Термические ожоги

Эти повреждения тканей возникают в результате термических воздействий (пламенем, паром, горячими жидкостями, раскаленными предметами, расплавленными металлами, пластмассами, тепловой и световой радиацией и др.).

Любое тепловое воздействие (дольше 1 мин при температуре выше 45 °С) ведет к перегреванию и гибели клеток в результате денатурации белка, инактивации ферментов, паралича тканевого дыхания и других нарушений метаболизма. При этом гипертермия в тканях продолжается (и даже усиливается!) после прекращения действия термического фактора.

Быстрое охлаждение обожженных тканей уменьшает глубину и площадь ожога.

Выделяют поверхностные (I-II степени) и глубокие (III—IV степени) ожоги (рис. 1).

Рис. 1. Классификация ожогов по А. Н. Орлову

Ожоги I степени характеризуются резким покраснением и отеком кожи, резкой болезненностью. Заживление наступает через 1 нед. и сопровождается слущиванием поверхностных слоев эпидермиса.

При ожогах II степени покрасневшая и отечная кожа покрывается пузырями различной величины, заполненными слегка желтоватым воспалительным экссудатом.

Пострадавшие испытывают сильные боли (особенно при ожогах лица). Заживление наступает в течение 1—2 нед. самопроизвольно без образования рубцов.

Ожоги III степени делят на ожоги IIIа и IIIб степени.

IIIа степень — раневая поверхность покрывается светло-коричневым, белесовато-серым струпом, большими напряженными пузырями- спустя 6 нед. наступает заживление с образованием грубых гипертрофических рубцов- эпителизация раны происходит за счет глубоких слоев дермы и придатков кожи — потовых и сальных желез, волосяных луковиц.

IIIб степень — струп плотный, безболезненный, темно-коричневого цвета (полный некроз кожи), отторгается через 3—5 нед., рана покрывается грануляциями- для заживления требуется пересадка кожи.

При ожоге IV степени наступает омертвение (обугливание) кожи и подлежащих тканей — подкожной клетчатки, фасций, мышц, костей.

Для определения площади ожога применяют «правило девяток» Уоллеса: площадь поверхности головы и шеи составляет 9 %, верхней конечности — 9 %, нижней — 18 %, передней и задней поверхностей туловища — по 18 %, площадь промежности и половых органов — 1 %.

Для оценки тяжести ожоговой травмы используют индекс Франка (ИФ): каждый процент поверхностного ожога соответствует 1 ед., а глубокого — 3 ед., сумма условных единиц и составляет индекс тяжести. Например:

ИФ при ожоге 30 % (10 %) /I—II—III степень равен (30-10) + (10 • 3) = 50 ед.

Ожоговую травму считают легкой при ИФ до 30 ед., средней тяжести 31 < ИФ < 90 ед. (выживают 40-70 % пострадавших), тяжелой 91 < ИФ < 120 ед. (выживают 20—30 %), крайне тяжелой ИФ > 120 ед. (выживают менее 10 %).

Быстро и достаточно надежно прогноз ожоговой болезни можно определить по «правилу сотни»:

П = B + S,

где В — возраст, лет- S — общая площадь ожога, %.

При П < 80 прогноз благоприятный- при П = 81...100 прогноз сомнительный- при П > 100 прогноз неблагоприятный.

Прогноз значительно ухудшается при сопутствующем ожоге дыхательных путей, при механических повреждениях и радиационных поражениях.

При ожогах I—II степени, поражающих более 30 % поверхности тела, и ожогах II—IV степени на площади свыше 10 % у пострадавших развивается ожоговая болезнь. В ее течении различают четыре периода: ожоговый шок, ожоговая токсемия, ожоговая септикотоксемия и период реконвалесценции (выздоровления).

Ожоговый шок — тяжелое, угрожающее жизни состояние, которое развивается в течение первых 2 ч после ожога. Пострадавшие возбуждены, жалуются на боль, жажду, озноб, тошноту, у них учащается пульс, повышается артериальное давление.

Признаками тяжелого шока являются угнетение всех жизненных функций, снижение артериального давления (70-80 мм рт. ст. и ниже), тахикардия (120—140 уд./мин), олигурия вплоть до анурии, понижение температуры тела, частое поверхностное дыхание, адинамия.

В результате гемоконцентрации концентрация гемоглобина повышается до 180-190 г/л, количество эритроцитов — до 7 • 10¹²/л, гематокритное число — до 0,7, относительная плотность крови до 1,064. Эти показатели маскируют анемию, которая обязательно развивается в результате секвестрации и разрушения эритроцитов. Одновременно в крови нарастает лейкоцитоз (до 40 • 10⁹/л) с нейтрофилезом, сдвигом в формуле влево, лимфопенией. Содержание белка в сыворотке крови снижается до 50 г/л и ниже, остаточного азота— до 40ммоль/л. В плазме крови повышается содержание калия (до 8 ммоль/л) и уменьшается содержание натрия (до 115 ммоль/л). Пострадавшие за сутки теряют до 8 л жидкости (в основном через раны), до 100 г белка.

Ожоговый шок протекает тяжелее, если обожжена не только кожа, но и дыхательные пути. Летальность при шоке остается еще высокой — около 20 %.

Спустя 2—3 дня наступает 2-й период болезни — ожоговая токсемия. В клинической картине превалируют мозговые симптомы в виде возбуждения (бред, бессонница) или торможения (сонливость, сопорозное состояние). Температура тела стойко держится на высоких показателях, аппетит снижен. Выявляется анемия, возрастает сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) увеличивается. Плазмопотеря, распад белка и снижение его синтеза приводят к выраженной гипопротеинемии. Поражаются паренхиматозные органы (почки, печень), болезнь осложняется воспалением легких.

В периоде токсемии возможно развитие раннего сепсиса. Заболевание развивается остро, сопровождается резким подъемом температуры тела, тахикардией, учащением дыхания, профузным потом, нарушением диуреза, появлением желтушности кожи и склер (токсический гепатит). При бактериологическом исследовании крови обнаруживают рост патогенных микроорганизмов — Е. coli или синегнойной палочки, стафилококка.

Третий период — ожоговая септикотоксемия — обусловлен нагноением ожоговых ран. Продукты распада тканей вызывают интоксикацию. Состояние больных остается тяжелым, они плохо спят, их беспокоят боли в ранах. Нарастает анемия, уменьшается содержание белка в крови. Снижение защитных сил организма и сопротивляемости инфекции приводит к развитию дистрофических и воспалительных процессов во внутренних органах (сердце, легкие, почки, желудочно-кишечный тракт). Регенеративно-репаративный процесс нарушается, прекращается эпителизация ран, масса тела больных уменьшается, кожа их становится сухой, бледной, морщинистой, образуются множественные пролежни (в области крестца, пяточных бугров, надколенника и др.). Нарастает анемия, отмечаются тяжелейшие расстройства деятельности внутренних органов, что приводит к смерти пострадавшего. Причиной смерти являются осложнения (двусторонняя пневмония, сепсис, амилоидное перерождение паренхиматозных органов).

Четвертый период ожоговой болезни — реконвалесценция — наступает постепенно после заживления ожоговых ран. Нередко полного выздоровления не наступает — остаются осложнения в виде хронического нефрита, амилоидоза.

Лечение ожогов заключается в сочетании местных воздействий на ожоговую рану и общих, направленных на восстановление нормальной жизнедеятельности систем организма, предупреждение и лечение осложнений. Успешное восстановление кожного покрова и лечение обожженных немыслимы без полноценного общего лечения.

Первая помощь. Немедленно устранить действие высокой температуры (потушить горящую или тлеющую одежду, вынести из очага пожара). Горящую одежду облить водой, засыпать землей или песком. Если это невозможно, то тлеющую одежду надо быстро снять.

В области ожога одежду лучше разрезать и удалить. На обожженную поверхность накладывают сухую асептическую повязку. Не следует удалять с поверхности раны остатки прилипшей одежды, прокалывать пузыри — это усиливает боль и может ухудшить общее состояние пострадавшего. Перед наложением повязки обожженную часть тела необходимо освободить от предметов, которые при нарастающем отеке могут вызвать их сдавление (часы, кольца). При транспортировке в стационар пострадавшего защищают от охлаждения (укутывают в одеяло), обеспечивают покой. Вариант медикаментозного лечения представлен в табл. 1.

Таблица 1. Ориентировочная схема лечения пострадавших с обширными ожогами на догоспитальном этапе

Фармакологический препарат	Доза	Цель применения
Смесь закиси азота с кислородом	Соотношение 2 : 1 по объему	Наркоз для устранения боли и резкого возбуждения
Промедол	2 мл 2 % раствора	Тоже
Димедрол или дипразин	2 мл 1 % раствора 2 мл 2,5 % раствора	Седативный, антигистаминный и противорвотный эффект
Полиглюкин	400-800 мл	Восполнение ОЦК
Маннитол	200-400 мл 20 % раствора	Увеличение ОЦК, улучшение клубочковой фильтрации, предупреждение олиго- и анурии
Натрия гидрокарбонат	150—250 мл 5 % раствора	Устранение метаболического ацидоза, борьба с гипонатриемией
Эуфиллин	5—10 мл 2,4 % раствора	Нормализация сосудистого тонуса, увеличение МОК, улучшение коронарного и почечного кровотока, ликвидация бронхоспазма
Кордиамин	1 мл	Стимуляция дыхания и тонуса сосудов
Коргликон	2 мл 0,06 % раствора	Усиление сокращений миокарда

В стационаре оценивают общее состояние, ожоговую поверхность, накладывают сухую асептическую повязку, вводят противостолбнячную сыворотку (3000 АЕ) и 1 мл столбнячного анатоксина под кожу.

Внутривенно вводят препараты крови (альбумин, протеин), плазмозаменители (полиглюкин, гемодез, реополиглюкин, желатиноль), солевые растворы (0,9 % раствор натрия хлорида, раствор Рингера—Локка), осмотические диуретики (15 % раствор маннитола), смесь 10 % раствора глюкозы и 0,25 % раствора новокаина в соотношении 1: 1 (до 1,5—2 л). При тяжелом шоке необходимо переливание крови. Количество переливаемых жидкостей в первые сутки достигает 4—6 л (табл. 2).

Таблица 2. Количество вливаемых внутривенно растворов при тяжелых ожогах в первые 2 сут (мл)

Видео: ОБЖ-Термические ожоги.wmv

Препарат	Время после травмы, ч
	0-6	7-12	13-24	25-48
Полиглюкин	800	—	—	400
Новокаин, 0,125 % раствор	100 Видео: Термические ожоги.Как лечить ожоги.Экстренная помощь	100	100	200
Лактасол	—	400	—	400
Реополиглюкин	—	400	400	400
Плазма (сухая, нативная)	400	—	200	400
Глюкозосолевые растворы	400	—	200	1000
Натрия гидрокарбонат, 4 % раствор	300	100	—	200
Маннитол, 20 % раствор	200	200	—	200
Гемодез (полидез)	—	—	200	200
Общий объем	2200	1200	1100	2400

Наряду с инфузионной терапией, пострадавшему необходимо вводить 2— 3 л жидкости через рот, если у него нет рвоты. Для питья рекомендуют давать небольшими порциями щелочно-солевые растворы (3—4 г натрия хлорида и 1,5—2 г натрия гидрокарбоната на 1 л воды), белковый гидролизат с добавлением глюкозы или лимонной кислоты (по вкусу), теплый чай. Стойкая нормализация артериального давления, прекращение тошноты и рвоты, восстановление диуреза, отсутствие азотемии и ацидоза, повышение температуры тела указывают на выход пострадавшего из состояния шока.

Характер медикаментозного лечения отражен в табл. 3.

Местное лечение ожоговых ран. После охлаждения раны закрывают повязками, смоченными этиловым спиртом (70—96 %), оказывающими болеутоляющее и противоотечное действие. Высокими противовоспалительными, болеутоляющими и бактерицидными свойствами обладают электрохимически активированные растворы хлоридов натрия и калия. Туалет ожоговой раны выполняют под обезболиванием (2 мл 1 % раствора промедола, 2 мл 50 % раствора анальгина, 1 мл 1 % раствора димедрола подкожно). Кожу обрабатывают бензином, спиртом или 0,5 % водным раствором аммиака. С поверхности раны удаляют инородные тела, вскрывают крупные пузыри. Сильно загрязненные участки раны очищают марлевыми шариками, смоченными 3 % раствором перекиси водорода или фурацилином (1:5000). Затем поверхность раны на 7—10 дней покрывают стерильной повязкой с антисептическими средствами (5—10 % синтомициновая эмульсия, бальзамическая мазь по А. В. Вишневскому, оксикортовая, фурацилиновая, сульфаниламидная и другие противоожоговые эмульсии), с мазями «Левосин», «Левомиколь» и др.

Таблица 3. Дозы лекарственных препаратов, вводимых в течение первых 2 сут при тяжелых ожогах

Препарат	Время после травмы, ч
	0-6	7-12	13-18	19-24	25-30	31-36	37-48
Обезболивающие
Морфин, 1 % раствор, мл	1	1	1	1	1	1	1
Промедол, 2 % раствор, мл	1	1	1	1	;	1	2
Анальгин, 50 % раствор, мл	3	3	3	3	2	2	4
Сердечно-сосудистые
Строфантин, 0,005 % раствор, мл	;	0,5	;	0,5	;	0,5	0,5
Коргликон, 0,006 % раствор, мл	1	;	1	1	1	;	1
Эуфиллин, 2,4 % раствор, мл	;	10	10	10	;	10	10
Нейролептики
Дроперидол, 0,25 % раствор, мл/кг	0,1-0,2 Видео: Термический ожог -первая помощь после ожога| #помощьприожогох #edblack	0,1-0,2	0,1; 0,2	0,1-0,2	0,1-0,2	0,1-0,2	0,1-0,2
Антигистаминные
Димедрол, 1 % раствор, мл	2	2	2	2	2	2	2
Витамины
В1, 6 % раствор, мл	2	2	2	2	2	2	4
B6	5 % раствор, мл	2	2	2	2	2	2
С, 5 % раствор, мл	5	5	5	5	5	3	6

Последующее лечение ожоговых ран производят под повязкой (закрытым методом) или без повязки (открытым методом).

Инфицированные раны ведут по общим для гнойных ран правилам: применяют влажновысыхающие повязки с гипертоническими и антисептическими растворами (5—10 % раствор натрия хлорида, 1:5000 раствор фурацилина, 1: 2000 раствор риванола, 3-5 % раствор борной кислоты, 1 % раствор диокси-дина, 0,05 % раствор хлоргексидина, 0,1—0,5 % раствор калия перманганата).

При наличии синегнойной палочки рану промывают перекисью водорода, засыпают порошком борной кислоты и закрывают влажновысыхающей повязкой с полимиксином М, гентамицином, карбенициллином, канамицином.

Антибиотикотерапию начинают с введения ампициллина, оксациллина или ампиокса (по 1 г 4 раза в сутки per os или внутримышечно). Более эффективны цефазолин или цефомандол, цефуроксим, цефокситин (по 1 г 3 раза в сутки), тиенам. Целесообразно комбинировать антибиотики разных видов.

Для очищения раны от омертвевших тканей применяют повязки с протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин, химопсин, протелин, террилитин) и слабыми кислотами (40 % салициловая мазь). Отторжение струпа происходит через 5—7 дней. На очистившуюся гранулирующую поверхность пересаживают кожу.

Пересаживают расщепленные кожные трансплантаты, срезанные с неповрежденных участков тела (бедро, спина, ягодицы, живот) дерматомами различной конструкции. На донорскую рану накладывают один слой марли, сверху — ватно-марлевую повязку и бинт. Повязку снимают на другой день, оставив на поверхности раны слой марли, пропитанной кровью, которую подсушивают лампой «соллюкс», при этом образуется сухая «корка». По мере заживления донорской раны эта «корка» отделяется и ее можно срезать по частям по мере отслойки.

Первую перевязку при благоприятном течении раны в области пересадки делают на 6—8-й день, осторожно меняют повязку, удаляют скопление экссудата.

При лечении ожогов лица через 2—2¹/₂ нед. после пересадки кожи назначают теплые водные ванны (температура воды 37 °С, длительность 20-25 мин), они способствуют очищению и эпителизации раны.

Реабилитация. Восстановление кожного покрова еще не означает полного выздоровления. Для восстановления трудоспособности требуется определенный период реабилитации. Сроки стационарного лечения больных с поверхностными ожогами I—II степени составляют в среднем 2-3 нед., реабилитации — 1—2 нед., с ожогами IIIа степени соответственно 4—7 нед. и 3—4 нед.

Трудоспособность у этих больных полностью восстанавливается без потери профессиональных навыков.

Сроки стационарного лечения больных с глубокими ожогами IIIб степени колеблются в зависимости от площади поражения от 2 до 6 мес, продолжительность реабилитации — от 1 до 30 мес. К прежнему труду возвращаются не более 80 % больных с глубокими ожогами до 10 % поверхности тела и менее 15 % больных с площадью ожога более 20 %. Остальные становятся инвалидами вследствие развития стойких контрактур и тяжелых деформаций опорно-двигательного аппарата.

Реабилитация больных после заживления поверхностных ожогов не представляет трудностей. Активная ЛФК, УФО, водолечение, общие оздоровительные процедуры в санаторно-курортных учреждениях способствуют полному восстановлению трудоспособности.

Последствия глубоких ожогов (контрактуры, деформации, косметические дефекты, культи конечностей, дерматозы, патологические изменения внутренних органов) требуют больших усилий врачей различных специальностей для возвращения пострадавших к социальной и активной трудовой жизни.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов