Диагностика опухоли грудной и брюшной стенки

Видео: Вебинар Hill's: "Диагностика объемных образований органов брюшной полости"

Детская онкология уже выделилась в относительно самостоятельный раздел онкологии как в научном, так и в практическом и организационном отношении. Диагностика и лечение опухолевых заболеваний требуют специальных знаний и опыта врачей, специального оснащения и оборудования- эти вопросы лучше всего решаются в профилированных отделениях, где можно полностью использовать современные методы и возможности диагностики и лечения.

Наряду с созданием детских отделений при онкологических учреждениях мы пошли по пути организации специального онкологического отделения в составе достаточно крупной клиники детской хирургии на базе детской клинической больницы. В тесном сотрудничестве с онкологическими учреждениями детские хирурги-онкологи с многолетним опытом полностью используют современные методы диагностики и лечения опухолей у детей.

В рамках республиканского центра детской хирургии нам удалось удовлетворительно наладить раннее выявление и учет онкологических заболеваний у детей, строже следить за проведением и качеством лечения.

Опухоли грудной и брюшной стенки

В коже и в мягких тканях туловища у детей встречаются различные образования, которые относят к опухолям: одни из них имеются с рождения, другие появляются позднее, обычно в возрасте до 8 лет. Большинство опухолей у детей доброкачественные, редко они бывают злокачественными, с быстрым ростом, появлением метастазов и рецидивов.

Невусы - наиболее распространенная опухоль кожи, возникающая в результате неправильной «закладки» чувствительных волокон нервов кожи. Она содержит невусные клетки, вероятно, происходящие из элементов влагалища нервов. Некоторые `авторы их не считают истинными опухолями, однако они растут не только как доброкачественные опухоли, но и они могут малпгнизироваться.

Различают невоклеточные невусы кожи и некоторые подобные образования в коже опухолевой природы, нечетко отграниченные от некоторых опухолей и гиперпластических образований, например от болезни Реклингаузена (Д. И. Головин).

П. Попхристов (1963) привел классификацию, согласно которой различают 8 групп невусов и невоидных образований у детей: пигментные, ангиомные, сосудистые, гиперкератотические, аденоматозные, цистоматозные, или атероматозные, фиброматозные и невоидные.

Разные невусы отличаются своим видом и уточняются гистологическим исследованием.

Пигментные невусы самые частые у детей, особенно в возрасте 5—10 лет. Встречаются в виде пятен или плотных образований различной формы и величины, бурого, коричневого или черного цвета. Пятна невуса могут располагаться по ходу нерва — линейный невус.

Невусные клетки в невусах располагаются под эпидермисом или в дерме- они круглые, с большим ядром, сходные с эпителиоидньтми клетками, содержат пигмент.

У плоского невуса (naevus planus) поверхность гладкая, сам невус различной протяженности, иногда весьма значительной.

Поверхность бородавчатого невуса (naevus verrucosus) шероховатая и бородавчатая.

Некоторые невусы покрыты волосами (naevus pilosus) — волосяной (волосистый) невус.

Злокачественное перерождение невусов наступает в отдельных случаях, обычно после полового созревания (эндокринное влияние), особенно в результате травмирования. Признаки малигнизации невуса: увеличение его размеров, уплотнение и изменение окраски, появление на поверхности плотных узелков или новых пигментных пятен вокруг невуса, увеличение регионарных лимфатических   узлов (А. А. Студницин).



Невусы сосудистые, или ангиоматозные, тоже придерживаются хода нервных стволов- иногда они сочетаются с болезнью Реклингаузена и с гемангиомамп мозга (А. А. Студницин, П. Попхристов). Сосудистые невусы встречаются в виде пятен разной величины и формы. Обычно они плоские, не возвышаются над поверхностью, нередко сочетаются с гемангиомами. Цвет от бледно-красного до темно-фиолетового. Прп надавливании пятно бледнеет, но полностью не исчезает.

Винные невусы («винные пятна») в виде пятен от розового до ярко-красного цвета (naevus flammeus) и звездчатые ангиомы в виде узелков с паукообразно отходящими от них сосудистыми веточками (телеангиэктазиями) считаются сосудистыми аномалиями.

Гемангиомы часто локализуются на грудной и брюшной стенке.

Н. И. Кондрашин различает следующие формы доброкачественных гемангиом: простую, кавернозную, ветвистую, комбинированную, смешанную, а также системный гемангиоматоз. К злокачественным сосудистым опухолям автор относит гемангиоэндотелиому и гемангиосаркому. Врожденные сосудистые пятна и телеангиэктазии считаются сосудистыми аномалиями.

Поверхностно расположенные гемангиомы являются доброкачественными. Диагноз ставится на основании внешнего вида при осмотре ребенка.

Простая гемангиома кожи (haemangioma simplex) — пятно розового, ярко-красного или синюшно-багрового цвета, бледнеющее при надавливании. Поверхность такой гемангиомы гладкая, реже неровная, иногда несколько выступающая над кожей. Форма и величина различны: от небольших точечных пятен до весьма разных по форме и обширных по протяженности.



Пещеристая гемангиома (haemangioma cavernosum) располагается в толще дермы и состоит из ряда (конгломерата) полостей-сосудов в виде ограниченного узловатого образования от вишневого до фиолетового цвета, разной величины, мягкой консистенции. Нередко пещеристая гемантиома дольчатая или бугристая, при надавливании она спадается и бледнеет (вследствие оттока крови), при плаче, крике и кашле увеличивается и напрягается (эрегаильный симптом вследствие притока крови). Иногда соединительная ткань в пещеристой гемангпоме разрастается, консистенция становится более плотной, сдавливаемость уменьшается. Это уже фибр о ангиом а.

Ветвистая гем ангиома (haemangioma racemosum) на туловище у детей встречается редко, прощупывается под кожей как узловатые образования, обычно пульсирующие, соединяющиеся ветвистыми- расширенными сосудами.

Комбинированные гемангиомы представляют собой сочетание упомянутых форм. От их комбинирования зависят внешний вид, цвет, форма и величина этого вида гемангиомы.

Смешанные гемангиомы состоят из разрастания сосудов и других тканей. Нередко гемангиомы сочетаются с лимфангиомой (лимфангиогемангиома), а также с фибромой и невромой. Внешний вид, цвет и консистенция определяются входящими в состав опухоли тканями.

При глубоком расположении опухоли судить по одному внешнему виду трудно. При сдавлении сосудистой опухоли, особенно кавернозной пли ветвистой, она уменьшается в размерах. Ощупывание сосудистых опухолей безболезненно- они увеличиваются в объеме при крике ребенка. Пульсация наблюдается при ветвистых гемангиомах.

Дополнительное исследование с помощью вазографип уточняет степень поражения, что иногда необходимо для планирования оперативного вмешательства.

Лимфангиомы аналогичны гемангиомам и считаются доброкачественными опухолями лимфатических путей.

Различают кавернозные и кистозные формы. Кистозные лимфангиомы, или гигромы, вероятно являются аномалиями развития лимфатических сосудов (Benson, Lloyd).

Диагноз ставят на основании типичного вида медленно увеличивающейся опухоли — кисты или гроздевидного конгломерата множественных полостей. Некоторые из них располагаются в верхних слоях покровов- тела, другие — в более глубоких и могут прорастать мышцы.

Опухоль безболезненна, малоподвижна, бугриста, не имеет четких границ, дает ощущение флюктуации (Н. И. Кондрашин, В. М. Державин).

Злокачественные сосудистые опухоли — ангиосракома, гемангиоэндотелиома, гемантиоперицитома — у детей встречаются редко (по данным Н. И. Кондрашина и В. М. Державина, в 1% случаев всех опухолей). Общим свойством всех этих опухолей является образование узлов в результате разрастания опухолевых клеток- иногда опухоли изъязвляются.

Липомы — доброкачественные опухоли, расположенные на туловище в подкожной клетчатке. Они дисковидной формы, подвижные, мягкой консистенции. Липоматозный жир при пальпации довольна четко отграничивается от подкожного жирового слоя. Липоматоз в виде необычного отложения жира в подкожной клетчатке или субсерозно у детей практически не встречается.

Фиброма изредка обнаруживается в брюшной и в грудной стенке, прощупывается как плотные единичные или множественные узлы.

Нейрофиброматоз (нейриноматоз), или болезнь Реклингаузена, выражается в образовании множественных полушаровидных узлов кожи туловища, мягкой консистенции, размером от горошины до куриного яйца.

Нейрофибромы развиваются из шванновских клеток и эндоневрия. Кроме узлов кожи, отмечаются более глубоко расположенные плотные образования в подкожной клетчатке (А. А. Студницин). Заболевание как порок развития эктодермы и мезодермы передается по наследству в отдельных семьях. Изредка в брюшной стенке встречаются так называемые десмоиды, или десмомы. Это соединительнотканные опухоли, исходящие из фасции или апоневроза брюшной стенки, иногда спины, грудной клетки, а также конечностей. В отличие от обычных фибром они нередко растут инфильтративно, в некоторых случаях малигнизируются.

Прощупываются в брюшной стенке как твердая и гладкая опухоль, которая при напряжении брюшного пресса становится неподвижной (симптом Бухарука). Опухоль обычно безболезненная, но иногда в результате растяжения мышц и нервов появляются боли независимо от расположения и величины десмоида. После удаления десмоиды склонны дать рецидивы.

Злокачественные опухоли кожи и мягких тканей туловища у детей бывают редко. Описаны отдельные случаи карциномы Арнинга на туловище в виде красных плотных узелков, затем сливающихся в бляшки с запавшим центром. В редких случаях узелки изъязвляются и превращаются в базоцеллюлярный рак кожи.

Пигментные опухоли (меланомы) кожи изредка локализуются также на туловище. Признаками малигнизации пигментного пятна являются ускоренный рост, уплотнение, появление отдельных узелков на поверхности пятна и вокруг него, застойной красноты и разрастании в стороны (А. А. Студницин).

А.П. Биезинь