариантом этого симптома: больная нога лежащего на спине на краю кушетки больного прижимается врачом книзу, тогда как другую ногу, согнутую в колене, больной прижимает к себе переплетенными пальцами рук с целью фиксации таза и уменьшения поясничного лордоза. Признак характерен и для укорочения поясничных и четырехглавой мышц.
Также и при кашле и чихании боль возникает не за счет ликворного толчка (ведь прием Квеккенштедта тоже повышает ликворное давление, но не вызывает боль — Раздольский Н.Я., 1950), а за счет происходящего при этом рефлекторного напряжения мышц туловища. По той же причине боли в пояснице появляются не только при разгибании ног в коленных суставах, но и при положении больного на спине со спущенными с кушетки голенями, т.е. при согнутых, а не разогнутых в коленях ногах (Duncan W., Ноеп Т., 1942).
Случаи отсутствия симптомов растяжения при поясничной дискогенной патологии могут быть объяснены блокированием больных сегментов за счет их иммобилизации местным мышечным корсетом (рефлекторным напряжением мышц) — миофиксацией. В этих случаях нагрузка падает на здоровые участки позвоночника. Отсутствие болей при вертикальной нагрузке на позвоночник объясняется тем, что величина последней не превышает 16-20 кг, распределяющихся на многие диски, что значительно меньше, чем при поднимании тяжести или при вызывании симптома Ласега, когда зона пораженного сегмента позвоночника становится зоной точки опоры рычага 1-го рода. Симптом Ласега часто отсутствует в условиях, когда грыжа диска невелика или когда ее нет вовсе. Речь идет о «скрытом диске» (Dandy W., 1941), о размягчении без выпячивания и выпадения, но с реактивным эпидуритом и рубцовым спаянием диска с корешком в эпидуральном пространстве. Таким же эпидуритом сопровождается подобное поражение диска при трещине фиброзного кольца («простой задний разрыв» по Fernstrom U., 1960). В этих случаях авторы встречали симптом Ласега лишь у половины обследуемых. Я.К.Асе (1964) встречал его лишь у одного из 10 больных. У этих больных отсутствовали поясничные боли (по крайней мере в покое). В зоне же иннервации корешка, находящегося в спайках, болевые ощущения были резкими, особенно при движениях. Видимо, для возникновения симптома Ласега при некоторых условиях важную роль играет подвижность пораженного сегмента.
Не все факты укладываются в указанный механизм. Я.С.Нейсберг(1970) наблюдал симптом Ласега в сочетании, наоборот, с ограничением подвижности поясничного отдела позвоночника у 340 больных. Этот симптом, как и другой, описанный тем же автором (невозможно полное поднятие рук до 180°), он связывает с теми же реакциями в ответ на раздражение рецепторов позвоночника. Такой вариант — сочетание симптома с выраженной миотонической реакцией — все же встречается относительно редко. Это,, видимо, вариант пояснично-миальгический. Обычно же и хирурги подчеркивают частое возникновение симптома Ласега у больных с нефиксированным поясничным сегментом. При этом они склоняются больше к механическому объяснению симптома за счет растяжения корешка. Во время операции наблюдали сдвиг корешка над грыжей в момент вызывания симптома Ласега. Травматизация корешка, возможно, вызывает рефлекторные реакции, близкие к реакциям на раздражение рецепторов тканей позвоночника.
При вызывании симптома Ласега нога и таз начинают действовать как одно целое, в результате чего поясничный лордоз выпрямляется.
Это происходит из-за синергии сгибателей позвоночника и так называемой пассивной недостаточности многосуставных мышц (Иваницкий М.М., 1940), когда растягиваются многосуставные мышцы (в данном случае задние мышцы бедра, ишиокруральные), они оказываются «короткими». Они недостаточно длинны, чтобы, будучи растянутыми при разгибании в коленном суставе, допустить полное сгибание в тазобедренном. И тогда в это движение включается поясничный отдел позвоночника. Согласно результатам электромиографических исследований Г.И.Эниня (1959), в момент вызывания симптома Ласега имеет место лишь незначительное усиление электрической активности поясничных мышц и задних мышц бедра. Согласно мнению Ф.Ф.Огиенко (1971), при вызывании симптома Ласега на связки пояснично-крестцовой области действует сила рычага 1-го рода (рис. 3.13). Одно плечо его — нога + таз (Р) = 100 см, другое — Q = 5 см. Основная масса мышц-разгибателей поясницы, идущих от крестца к поясничным и нижнегрудным позвонкам, проходит в 5 см от пульпозного ядра люмбосакрального диска. Поэтому длину второго плеча рычага — позвоночника, к которому приложена сила разгибателей поясницы, принимают за 5 см при совпадении точки опоры с пульпозным ядром. Точкой опоры служит пульпозное ядро диска, а по мере нарастания угла сгибания — передний край его. Соотношение таково (100:5), что сила, приложенная к пятке, возрастает в 20 раз на другом плече. При достаточно больших нагрузках на ногу суставно-связочный аппарат люмбосакральной области будет испытывать значительную деформацию на сжатие (дисков) и растяжение (связок).
У основания подвижной части позвоночника связочный аппарат может быть подвергнут значительным динамическим напряжениям и деформации на скручивание не только при вызывании симптома Ласега. То же происходит и при метательных движениях, и при сжатии элементов позвоночника в момент тотального сокращения мышц туловища у больного столбняком, при электротерапии (Schmorl G., Junghans К, 1953- Гальперин М.Д., Терпугов Е.А., 1963), в момент подготовки к поднятию тяжести (Schanz A., 1927), при чихании, кашле, натуживании. При последних актах мышцы туловища развивают лишь 1/5 возможной сократительной силы. Но и при этом сила сжатия позвоночника, прежде всего дисков, составляет 240 кг (Ф.Ф.Огиенко, 1971).
