Хирургическое лечение бронхиальной астмы. Отдаленные результаты

Видео: Бронхиальная астма лечение

Отдаленные результаты оперативного лечения бронхиальной среды по этому методу в сроки от 5 лет до 9 лет 6 мес изучены у 100 больных. Отличные и хорошие результаты получены у 60 %, удовлетворительные — у 30%, лишь у 10% больных сохранялись приступы бронхиальной астмы той же продолжительности и силы. Среди осложнений этой операции Д. Димитров-Сокоди отметил в одном случае остановку дыхания, в нескольких — пневмоторакс.

Ни в одном случае автор не наблюдал трофических и функциональных расстройств. Д. Димитров-Сокоди считает операцию показанной, если во время приступа удушья наступает эффект от ваго-симпатической новокаиновой блокады и в межприступном периоде под влиянием адреналина увеличивается ЖЭЛ. Метод Д. Димитрова-Сокоди привлек к себе внимание исследователей, изучающих хирургические способы лечения больных бронхиальной астмой. Из 62 больных, оперированных по методу Димитрова-Сокоди, И. Э. Велик (1969) у 56 отметил непосредственные хорошие результаты. В отдаленные сроки после операции положительный эффект зарегистрирован у 33 из 52 больных.

Е. Н. Мешалкин, Л. Я. Альперин, Н. И. Кремлев, Г. А. Савинский, А. М. Шургая (1957) через 2 года после операции по методу Димитрова-Сокоди наблюдали положительный результат у 13 из 15 больных. Возможными осложнениями этой операции авторы считают бронхоспазм, осиплость голоса, синдром Горнера, повреждение грудного лимфатического протока, ателектаз, пневмонию, остановку дыхания.

Произведя денервацию корня легкого по методу Димитрова-Сокоди у 44 больных, А. Т. Бутенко (1970) рекомендует сдержанно относиться к этой операции. Автор наблюдал значительное нарушение функции внешнего дыхания в виде снижения ДО, ЖЕЛ, МВЛ. Эти наблюдения побудили Л. Я. Альперипа (1969) изучить метод денервации легких по способу Димитрова-Сокоди в эксперименте на 31 собаке. Установлено, что бропхомоторные реакции остаются сниженными в течение 2—4 мес после операции. Моторная функция бронхов восстанавливается спустя 6—8—12 мес.

Значительный процент летальных исходов и тяжелых осложнений при нлексотомии многие авторы связывают с чрезмерной нагрузкой на пациента в результате операционной травмы, неизбежно возникающей при широкой торакотомии. В связи с этим Е. Ких (1954) предложил производить детаервацию корня легкого с помощью ташкоскочта. По задне-аксиллярной линии в пятом межреберье под местной анестезией делают торакотомический разрез длиной 1 см. В плевральную полость вводят торакоскоп и накладывают пневмоторакс. С помощью оптичшкой системы и мапипулятора петлей или термокоагулятором перерезают ветви блуждающего нерва ниже отхождения возвратного нерва, а также пограничный ствол симпатического нерва ниже звездчатого узла.

Производя ваго-симпатикотомию торакоскопическим методом, Е. Ких отметил положительный результат у 90% из 578 оперированных, Bernet (1962) —у 80% из 45 исследованных в отдаленные сроки пациентов. По данным Rojczyk (1968), положительные результаты получены у 32% из 110 оперированных больных, причем только у 4 из них не было приступов удушья. У остальных больных приступы бропхиальной астмы наблюдались редко и протекали в легкой форме.

Большинство авторов, изучавших состояние больных, перенесших вагосимпатикотомию, выполненную торакоскопическим методом, отмечали отчетливое улучшение действия медикаментозных средств после операции.



Эта операция выполнима при выраженном спаечном процессе в плевральной полости и низких показателях функции внешнего дыхания. К сожалению, чрезвычайно сложная система иннервации легких не позволяет при вагосимпатикотомии полностью прервать нервные связи между центром и периферией. По мнению Е. Н. Мешалкина, такой операцией является аутотрансплантация легкого.

Экспериментальная разработка аутотрансплантации легких произведена Е. Н. Мешалкиным, В. С. Сергиевским и Г. А. Савинским. Авторами установлено, что легкое, лишенное связи с центральной нервной системой за счет автономной нервной системы и гуморальных связей, способно к компенсаторным реакциям и поддержанию газообмена на необходимом уровне. Насыщение крови кислородом остается на прежнем уровне. Морфологическое изучение показало, что через 10—13 мес структура аутотрансплаптированного легкого и функция его клеточных элементов возвращаются к нормальному состоянию. Магистральные бронхиальные артерии облитерированы, периферические — проходимы. Авторы рекомендуют применять аутотрансплантацию в случаях, когда длительное терапевтическое лечение, а также различные хирургические вмешательства оказываются безрезультатными.

Аутотрансплантация легких выполнена авторами в клинике у 19 больных бронхиальной астмой (1969). В 2 наблюдениях аутотрансплаптация легких произведена с двух сторон. Умерло после операции 3 больных. По данным авторов, больные чувствуют себя гораздо лучше, чем до операции. Отдаленные результаты, изученные в сроки от 6 мес до 5 лет, лучше, чем непосредственные. Сохранение повышенного бронхиального сопротивления после аутотрансплантации позволяет предположить органические изменения ткани легкого.



Критически оценивая возможности денервации легких при бронхиальной астме с помощью различных операций на вегетативной нервной системе, следует иметь в виду, что, несмотря на полное пересечение легочного сплетения даже путем аутотрансплантации органа, бронхоспазм может повториться, поскольку сохраняются функциональные внутрибронхиальные ганглии и нервные элементы, составляющие внутрилегочнуго дугу. Кроме того, по данным некоторых авторов, отдельные аллергены способны вызывать бронхоспазм гуморальным путем, не вовлекая в патологический процесс ваго-симпатическую нервную систему.

По мнению Nakayama (1961), Ovecholt (1959,1962), Phyllips (1966), Е. С. Карашурова (1969) и др., бронхиальная астма является аллергическим заболеванием, протекающим с глубокими нарушениями кортико-висцеральных взаимоотношений и дисфункцией каротидного тельца. Каротидное тельце (glandula carotis) вместе с каротидным синусом (bulbus carotis) составляют рефлексогенную синокаротидную зону, снабженную баро- и хеморецепторами, чрезвычайно чувствительными к изменению давления и химизма крови.

В лабораториях, руководимых Heymans (1958), С. А. Апенковым, В. И. Сергиевской, доказано, что при раздражении каротидных клубочков постоянно возникает возбуждение дыхания. Рефлекторное возбуждение дыхания возникает также при введении химических агентов, избирательно действующих на хеморецепторы. Таким образом, каротидноо тельце служит как бы трансформирующей станцией между легкими и дыхательным центром продолговатого мозга.

Признавая важную роль синокаротидной зоны в воспроизведении аллергической реакции, А. Д. Адо и Л. М. Ишимова полагают, что одной из точек приложения действия сывороточных и бактериальных антигенов в сенсибилизированном организме являются хеморецепторы каротидпого минуса. При взаимодействии антигена с хеморецепторами синокаротидной зоны изменяется метаболизм гломусных клеток. Возникающие афферентные импульсы идут но нерву Геринга в ядро языкоглоточиого и блуждающего нервов, повышая тонус последних.

Раздражение блуждающего нерва способствует развитию бронхоспазма и усилению секреции бронхиальных желез (Phyllips, 1966). Дисфункция синокаротидной зоны, возникающая нод влиянием антигенов, является чрезвычайно важным звеном в цепи нейро-гуморальных нарушений, наблюдающихся при бронхиальной астме.

Вместе с тем необходимо отметить, что функция синокаротидной зоны изучена недостаточно. Анатомическое строение также таит в себе много неясного. Например, у человека каротидный синус в отличие от гломуса не имеет характерной иннервации. Таким образом, является загадкой несоответствие между изобилием чувствительных нервных окончаний, располагающихся в стенке синуса, и бедностью подходящих к нему нервных ветвей (А. А. Смирнов, 1945).

При бронхиальной астме в зависимости от объема операции на синокаротидной зоне производят: гломэктомию без денервации синокаротидной зоны. Автором этой операции является Nakayama, денервацию синокаротидной зоны (Rutkowski), гломэктомию с частичной или тотальной денервацией синокаротидной зоны.

Е. С. Карашуров (1969) считает, что при полной денервации синокаротидной зоны удаляется и каротидный гломус- таким образом, получается гломэктомия с полной денервацией синокаротидной зоны. По мнению большинства авторов, удалить каротидный гломус без денервации синокаротидной зоны значительно труднее, чем с полной ее денервацией.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук