Огнестрельные ранения головы

Огнестрельные ранения головы (ОРГ) охватывают большинство проникающих ранений мозга- на них приходится &asymp-35% смертей, обусловленных повреждением мозга, у лиц <45 лет. ОРГ относятся к наиболее тяжелому виду ЧМТ, &asymp-две трети пострадавших погибает на месте происшествия, и ОРГ являются непосредственной причиной смерти у >90% пострадавших.

Первичные повреждения

Первичное повреждение при ОРГ зависит от ряда факторов:

повреждение мягких тканей

прямое повреждение скальпа и/или лица
кусочки мягких тканей и микроорганизмы могут попасть в полость черепа- в дальнейшем некротизированные ткани могут способствовать росту бактерий
при ранении с близкого расстояния возможно повреждение ударной волной, возникающей при сгорании пороховых газов

раздробленный перелом: возможно повреждение подлежащих сосудистых и/или корковых структур (вдавленный перелом)- отломки могут быть вторичными снарядами

мозговые повреждения, вызванные самой пулей

прямая травма мозга на пути пули (возможны рикошет, фрагмент и т.д.)
травма мозгового вещества ударной волной по типу «удара-противоудара» от воздействия снаряда (может вызвать повреждения на расстоянии от траектории раневого канала)

Выраженность первичного повреждения зависит от скорости пули в момент столкновения:

·- скорость пули в момент столкновения >100 м/с вызывает неизбежно смертельное взрывное интракраниальное поражение (NB: скорость в момент столкновения меньше, чем начальная скорость пули при вылете из дула)

·- {непулевые снаряды (например, фрагменты гранаты) обладают меньшей скоростью}

·- небольшая начальная скорость пули (&asymp-<250м/с): у большинства ручного оружия. Повреждения тканей в основном по типу разрыва и размягчения вдоль пулевого канала, по размеру не намного превышающему диаметр пули

·- высокая начальная скорость пули (&asymp-750 м/с): у военного и охотничьего оружия. Возникают дополнительные повреждения за счет ударных волн и временной кавитации (отталкивание вещества от пули вызывает образование конической полости, которая может во много раз превышать пули- возникающая также при этом область низкого давления может втягивать детрит в рану)

Вторичные повреждения

Отек мозга развивается также, как и при закрытой ЧМТ. ВЧД может подниматься очень быстро, в течение нескольких минут (величина ВЧД растет по мере увеличения скорости столкновения). Возможно одновременное первоначальное снижение величины сердечного выброса. Одновременное &uarr- ВЧД и &darr- САД неблагоприятно сказываются на ЦПД.

Др. типичные осложняющие факторы включают СДС, внутричерепное кровоизлияние из поврежденных кровеносных сосудов.

Поздние осложнения

1. абсцесс мозга

2. травматическая аневризма

3. припадки

4. большие костные фрагменты могут мигрировать

Обследование

При осмотре должны быть описаны входное и выходное отверстия. При сквозном ранении черепа входное отверстие обычно меньше выходного из-за «грибовидного» действия пули. При прямом контакте дула с головой входное отверстие может быть очень маленьким. Во время операции или на аутопсии для входного отверстия характерен скос внутренней пластинки, а для выходного отверстия – скос наружной пластинки.

Шкала

Наиболее широко используется ШКГ, которая обеспечивает лучшее сравнение результатов разных серий, чем специализированные шкалы для ОРГ.

Одна из классификационных схем представлена в табл. 25-25.

Табл. 25-25 Шкала градаций ОРГ (Раймонди и Самуэльсон)

Степень	Описание
1	Активен, не было УС, нет неврологического дефицита
2	Активен, не было УС, локальный неврологический дефицит
3	Бодрствует, но сонлив, возбужден или оглушен- была УС
4	Кома (реагирует только на боль)
5	Декортикационная или децеребрационная поза