Независимо от того, признаем мы при вызывании симптома Ласега механизм рычага 1-го рода или механизм системы рычагов, симптомы растяжения — это боль, вызванная не растяжением седалищного нерва. Если оставить за скобками деформацию рецепторов корешковых тканей, растянутых над грыжей диска, обычно имеет место раздражение болевых рецепторов дорзальных тканей ноги и позвоночника. Раздражение это происходит как из-за непосредственного растяжения, скручивания или сдавления измененных фиброзных и мышечных тканей, а также рефлекторного напряжения двусуставных ишиокруральных мышц, так и вследствие раздражения рецепторов дисфиксированного ПДС в момент подъема таза соответствующей реакцией мышц поясничной области на чрезмерное сдавливание пораженного диска. В каждом случае может идти речь о преобладании того или другого механизма. Первый механизм при симптоме Ласега преобладает тогда, когда боли испытыва-ются в растягиваемых задних мышцах бедра, в подколенной ямке. Этот механизм имеет место не только при остеохондрозе, но и при поражениях фиброзно-мышечныхтканей ноги другого генеза, например, при нейромиальгии в связи с диабетом (Прихожан В. М., 1973). Второй механизм преобладает тогда, когда боли в момент подъема ноги испытыва-ются в поясничном отделе.
За счет пассивной недостаточности многосуставных мышц возникает боль при таком варианте симптома В.М.Бехтерева (1907), когда производят форсированное давление на колено лежащего на спине больного- при вызывании симптома Си-кара (боль в подколенной ямке при пассивном разгибании стопы)- при вызывании симптома Турина (боль в икроножной мышце в момент форсированного разгибания большого пальца стопы). Боль в тканях передней поверхности бедра по тому же механизму возникает в момент вызывания симптома Вассермана: боль появляется при пассивном разгибании в тазобедренном суставе разогнутой в коленном суставе ноги у лежащего на животе больного или в момент максимального сгибания голени (симптом Мацкевича).
Пассивное сгибание бедра согнутой в коленном суставе ноги исключает участие выключаемых при этом ишиокруральных мышц. Уменьшается участие и синергически действующих ягодичных мышц. В этих условиях подвергаются растяжению связки тазового дна, натянутые между крестцом и подвздошной костью. Эти отношения были уточнены в на-
шей клинике исследованиями на свежих трупах (Ризамато-ва С.Г., Гречко О.А., 1986). Приближение колена к гомолатеральному плечу сопровождается растяжением крестцово-бугорной связки, к гетеролатеральному плечу — крестцово-остистой связки. Т.к. такое растяжение дистрофически измененных связок сопровождается ограничением объема сгибания бедра, болевыми ощущениями в промежности или ягодице, а иногда и компрессией расположенного в этой области полового нерва, результаты описанной пробы желательно оценивать количественно. Этот показатель — расстояние от колена до соска грудной железы — мы предлагаем обозначить как коленно-сосковое расстояние. На стороне поражения указанных связок это расстояние больше, чем на здоровой.
Боли, появляющиеся в мышечно-фиброзных тканях шеи на стороне, противоположной ее пассивному наклону, мы обозначаем как «шейный Ласег» (Попелянский Я.Ю., 1961, 1966).
Все изложенное требует нового подхода к оценке различных феноменов, в прошлом определявшихся как «симптомы натяжения». Растяжение не поражает основной рычаговый механизм — сжатие нижнепоясничного диска, т.е. точки опоры рычага 1-го рода. Многие же компоненты этих феноменов, несомненно, связаны с растяжением, главным образом мышц и фиброзных тканей. Т.к. боль при этом прежде всего возникает в зонах нейроостеофиброза (см. ниже), обследование больного и должно быть направлено на уточнение соответствующих зон. Выявленные при приемах растяжения болевые пункты должны быть обследованы пальпаторно, при надобности — вызыванием феномена вибрационной отдачи, с пробной новокаинизацией этих зон и др. Не меньшее значение имеет мышечно-тонический компонент обсуждаемых симптомов.
Следует также учесть различное тормозящее влияние активного и пассивного растяжения различных мышц на моносинаптический рефлекс. Так, в нашей клинике М.В.Моисеевым (1990) было показано, что растяжение камбаловидной мышцы уменьшает Н-рефлекс на 41%, а растяжение икроножной — на 65%.
Из всего изложенного следует, что запись в истории болезни «симптом Ласега положительный» неинформативна ни в диагностическом, ни в экспертном отношении. Она становится полноценной в следующей формулировке: «при вызывании симптома Ласега на стольких-то градусах подъема ноги появляется боль», и далее указывается зона появления боли в ноге или пояснице.
Преимущественно по рефлекторному мышечно-тоническому механизму возникает боль в пояснице при вызывании уже упоминавшихся симптомов Дежерина, Нери, при давлении на коленные чашечки лежащего больного в момент, когда он пытается сесть- при вызывании симптома Боннэ-Бобровниковой (см. описание синдрома грушевидной мышцы). При вызывании симптома Ласега сокращаются ягодичные мышцы на больной стороне, и таз приподнимается (симптом таза А.Ф.Вербова, 1948). Одновременно напрягаются мышцы передней брюшной стенки, особенно прямые (Венгеров Б.З., 1956). У лежащего на животе больного, которому сгибают ногу в колене, приподнимается таз (Губер-Гриц Д.С., 1941- Селецкий В.В., 1949). У стоящего в вертикальном положении наклон вперед (а у лежащего — пригибание головы к груди) сопровождается рефлекторным сгибанием ноги на больной стороне — симптом поклона.
Такое же сгибание на больной стороне происходит и при перемене положения лежа в положение сидя и в момент подъема вытянутой здоровой ноги (Шамбуров Д.А., 1950).
Если при сгибании головы лежащего на спине больного одновременно прижать его колено к постели, сокращается кремастерная мышца.
Вариант упомянутого выше симптома В.М.Бехтерева, при котором кроме боли возникают и мышечно-тонические реакции, — поворот туловища к здоровой ноге. Если это исследование проводить в положении сидя, происходит и откидывание туловища назад. М.Д.Шапиро (1970), обративший внимание на эту последнюю реакцию, сделал ряд интересных наблюдений, касающихся и других рефлекторно-тонических компонентов внезапно вызываемого симптома Ласега. Наблюдается, во-первых, мимическая реакция, иногда в виде смеха неприятного тона (что отмечено и Шамбуровым Д.Л., 1954)- выявляются, во-вторых, глобальные рефлекторно-разгибательные или сгибательные реакции — «множественный защитно-двигательный феномен». Следует согласиться с автором, предполагающим их стволо-во-подкорковый механизм, однако их направление (сгибание или разгибание туловища) определяется местными ирритативными факторами, о чем будет идти речь в главе 10.
Важным мышечно-тоническим феноменом, нередко сочетающимся с болевыми ощущениями, является описанный выше симптом ипсилатерального напряжения многораздельной мышцы.
Мышечно-тоническими нарушениями в большой степени определяются нарушения объема активных и пассивных движений в суставах конечностей при вертеброгенной патологии. При оценке угла отведения или приведения бедра у лежащего на спине больного поясничным остеохондрозом возможны ошибки, поскольку вместе с бедром совершает движение и таз вследствие противоболевой установки в тазобедренном суставе. Поэтому мы предлагаем в момент пассивного приведения бедра, согнув его под углом 90°, перемещать его одной рукой врача в медиальном направлении, одновременно фиксируя (прижимая к постели) другой рукой переднюю верхнюю ость подвздошной кости на той же стороне. При отведении бедра фиксируется та же ость с противоположной стороны.
При отведении плеча больного врач может сильно фиксировать его лопатку. Объем движений измеряется в градусах по отношению к вертикали, опущенной на область исследуемого сустава. В норме угол этот колеблется в больших пределах, поэтому оценивать его следует не по абсолютным цифрам, а по отношению к подвижности противоположной здоровой конечности. Исследование объема движений в более дистальных суставах проводится по общепринятым методикам.
Как следует из всего сказанного, исключительное богатство симптомов и признаков вертеброгенной патологии в большой степени связано с мышечно-тоническими и альгическими явлениями в области мышц и фиброзных тканей. Исследование этих тканей и оценка соответствующих результатов требует знакомства с современными концепциями о сущности болевых мышечных и фиброзных синдромов.
Я.Ю.Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)
Рис. 3.7. Изменения контуров и напряжения многораздельной мышцы при определении «признака гомолатерального напряжения многораздельной мышцы»: а — стояние на здоровой ноге- гомолатеральная мышца расслаблена (стрелка), напрягается контра-латеральная мышца- б — стояние на больной ноге, напрягается не только контра-, но и гомолатеральные многораздельные мышцы (двойная стрелка) — признак положительный.
Наши наблюдения (1966, 1969) показали, что выключение паравертебральных мышц, особенно многораздельной, обычно определяется визуально. Напряженный, хорошо контурирующийся тяж по достижении определенной степени наклона внезапно исчезает, рельеф этой мышцы сливается с ровным рельефом всей поясничной области. При разгибании же не столь четко определяется момент расслабления мышцы. Расслабляясь, при условии сближения точек прикрепления, она сохраняет контуры, зачастую даже больше выбухая, чем при напряжении. Даже визуально при этом угадывается не напряженная, а тестоватая по консистенции ткань. Все сказанное подтверждается особенно при прощупывании этих мышц, расположенных под тораколюмбальной фасцией. Это было подтверждено ЭМГ нами (см. 4.1.1.2.), а в 1977 г. относительно задних мышц шеи — в ЭМГ-исследованиях R.Keady. Врач садится сбоку от пациента, ладонью одной руки плотно фиксирует брюшную стенку больного, а другой ощупывающими движениями оценивает плотность длинных мышц в верхне- и нижнепоясничных отделах. Затем подушечками пальцев следует плотно пройти по горизонтали, соскальзывая с мышцы, как со струны. У подавляющего большинства больных при этом на одной стороне поясничной области мышцы обнаруживают каменистую плотность, а на другой они остаются сравнительно мягкими. Желательна ориентировочная количественная оценка соответствующего дефанса. Мы различаем три степени напряжения многораздельной мышцы: первая степень — мышца мягкая, при пальпации палец хорошо погружается в нее- вторая степень — мышца умеренной плотности, но при определенном усилии кончики пальцев можно погрузить в ее толщу- третья степень — мышца каменистой плотности, ее невозможно или почти невозможно деформировать при пальпации.
Измерение степени плотности — пальпаторное определение тонуса мышцы возможно с помощью миотонометров различной конструкции: с помощью пружинного стержня оценивается усилие, требующееся для определенной деформации мышцы. В нашей клинике Г.А.Иваничевым и др. (1985) была создана новая модель, регистрирующая деформацию мышц при переменном внешнем усилии от 0 до 5 кг. Тонус выражается в форме графической зависимости на оси ординат. И эта методика не лишена недостатков, в частности, влияние на кровообращение ткани при длительном давлении на нее, что включает фактор измененной афферентации. Совмещенная вибрационная методика сейсмотонометрии — метод затухающих колебаний (ВайнА.А., 1990) практически устраняет этот недостаток.
При оценке состояния «паравертебральных» мышц следует учесть, что степень их напряжения зависит от позы больного, от физического развития обследуемого, оттого, как он стоит, в каком положении находятся голова и руки (Morris J. etal, 1961, 1962-СтарыО. ucoaem., 1965-Jonson В., 1970идр.).
J. Stiff (1987) использовал остроумный способ оценки степени напряжения и силы «паравертебральных» мышц — измерение внутримышечного давления вводимой жидкости. В покое оно составляет в среднем 6 мм Hg, дыхательные колебания — 2-5 мм Hg. При субмаксимальных усилиях в зависимости от степени наклона туловища давление достигает 145 мм Hg. Оно выше в положении сидя, чем стоя. Подъем тяжести в 5-20 кг на вытянутых руках увеличивает давление до 265 мм Hg.
Многочисленные наблюдения нашей клиники показали, что в норме стояние на одной ноге (как и нагрузка на одну руку или на протягивание ее вперед) сопровождается напряжением контралатеральных, особенно многораздельных мышц (Кадырова Л.А., 1971- Веселовский В.П., Строков Е.С., 1971). Если напряжение не появляется в обычном положении стоя (это бывает при выраженном поясничном лордозе), следует предложить больному чуть наклонить туловище вперед. При выполнении пробы испытуемый, стоя на одной ноге, не должен наклоняться в сторону, голова не должна быть наклонена вперед.
На стороне опорной ноги (ипсилатерально) многораздельная мышца в норме выключается. При наличии же острого или подострого люмбоишиальгического или корешкового синдрома, если пациенту удается стоять на больной ноге, гомолатеральная многораздельная мышца не выключается — признак гомолатерального (ипсилатерального) напряжения многораздельной мышцы (ПопелянскийЯ.Ю., Веселовский В.П., Строков Е.С., 1973 — см. рис. 3.7).
Механизмы этой пробы, изученные в нашей клинике и описанные в 1971-73 гг., позже были представлены в пробе «марш на месте» А.Г.Панова (1973). При сопоставлении результатов этой пробы с выраженностью симптома Ласега в положении стоя она считалась резко выраженной, если боль появлялась при подъеме ноги вверх до угла в 30°, выраженной — от 30° до 60° и слабо выраженной — выше 60°.
Напряжение многораздельной мышцы на гомолатеральной стороне при стоянии на больной ноге было выявлено у всех больных поясничным остеохондрозом, испытывавших болевые ощущения. У больных поясничным остеохондрозом в период ремиссии это напряжение не наблюдалось, за исключением двух пациентов с негрубым вегетативно-ирритативным синдромом.
Гомолатеральное напряжение многораздельной мышцы при наличии болевых ощущений наблюдалось и при стоянии на так называемой здоровой ноге, но в значительно меньшем проценте наблюдений (28%).
Визуальные, пальпаторные и графические приемы определения конфигурации позвоночника должны, естественно, дополняться спондилографической методикой. Она позволяет точнее оценить не только общую кривизну поясничного отдела, но и деформацию каждого позвоночного сегмента. Некоторые угловые характеристики, например, пояснично-крестцовый угол, сколько-нибудь точно без боковой спондилограммы вообще нельзя определить. Существует много способов рентгенологической оценки выраженности поясничного лордоза и пояснично-крестцового утла. ,
Наиболее простой способ определения степени поясничного лордоза предложил A.Fergiisson (1941) (рис. 3.8). Перпендикуляр опускается с середины нижней замыкающей пластинки тела III поясничного позвонка. При нормальном лордозе эта линия проходит через верхне-передний угол тела крестца — через мыс (первый вариант). Отклонение линии кпереди от мыса указывает на гиперлордоз (второй вариант), кзади от мыса — на его сглаженность (третий вариант). Согласно P.Albrecht (1954), можно измерить величину пояснично-крестцового угла с помощью транспортира (рис. 3.9). Эти три варианта в основном соответствуют трем типам таза по G.Gutmann (1956) и H.Erdmann (1965).
Нормальный тип таза. Крестец располагается вентрально по отношению к остальным отделам задней стенки тазового кольца: задние верхние ости выстоят кзади по отношению к крестцу. Задний край тела крестца образует с горизонталью угол в 35-45° (рис. 3.10). Пресакральный поясничный диск расположен на уровне гребней подвздошных костей. Каудальный диск площе вышележащего. Пятый позвонок имеет трапециевидную форму, будучи сзади несколько ниже, чем спереди. Аномальными являются два типа: первый — ассимилированный таз с шестью крестцовыми сегментами, увеличением пояснично-крестцового угла или II тип таза- второй — «горизонтальный таз» или «перегруженный тип» с уменьшением этого угла, или III тип таза. I тип авторы считают «шатким». Между тем, согласно И.З.Марченко и Т.И.Бобровниковой (1973), наиболее подвижной в сагиттальном направлении поясничная область оказывается в случаях низкого, а не высокого расположения каудального поясничного сегмента. У таких больных при остеохондрозе Ly-Sj подвижность в пояснице весьма выражена, по курвиметру — до 38 мм. Т.к. курвиметрия дает представление о подвижности не одного лишь пояснично-крестцового сегмента, а всего поясничного отдела, не исключено, что у них гипермобильность поясницы реализуется за счет пораженного диска. Кроме того, противоположный, «высокий» тип таза, при котором в сагиттальной плоскости подвижность обычно меньше, в плоскости фронтальной возможна и гипермобильность, «шаткость».
Измерение угла наклона во фронтальной плоскости в каждом позвоночном сегменте удобно проводить на скио-граммах (Penzholz H., Wolter M., 1964- Худолей И.И., 1966), как это видно рис. 3.11.
Закономерности изменения тонического состояния вертебральных мышц шейного отдела те же, что и для поясничного уровня. Визуально лучше всего поддается изучению вертикальная порция трапециевидной, лестничные мышцы. Об этих закономерностях следует помнить при ощупывании капсул шейных межпозвонковых суставов. В положении больного стоя и сидя с каждой стороны мышца расслабляется при наклоне головы в соответствующую сторону назад.
Исследование силы разгибателей спины практически не требуется и не всегда безвредно при поражении дисков. Методика, предложенная V.Janda (1979), сводится к следующему. Больной лежит на животе, сцепив пальцы рук за шеей. Врач давит на плечи больного, когда тот пытается оторвать туловище от кушетки.
Обследование может быть дополнено результатами тепловизионной термометрии: определяется небольшая полоска гипертермии в проекции грыжи диска (Воронов В.Г., 1971- Люстерман Л.В., 1983- Meek J., 1983). На пораженном уровне можно выявить и повышение глубинной температуры по данным радиотермометрии (Густое А.В. исоавт., 1987).
Классическим представителем симптома растяжения является симптом Ласега.
Через сто лет после выхода в свет книги D.Kotugno была опубликована монография на ту же тему парижского клинициста Ch.Laseque (1864), описавшего известный симптом, который обозначается ныне его именем. Симптом Ласега — это информация больного о боли, которая ощущается в области задних и латеральных отделов бедра или в области крестца, когда врач разгибает в коленном суставе ногу пациента, согнутую изначально под прямым углом в тазобедренном суставе (первая фаза). Если также далее сгибать голень, боль обычно исчезает (вторая фаза).
Поза Ласега, сохраняемая в течение нескольких минут, используется для «сенсибилизации» — уточнения зон боли, парестезии, гиперстезии, снижения ахиллова рефлекса — прием Чарнеля (Комаров В.А., 1981). С позиции вторичной профилактики следует избегать такого рода воздействий на больного. Аналогичный феномен в позе с поднятыми руками — усиление кожной гипо- или гипертермии (Шафер Ю.И., 1966).
До недавнего времени симптом Ласега считался самым информативным в отношении остроты процесса при пояснично-крестцовом радикулите. Среди поликлинических больных вертеброгенными пояснично-крестцовыми поражениями нервной системы В.П.Веселовский и Е.С.Строков (1971) выявили симптом Ласега в 61% в стадии обострения и в 55% — в стадии относительной ремиссии, когда оставались вегетативно-ирритативные явления. В стадии полной ремиссии симптом был выявлен в 22%.
Многие авторы объясняли симптом Ласега растяжением седалищного нерва. С началом периода хирургической активности при вертеброгенных «радикулитах» (с 50-60-х годов) стали связывать симптом со смещением корешка над грыжей диска (Falconer M. et al, 1948- Be Sese S., 1955- Асе Я.К., 1964, 1971)- при вызывании этого симптома 5 поясничный или 1 крестцовый корешки смещаются продольно на 0,5-0,8 см.
Что касается интерпретации симптомов «натяжения» как растяжения нервных стволов (Deutsch F., 1921 и др.), то она при ближайшем рассмотрении не выдерживает критики (Freiberg A., 1937- Огиенко Ф.Ф., 1971, 1973- Breig A.,1978). В опытах на трупах различные авторы наблюдали растяжение нерва или его резинового аналога лишь при значительном сгибании ноги в тазобедренном суставе. У больных же резкие боли нередко появляются уже при сгибании на 10-15°, когда не может быть и речи о растяжении нерва. При истинных корешковых заболеваниях, например, при спинной сухотке, опоясывающем лишае движения позвоночника, сопутствующие сгибанию ноги, не влияют на поясничную боль (Roger И., 1930). На трупе нерв огибает отвердевшие мышцы, на живом же, если учесть его динамическую топографию, нервно-сосудистые пучки то погружаются в межмышечные бороздки, то располагаются более поверхностно, то смещаются в сторону по отношению к скелетным мышцам. На живом сколько-нибудь значительная тракция нерва невозможна, она нарушает кровообращение нерва и регенерацию неврона (Leriche R., 1961- Островерхое Г.Е., 1962). В хирургической практике диастаз седалищного нерва в 6-8 см уже делает невозможным его соединение за счет растяжения. Если бы такое растяжение нерва было реальным, он часто рвался бы при бытовых и спортивных травмах, чего на практике нет. У живого человека удлинение этого нерва нивелируется его волнообразностью (Холоден-коМ.И., Воронов Л.Я., 1949).
Кроме того, необходимо учесть отношения, представленные на/шс. 3.12. При сгибании бедра нерв в проксимальном отрезке прижимается сзади к тазобедренному суставу. Шейка, соединяющая головку с телом бедра, располагается не перпендикулярно к бедру, а косо (130°). При сгибании ноги шейка бедра описывает коническую поверхность, и нерв, располагаясь у верхушки этого конуса, оказывается вблизи оси вращения головки (см. пунктирное продолжение нерва на рис. 3.12). Таким образом, нельзя объяснить симптом Ласега растяжением седалищного нерва над тазобедренным суставом.
Рис. 3.12. Взаимоотношения седалищного нерва с головкой бедра, над которой он располагается: в этом месте нерв при сгибании бедра не растягивается — здесь шейка бедра не описывает большой круг, как в ее дистальном конце (пунктирный овал).
То же относится к симптому В.М.Бехтерева (1907), «перекрестному Л асегу»: сгибание здоровой ноги вызывает или усиливает поясничную боль на больной стороне. Этот симптом пытались связывать с растяжением соответствующих корешков и седалищного нерва. Однако, если бы даже седалищный нерв на здоровой стороне и растягивался, увлекая за собой вниз оболочку, корешки другой (больной) стороны не натягивались бы, а, наоборот, расслаблялись: зона выхода идущего наклонно кнаружи и вниз корешка вместе с соответствующей частью оболочки стала бы приближаться к месту вхождения корешка в межпозвонковое отверстие. Также и боль в пояснице при сгибании головы (симптом Нери) нельзя объяснять растяжением корешков в связи с краниальным смещением спинного мозга: корешки конского хвоста имеют запас длины, а в клинически достоверных случаях менингорадикулита этого симптома нет. Симптом Дежерина (поясничная боль при кашле, чихании) связывают с ликворным толчком. Но и этот симптом не наблюдается при инфекционных полирадикулоневритах (Раздольский И.Я., 1958). Ликвородинамический удар, который возможен лишь в текущей жидкости, например, при неври-номе, когда имеется разность давлений выше и ниже опухоли, мало реален при вертеброгенном процессе. Впрочем, грыжа диска в некоторых, хотя и редких случаях также существенно ограничивает субарахноидальное пространство.
Наиболее важным соображением клинического характера против роли растяжения нерва при пробе Ласега мы считаем характер возникающих при этом болевых ощущений и зоны их распространения. При этом речь идет о болях, характерных не для поражения определенного нервного ствола, а для нейроостеофиброза, для раздражения рецепторов деформируемых тканей позвоночника или ноги. Ф.Ф.Огиенко (1971) справедливо объясняет симптомы растяжения «рефлекторным растяжением» двусуставных мышц, задних мышц бедра, ягодицы, поясницы. Развиваются значительной величины статико-динамические нагрузки (силы рычага 1-го рода) в этом отделе, что приводит к раздражению окончаний синувертебрального нерва.
Это касается и болей в области крестцово-подвздошного сочленения при вызывании симптома Ласега. По мнению K.Lewit (1973), боль появляется из-за ротации подвздошной кости по отношению к крестцу в условиях блокирования упомянутого сустава или за счет «тазового выжимания» соответствующим растяжением капсулы, связывающей указанные кости, и с сопутствующим последнему рефлекторным тоническим напряжением мышц данной области. Боль в крестцово-подвздошном сочленении может испытываться и при вызывании симптома Ласега, и при гиперабдукционном тесте (симптоме Патрика — отведение согнутой в коленном суставе ноги при фиксации таза или бедра с другой стороны). В последнем случае, по мнению K.Lewit (1973), появляющаяся боль говорит об илиосакральном блокировании. То же касается и признака Вассермана, при котором происходит смещение в крестцово-подвздошном сочленении. Прием J.Mennell (1952) является вариантом этого симптома: больная нога лежащего на спине на краю кушетки больного прижимается врачом книзу, тогда как другую ногу, согнутую в колене, больной прижимает к себе переплетенными пальцами рук с целью фиксации таза и уменьшения поясничного лордоза. Признак характерен и для укорочения поясничных и четырехглавой мышц.
Также и при кашле и чихании боль возникает не за счет ликворного толчка (ведь прием Квеккенштедта тоже повышает ликворное давление, но не вызывает боль — Раздольский Н.Я., 1950), а за счет происходящего при этом рефлекторного напряжения мышц туловища. По той же причине боли в пояснице появляются не только при разгибании ног в коленных суставах, но и при положении больного на спине со спущенными с кушетки голенями, т.е. при согнутых, а не разогнутых в коленях ногах (Duncan W., Ноеп Т., 1942).
Случаи отсутствия симптомов растяжения при поясничной дискогенной патологии могут быть объяснены блокированием больных сегментов за счет их иммобилизации местным мышечным корсетом (рефлекторным напряжением мышц) — миофиксацией. В этих случаях нагрузка падает на здоровые участки позвоночника. Отсутствие болей при вертикальной нагрузке на позвоночник объясняется тем, что величина последней не превышает 16-20 кг, распределяющихся на многие диски, что значительно меньше, чем при поднимании тяжести или при вызывании симптома Ласега, когда зона пораженного сегмента позвоночника становится зоной точки опоры рычага 1-го рода. Симптом Ласега часто отсутствует в условиях, когда грыжа диска невелика или когда ее нет вовсе. Речь идет о «скрытом диске» (Dandy W., 1941), о размягчении без выпячивания и выпадения, но с реактивным эпидуритом и рубцовым спаянием диска с корешком в эпидуральном пространстве. Таким же эпидуритом сопровождается подобное поражение диска при трещине фиброзного кольца («простой задний разрыв» по Fernstrom U., 1960). В этих случаях авторы встречали симптом Ласега лишь у половины обследуемых. Я.К.Асе (1964) встречал его лишь у одного из 10 больных. У этих больных отсутствовали поясничные боли (по крайней мере в покое). В зоне же иннервации корешка, находящегося в спайках, болевые ощущения были резкими, особенно при движениях. Видимо, для возникновения симптома Ласега при некоторых условиях важную роль играет подвижность пораженного сегмента.
Не все факты укладываются в указанный механизм. Я.С.Нейсберг(1970) наблюдал симптом Ласега в сочетании, наоборот, с ограничением подвижности поясничного отдела позвоночника у 340 больных. Этот симптом, как и другой, описанный тем же автором (невозможно полное поднятие рук до 180°), он связывает с теми же реакциями в ответ на раздражение рецепторов позвоночника. Такой вариант — сочетание симптома с выраженной миотонической реакцией — все же встречается относительно редко. Это,, видимо, вариант пояснично-миальгический. Обычно же и хирурги подчеркивают частое возникновение симптома Ласега у больных с нефиксированным поясничным сегментом. При этом они склоняются больше к механическому объяснению симптома за счет растяжения корешка. Во время операции наблюдали сдвиг корешка над грыжей в момент вызывания симптома Ласега. Травматизация корешка, возможно, вызывает рефлекторные реакции, близкие к реакциям на раздражение рецепторов тканей позвоночника.
При вызывании симптома Ласега нога и таз начинают действовать как одно целое, в результате чего поясничный лордоз выпрямляется.
Это происходит из-за синергии сгибателей позвоночника и так называемой пассивной недостаточности многосуставных мышц (Иваницкий М.М., 1940), когда растягиваются многосуставные мышцы (в данном случае задние мышцы бедра, ишиокруральные), они оказываются «короткими». Они недостаточно длинны, чтобы, будучи растянутыми при разгибании в коленном суставе, допустить полное сгибание в тазобедренном. И тогда в это движение включается поясничный отдел позвоночника. Согласно результатам электромиографических исследований Г.И.Эниня (1959), в момент вызывания симптома Ласега имеет место лишь незначительное усиление электрической активности поясничных мышц и задних мышц бедра. Согласно мнению Ф.Ф.Огиенко (1971), при вызывании симптома Ласега на связки пояснично-крестцовой области действует сила рычага 1-го рода (рис. 3.13). Одно плечо его — нога + таз (Р) = 100 см, другое — Q = 5 см. Основная масса мышц-разгибателей поясницы, идущих от крестца к поясничным и нижнегрудным позвонкам, проходит в 5 см от пульпозного ядра люмбосакрального диска. Поэтому длину второго плеча рычага — позвоночника, к которому приложена сила разгибателей поясницы, принимают за 5 см при совпадении точки опоры с пульпозным ядром. Точкой опоры служит пульпозное ядро диска, а по мере нарастания угла сгибания — передний край его. Соотношение таково (100:5), что сила, приложенная к пятке, возрастает в 20 раз на другом плече. При достаточно больших нагрузках на ногу суставно-связочный аппарат люмбосакральной области будет испытывать значительную деформацию на сжатие (дисков) и растяжение (связок).
У основания подвижной части позвоночника связочный аппарат может быть подвергнут значительным динамическим напряжениям и деформации на скручивание не только при вызывании симптома Ласега. То же происходит и при метательных движениях, и при сжатии элементов позвоночника в момент тотального сокращения мышц туловища у больного столбняком, при электротерапии (Schmorl G., Junghans К, 1953- Гальперин М.Д., Терпугов Е.А., 1963), в момент подготовки к поднятию тяжести (Schanz A., 1927), при чихании, кашле, натуживании. При последних актах мышцы туловища развивают лишь 1/5 возможной сократительной силы. Но и при этом сила сжатия позвоночника, прежде всего дисков, составляет 240 кг (Ф.Ф.Огиенко, 1971).
Независимо от того, признаем мы при вызывании симптома Ласега механизм рычага 1-го рода или механизм системы рычагов, симптомы растяжения — это боль, вызванная не растяжением седалищного нерва. Если оставить за скобками деформацию рецепторов корешковых тканей, растянутых над грыжей диска, обычно имеет место раздражение болевых рецепторов дорзальных тканей ноги и позвоночника. Раздражение это происходит как из-за непосредственного растяжения, скручивания или сдавления измененных фиброзных и мышечных тканей, а также рефлекторного напряжения двусуставных ишиокруральных мышц, так и вследствие раздражения рецепторов дисфиксированного ПДС в момент подъема таза соответствующей реакцией мышц поясничной области на чрезмерное сдавливание пораженного диска. В каждом случае может идти речь о преобладании того или другого механизма. Первый механизм при симптоме Ласега преобладает тогда, когда боли испытыва-ются в растягиваемых задних мышцах бедра, в подколенной ямке. Этот механизм имеет место не только при остеохондрозе, но и при поражениях фиброзно-мышечныхтканей ноги другого генеза, например, при нейромиальгии в связи с диабетом (Прихожан В. М., 1973). Второй механизм преобладает тогда, когда боли в момент подъема ноги испытыва-ются в поясничном отделе.
За счет пассивной недостаточности многосуставных мышц возникает боль при таком варианте симптома В.М.Бехтерева (1907), когда производят форсированное давление на колено лежащего на спине больного- при вызывании симптома Си-кара (боль в подколенной ямке при пассивном разгибании стопы)- при вызывании симптома Турина (боль в икроножной мышце в момент форсированного разгибания большого пальца стопы). Боль в тканях передней поверхности бедра по тому же механизму возникает в момент вызывания симптома Вассермана: боль появляется при пассивном разгибании в тазобедренном суставе разогнутой в коленном суставе ноги у лежащего на животе больного или в момент максимального сгибания голени (симптом Мацкевича).
Пассивное сгибание бедра согнутой в коленном суставе ноги исключает участие выключаемых при этом ишиокруральных мышц. Уменьшается участие и синергически действующих ягодичных мышц. В этих условиях подвергаются растяжению связки тазового дна, натянутые между крестцом и подвздошной костью. Эти отношения были уточнены в на-
шей клинике исследованиями на свежих трупах (Ризамато-ва С.Г., Гречко О.А., 1986). Приближение колена к гомолатеральному плечу сопровождается растяжением крестцово-бугорной связки, к гетеролатеральному плечу — крестцово-остистой связки. Т.к. такое растяжение дистрофически измененных связок сопровождается ограничением объема сгибания бедра, болевыми ощущениями в промежности или ягодице, а иногда и компрессией расположенного в этой области полового нерва, результаты описанной пробы желательно оценивать количественно. Этот показатель — расстояние от колена до соска грудной железы — мы предлагаем обозначить как коленно-сосковое расстояние. На стороне поражения указанных связок это расстояние больше, чем на здоровой.
Боли, появляющиеся в мышечно-фиброзных тканях шеи на стороне, противоположной ее пассивному наклону, мы обозначаем как «шейный Ласег» (Попелянский Я.Ю., 1961, 1966).
Все изложенное требует нового подхода к оценке различных феноменов, в прошлом определявшихся как «симптомы натяжения». Растяжение не поражает основной рычаговый механизм — сжатие нижнепоясничного диска, т.е. точки опоры рычага 1-го рода. Многие же компоненты этих феноменов, несомненно, связаны с растяжением, главным образом мышц и фиброзных тканей. Т.к. боль при этом прежде всего возникает в зонах нейроостеофиброза (см. ниже), обследование больного и должно быть направлено на уточнение соответствующих зон. Выявленные при приемах растяжения болевые пункты должны быть обследованы пальпаторно, при надобности — вызыванием феномена вибрационной отдачи, с пробной новокаинизацией этих зон и др. Не меньшее значение имеет мышечно-тонический компонент обсуждаемых симптомов.
Следует также учесть различное тормозящее влияние активного и пассивного растяжения различных мышц на моносинаптический рефлекс. Так, в нашей клинике М.В.Моисеевым (1990) было показано, что растяжение камбаловидной мышцы уменьшает Н-рефлекс на 41%, а растяжение икроножной — на 65%.
Из всего изложенного следует, что запись в истории болезни «симптом Ласега положительный» неинформативна ни в диагностическом, ни в экспертном отношении. Она становится полноценной в следующей формулировке: «при вызывании симптома Ласега на стольких-то градусах подъема ноги появляется боль», и далее указывается зона появления боли в ноге или пояснице.
Преимущественно по рефлекторному мышечно-тоническому механизму возникает боль в пояснице при вызывании уже упоминавшихся симптомов Дежерина, Нери, при давлении на коленные чашечки лежащего больного в момент, когда он пытается сесть- при вызывании симптома Боннэ-Бобровниковой (см. описание синдрома грушевидной мышцы). При вызывании симптома Ласега сокращаются ягодичные мышцы на больной стороне, и таз приподнимается (симптом таза А.Ф.Вербова, 1948). Одновременно напрягаются мышцы передней брюшной стенки, особенно прямые (Венгеров Б.З., 1956). У лежащего на животе больного, которому сгибают ногу в колене, приподнимается таз (Губер-Гриц Д.С., 1941- Селецкий В.В., 1949). У стоящего в вертикальном положении наклон вперед (а у лежащего — пригибание головы к груди) сопровождается рефлекторным сгибанием ноги на больной стороне — симптом поклона.
Такое же сгибание на больной стороне происходит и при перемене положения лежа в положение сидя и в момент подъема вытянутой здоровой ноги (Шамбуров Д.А., 1950).
Если при сгибании головы лежащего на спине больного одновременно прижать его колено к постели, сокращается кремастерная мышца.
Вариант упомянутого выше симптома В.М.Бехтерева, при котором кроме боли возникают и мышечно-тонические реакции, — поворот туловища к здоровой ноге. Если это исследование проводить в положении сидя, происходит и откидывание туловища назад. М.Д.Шапиро (1970), обративший внимание на эту последнюю реакцию, сделал ряд интересных наблюдений, касающихся и других рефлекторно-тонических компонентов внезапно вызываемого симптома Ласега. Наблюдается, во-первых, мимическая реакция, иногда в виде смеха неприятного тона (что отмечено и Шамбуровым Д.Л., 1954)- выявляются, во-вторых, глобальные рефлекторно-разгибательные или сгибательные реакции — «множественный защитно-двигательный феномен». Следует согласиться с автором, предполагающим их стволо-во-подкорковый механизм, однако их направление (сгибание или разгибание туловища) определяется местными ирритативными факторами, о чем будет идти речь в главе 10.
Важным мышечно-тоническим феноменом, нередко сочетающимся с болевыми ощущениями, является описанный выше симптом ипсилатерального напряжения многораздельной мышцы.
Мышечно-тоническими нарушениями в большой степени определяются нарушения объема активных и пассивных движений в суставах конечностей при вертеброгенной патологии. При оценке угла отведения или приведения бедра у лежащего на спине больного поясничным остеохондрозом возможны ошибки, поскольку вместе с бедром совершает движение и таз вследствие противоболевой установки в тазобедренном суставе. Поэтому мы предлагаем в момент пассивного приведения бедра, согнув его под углом 90°, перемещать его одной рукой врача в медиальном направлении, одновременно фиксируя (прижимая к постели) другой рукой переднюю верхнюю ость подвздошной кости на той же стороне. При отведении бедра фиксируется та же ость с противоположной стороны.
При отведении плеча больного врач может сильно фиксировать его лопатку. Объем движений измеряется в градусах по отношению к вертикали, опущенной на область исследуемого сустава. В норме угол этот колеблется в больших пределах, поэтому оценивать его следует не по абсолютным цифрам, а по отношению к подвижности противоположной здоровой конечности. Исследование объема движений в более дистальных суставах проводится по общепринятым методикам.
Как следует из всего сказанного, исключительное богатство симптомов и признаков вертеброгенной патологии в большой степени связано с мышечно-тоническими и альгическими явлениями в области мышц и фиброзных тканей. Исследование этих тканей и оценка соответствующих результатов требует знакомства с современными концепциями о сущности болевых мышечных и фиброзных синдромов.
Я.Ю.Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)
Боль в спине вызванная квадратной мышцей поясницы
Боль в спине вызванная подвздошно-поясничной мышцей
Спинная боль вызванная грушевидной мышцей
Растяжение мышц в области таза при боли в спине
Растяжение мышц в области талии при болевых ощущениях
Позы для расслабления напряженных мышц при болях в спине
Тестирование укороченных мышечных групп паравертебральная мускулатура спины, большая грудная мышца
Тестирование укороченных мышечных групп сгибающие мышцы тазобедренного сустава
Тестирование укороченных мышечных групп сгибатели коленного сустава, приводящие мышцы бедра
Мышечные тесты для исследования мышц шейного отдела позвоночника
Тестирование укороченных мышечных групп трапециевидная и другие мышцы
Мышечно-тонические синдромы
Фиксированный поясничный лордоз и гиперлордоз
Рефлекторные и миоадаптивные (перегрузочные) нейродистрофические синдромы ноги
Тонические нарушения в ишиокруральных мышцах бедра
Методика растяжения мышц в терапии миофасциального болевого синдрома
Квадратная мышца поясницы
Радикулопатии дискогенные (банальные радикулиты)- болевые, моторные и вегетативные нарушения, обусловленные поражением корешков спинного мозга вследствие остеохондроза позвоночника. Этиология, патогенез. Остеохондроз позвоночникадегенеративно-дистрофическ
Пояснично крестцовый радикулит, лечение
Позвоночник у детей