Коксартроз

Коксартроз — самое тяжелое по течению и последствиям дегенеративно-дистрофическое заболевание опорно-двигательного аппарата, приводящее больных к длительной потере трудоспособности и стойкой инвалидности. Дегенеративные изменения в тазобедренном суставе возникают наиболее часто по сравнению с другими крупными суставами в связи с тем, что он несет наибольшую функциональную нагрузку. Коксартрозом заболевают, как правило, в трудоспособном возрасте. Симптомы деформирующего артроза тазобедренного сустава обычно нарастают постепенно и находятся в прямой зависимости от возраста, массы тела, конституции, образа жизни.

Клиническая картина зависит от стадии коксартроза и проявляется следующими типичными признаками.

I стадия. Боли имеют небольшую интенсивность, возникают после большой функциональной нагрузки, быстро проходят во время отдыха. При продолжительной ходьбе появляется хромота. Ходьба в пределах 2 км, как правило, болевых ощущений в суставе не вызывает. Однако больные отмечают некоторое ограничение функции сустава при ходьбе по лестнице. Трудоспособность не нарушается. Амплитуда движений в тазобедренном суставе снижается на 10—15°.

Видео: Как лечить коксартроз (2014)

II стадия. Умеренные и значительные боли в области тазобедренного сустава возникают при любом напряжении суставной капсулы — при вставании, в начале ходьбы, при резком изменении положения тела. Боли проецируются в области паховой складки, иррадиируют в коленный сустав, усиливаются при напряжении окружающих мышц (приводящих, сгибателей, разгибателей). Из-за постоянно повышенного тонуса мышц боли не стихают в покое (ночные боли). Больные вынуждены ходить с тростью, заметно прихрамывая на больную ногу, через 500—800 м вынуждены отдыхать из-за появления (усиления) болей. Развиваются мышечные контрактуры (приводящие, сгибательные, ротационные), резко ограничивающие функцию сустава. Амплитуда движений в суставе снижается на 20—35°. В связи с нарушением трудоспособности больные становятся инвалидами III группы.

III стадия характеризуется постоянными мучительными болями, не стихающими в покое и резко усиливающимися при малейших движениях в суставе. Ходьба возможна только с костылями в пределах нескольких метров. Усиливается хромота за счет функционального укорочения конечности (сгибательная контрактура). Контрактуры фиксируют бедро в порочном положении (приведение, сгибание, наружная ротация). В суставе возможны лишь качательные движения. Больные являются инвалидами I—II группы, нуждаются в постоянной помощи.

Рентгенологическая картина коксартроза зависит от этиологических факторов и стадии патологического процесса. При деформирующем артрозе диспластической этиологии определяют состояние крыши и самой вертлужной впадины, угол вертикального отклонения, шеечно-диафизарный угол, угол Виберга, линию Шентона, угол вертикального соответствия, соотношение центров вертлужной впадины и головки бедра, положение головки бедренной кости относительно наружного края вертлужной впадины. При болезни Пертеса определяют состояние крыши и самой вертлужной впадины, шеечно-диафизарный угол, характер деформации головки бедренной кости. При посттравматическом коксартрозе оценивают жизнеспособность головки бедра и степень компенсации поврежденного дна вертлужной впадины.

I стадия. Обнаруживаются небольшие костные разрастания вокруг наружного и внутреннего края суставной поверхности вертлужной впадины, участки оссификации хрящевой губы и поперечной связки вертлужной впадины (эффект углубления впадины)- усиление рисунка субхондральной пластинки в наиболее нагружаемых участках дна, впадины и головки бедра, небольшие краевые разрастания, «заостряющие» переход головки бедра в шейку, сужение рентгеновской суставной щели в верхненаружных отделах.

II стадия. Краевые разрастания вертлужной впадины выходят за пределы хрящевой дуги, формируют «навесы», «клювы», «обхваты» головки бедренной кости. При гиперпластической форме коксартроза костно-хрящевые разрастания в области нижнего края впадины «выталкивают» головку бедренной кости, что проявляется ее латерализацией и подвывихом. Деформация и краевые разрастания головки бедренной кости нарушают конгруэнтность суставных поверхностей, «укорачивают» шейку бедренной кости, нарушают центрацию головки во впадине. Выражено неравномерное сужение суставной щели с явлениями склерозирования субхондральных участков дна вертлужной впадины и головки бедра.

III стадия. Обширные обезображивающие костные разрастания краев вертлужной впадины охватывают головку и шейку бедра вплоть до вертельной области. «Расплющивание» и подвывих головки бедра очень сильно деформируют суставную щель, которая в верхненаружном отделе практически не определяется. Наличие полиформных зон склероза кистозных перерождений костной ткани тазовых костей вокруг вертлужной впадины, головки и шейки бедренной кости (рис. 1) свидетельствует о полной деструкции тазобедренного сустава.

Рис. 1. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при коксартрозе III стадии

Основой профилактики поздних стадий деформирующего артроза тазобедренного сустава являются раннее выявление начальных признаков коксартроза (с обязательным учетом факторов риска в анамнезе) и раннее лечение с коррекцией опорно-двигательного режима, профессионально-трудовой нагрузки,

Видео: Коксартроз. Бубновский. Koksartroz. Bubnovskij

социальных и психологических мероприятий в зависимости от динамики патологического процесса.

Лечение. Принципы неоперативного лечения коксартроза изложены в разделе, посвященном деформирующему артрозу.

Все пациенты с коксартрозом обязательно должны проходить каждые 6 мес. клинико-рентгенологическое обследование. Прогрессирование патологического процесса является показанием к оперативному лечению. При диспластическом коксартрозе операцию проводят уже при II стадии процесса. Своевременная и качественно выполненная операция является также профилактическим средством, эффективно разрывающим патогенетические звенья вторичных патологических изменений не только в пораженном суставе, но и в других суставах конечности, а также в позвоночнике и тазе, при этом улучшается психический статус больного, который вновь может себя полностью обслуживать, полезно трудиться, вести активный образ жизни.

При коксартрозе, протекающем без нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, предпочтение отдают внесуставным операциям, в частности различным видам остеотомии проксимального отдела бедренной кости, которые изменяют биомеханику нагрузок в тазобедренном суставе (рис. 2).

Рис. 2. Методы остеотомии вертельной области: а — по Репке- б — по Крюку- в, г — по Пауэлсу- д — с углообразной пластикой- е — с интрамедуллярным остеосинтезом и деротационным стопором по Мовшовичу- ж-и — по Мак-Мюррею (ж — типичная- з, и — со стопорными шипами)

Наиболее эффективные результаты восстановления утраченной опороспособности и подвижности в патологически измененном суставе обеспечиваются тотальным эндопротезированием (см. рис. 1), особенно при двустороннем поражении. В настоящее время за рубежом и в нашей стране разработаны разнообразные типы эндопротезов тазобедренного сустава. Конструктивно они состоят из вертлужного и бедренного компонентов, которые могут фиксироваться к костям с использованием костного цемента (полиметилметакрилата) или без него. Бесцементные конструкции эндопротезов используются у больных моложе 60 лет, с хорошим состоянием костной ткани и конусовидной формой костномозговой полости проксимального отдела бедренной кости. Эндопротезы цементной фиксации применяются у больных старше 60-65 лет, при наличии признаков остеопороза и широкой (17 мм и более) костномозговой полости. Иногда используют гибридную фиксацию, когда один из компонентов применяется без использования костного цемента (как правило, вертлужный), а другой (бедренный) фиксируется при помощи полиметилметакрилата. В качестве пар трения в настоящее время наиболее часто используются металл-полиэтилен, керамика-полиэтилен, керамика-керамика и металл-металл. Ежегодно в мире замена пораженного сустава на искусственный осуществляется более чем 500 тыс. больных. В связи с организацией артрологических центров в различных регионах страны и разработкой новых конструкций эндопротезов, совершенствованием методов их установки результаты эндопротезирования улучшаются, а контингент оперированных неуклонно растет.

Показанием к имплантации тотального эндопротеза тазобедренного сустава является коксартроз II—III стадии.

Противопоказаниями к полной замене тазобедренного сустава являются сопутствующие тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, почек- воспалительный процесс в области тазобедренного сустава- очаги хронической инфекции (тонзиллит, отит, кариес зубов и т. д.), гемипарез на стороне планируемой операции, психические заболевания в стадии декомпенсации.

Трудоспособность пациентов после эндопротезирования находится в прямой связи с состоянием статико-динамической функции и требованиями, предъявляемыми к организму больного профессиональным трудом.

Легкое нарушение статико-динамической функции ограничивает трудоспособность больных, выполняющих тяжелую физическую работу. При умеренном нарушении статико-динамической функции ограничены все виды профессиональной деятельности. При выраженном нарушении опорно-двигательной функции конечности больные становятся нетрудоспособными в обычных производственных условиях.

Трудоспособными следует признавать больных после одностороннего эндопротезирования тазобедренного сустава при легком нарушении статико-динамической функции, занятых в профессиях умственного и легкого физического труда без длительного пребывания на ногах.

Ограниченно трудоспособными следует признавать:

Нетрудоспособными при первичном освидетельствовании следует признать пациентов, имеющих выраженное нарушение функции неоперированной конечности или распространенное поражение опорно-двигательной системы.

При переосвидетельствовании нетрудоспособными следует признать больных с одно- и двусторонними эндопротезами тазобедренных суставов с выраженными нарушениями опорно-двигательного аппарата, а также с послеоперационными осложнениями (нестабильность бедренного или тазового компонентов эндопротеза, остеомиелит, состояние после удаления эндопротеза).

Видео: Коксартроз и его лечение

Сохранение трудоспособности и активного образа жизни после эндопротезирования у пациентов в значительной степени связано с созданием оптимальных условий труда и быта. Образ жизни больных должен быть «подчинен» ограниченным возможностям их опорно-двигательной функции. Превышение допустимых нагрузок (двигательных или статических) на искусственный сустав приведет к преждевременной его несостоятельности.

В первый год с момента имплантации требуют замены около 0,7 % эндопротезов тазобедренного сустава, а затем в течение каждого последующего года и до 10 лет — 2,2 %, в дальнейшем частота ревизий возрастает еще больше. Причинами необходимости ревизионных вмешательств являются развитие ранней и поздней хирургической инфекции, износ компонентов эндопротеза, асептическое расшатывание эндопротеза (т. е. нарушение прочности его фиксации к костям) и остеолиз, рецидивирующие вывихи в искусственном суставе. Следует отметить, что функциональные исходы ревизионного эндопротезирования значительно уступают первичному.

Основной причиной, заставляющей больного обратиться к врачу после эндопротезирования, является болевой синдром, возникающий в покое или чаще при нагрузке. При сборе анамнеза и объективном обследовании следует уделять пристальное внимание другим возможным источникам болей, таким как поясничный остеохондроз, новообразования костей таза, заболевания мягких тканей. При асептическом расшатывании боли обычно глубокие, усиливающиеся в течение дня, при повышенной нагрузке, а также при ротационных движениях и ослабевающие в покое. В случаях расшатывания бедренного компонента они локализуются в паху с иррадиацией по передней поверхности бедра и в область коленного сустава, а при расшатывании вертлужного — в паху и в ягодице. Уменьшаются опороспособность конечности и объем движений, повышается утомляемость мышц.

О наличии инфекционного осложнения свидетельствуют повышение местной и общей температуры тела, ночная потливость и ознобы, эритема, спазм мышц, а также данные лабораторных обследований (повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево). Диагноз подтверждается при микроскопическом (количество лейкоцитов, процентное содержание полиморфноядерных нейтрофилов) и микробиологическом исследовании тканей или синовиальной жидкости, полученных посредством аспирации.

Обязательным является рентгенографическое обследование в прямой, боковой и косой проекциях, предпочтительнее с анализом снимков, выполненных в динамике. При регулярном диспансерном обследовании больных еще до появления клинической симптоматики можно выявить рентгенологические признаки асептического расшатывания эндопротеза: проседание компонента или изменение его ориентации, появление вокруг имплантата зоны повышенной рентгенопрозрачности (остеолиза) шириной более 2 мм, постепенно увеличивающейся, децентрацию головки эндопротеза и изменение расстояния от ее центра до верхнего и нижнего контуров вертлужного компонента, растрескивание цемента. Бесспорным рентгенологическим признаком расшатывания является наличие миграции компонентов эндопротеза: вертлужного — если по сравнению со старым рентгеновским снимком расстояние по вертикали от его наружного «плеча» до верхушки большого вертела увеличивалось на 2 мм и более- бедренного — если определяется сплошной участок повышенной рентгенопрозрачности шириной не менее 2 мм на протяжении трех или более зон. Показатель до 2 мм может быть обусловлен ошибкой измерения, поэтому такие больные подлежат дальнейшему наблюдению с периодичностью 1 раз в 6 месяцев.

Вследствие высокой технической сложности, необходимости использования специальных конструкций эндопротезов и комплексного дорогостоящего материально-технического обеспечения операции ревизионного эндопротезирования должны проводиться только в специализированных ортопедических центрах.

Истинная профилактика вторичного коксартроза заключается в раннем выявлении первичного поражения тазобедренного сустава (врожденного или приобретенного характера) и своевременном качественном лечении.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов