"Немая" ишемия миокарда

Ишемия, и тем более ИМ, всегда прочно ассоциированы в сознании врачей с болями. Лишь в 60-х гг. ХХ в. врачи стали обращать внимание на биссимптомные эпизоды ишемии (типичные для ишемии эпизоды депрессии сегмента ST при холтеровском мониторировании ЭКГ при отсутствии жалоб). Аналогичным образом при нагрузочных тестах у ряда больных несомненные ЭКГ-признаки недостаточности коронарного кровообращения, возникающие в момент нагрузки, также не сопровождались клиническими симптомами. В дальнейшем ишемический характер этих изменений на ЭКГ был подтвержден с помощью эхокардиографических, радиоизотопных и других методов. В настоящее время возможность существования такой бессимптомной, немой (silent) ишемии не подвергают сомнению.

Отсутствие симптомов при ИМ ("немых" инфарктах) врачи долгое время считали невозможным. Однако позднее было доказано, что наряду с фульминантным течением ИМ возможно и такое исключительно благоприятное его течение. Во Фремингемском исследовании показано, что среди лиц с несомненными рубцовыми изменениями ЭКГ 25% больных не знали о перенесенном ИМ. Половина больных при сборе анамнеза не могли вспомнить какой-либо эпизод, указывающий на перенесённый в прошлом ИМ. Особенно показательны ситуации, когда пациенту снимали ЭКГ, не выявившую отклонений от нормы, а через небольшой промежуток времени (несколько месяцев) на кардиограмме, снятой по какому-либо поводу, видны несомненные рубцовые изменения. Трудно представить себе, чтобы за такой кроткий период у человека не было приступа одышки, пароксизма тахикардии, церебральных симптомов и т.д., которые могли бы свидетельствовать о перенесённом ИМ. Полагают, что у ряда пациентов, у которых первым проявлением ИБС стал ИМ (или ВСС). в действительности уже в течение длительного времени была «немая» ишемия миокарда.

Бессимптомное течение коронарного атеросклероза подтверждают и морфологические находки. Так, выраженные коронарные стенозы обнаруживают при вскрытии погибших в дорожных катастрофах- у этих людей не было стенокардии и признаков перенесённого ИМ. Бессимптомный стеноз коронарных артерий обнаруживают иногда при КАГ или МСКТ, проведённой как часть стандартного обследования, например перед операциями на сонных и других артериях или на клапанах сердца.

Механизмы возникновения «немой» ишемии не окончательно изучены. Указывают на возможность повышения у таких больных болевого порога (для оценки параметра используют различные методы, в том числе раздражение пульпы зуба). Одной из причин такого феномена может быть повышение уровня эндогенных откатов. Однако повышение болевого порога наблюдают далеко не у всех больных с "немой" ишемией.

"Немая" ишемия миокарда — более лёгкие эпизоды ишемии. При нагрузочных тестах у ряда пациентов выявляют классическую ишемическую депрессию сегмента ST при отсутствии жалоб. Если при этом нагрузку продолжают увеличивать, с дальнейшим углублением сегмента SТ появляются и типичные при стенокардии жалобы. Однако у некоторых пациентов при продолжающемся увеличении нагрузки и усугублении ЭКГ-, ЭхоКГ-симптомов ишемии отсутствуют какие-либо болезненные ощущения и дискомфорт. Очевидно, что и это объяснение верно лишь для части пациентов.

У больных сахарным диабетом, возможно, причина «немой» ишемии кроется в возникновении функциональной автономности иннервации сердца. Подобная возможность отчасти подтверждается тем, что частота «немых» эпизодов ишемии (и "немых" инфарктов) возрастает только у тех больных сахарным диабетом, у которых диагиоструют диабетическую полинейропатию.

Каждое из этих объяснений применимо лишь к части больных с «немой» ишемией миокарда. Полной ясности в патогенезе "немой" ишемии нет.

Хотя для большинства случаев "немой" ишемии миокарда, как и для стенокардии, характерно предварительное увеличение ЧСС или повышение АД, все же иногда "немая" ишемия миокарда возникает без гемодинамических изменений.

Более того, у одного человека одинаковые параметры синусового ритма и АД в одних случаях сопровождает стенокардия, а в других - лишь депрессия сегмента ST. В этих случаях предполагают иной механизм возникновения ишемии, отличный от такового при обычных приступах стенокардии. При этом дефект перфузии наблюдают в одних и тех же участках миокарда.

Легче объяснить возникновение эпизодов «немой» ишемии (или "немого" инфаркта) у больных, перенесших в прошлом ИМ с образованием обширных рубцов. Постинфарктные рубцы могут сдавливать афферентные пути или приводить к их гибели, поэтому ни один болевой сигнал не может пройти через эти «крепостные стены».

Больные с «немой» ишемией миокарда не отличаются от пациентов, страдающих стенокардией напряжения, по возрасту, полу, наличию в анамнезе ИМ, АГ, курения и др.

Как и при «классической» стенокардии, «немые» эпизоды возникают преимущественно в утренние часы.

Сопоставление данных КАГ при стенокардии и «немой» ишемии в одних исследованиях не выявило различий, в других отмечали несколько меньшую тяжесть поражения коронарного русла при «немой» ишемии. Следует отметить, что эпизоды ночной ишемии часто свидетельствуют о поражении ствола левой коронарной артерии или о двух- и трёхсосудистом стенозировании.

Кон предложил выделять три типа «немой» ишемии миокарда. Первый тип - "немая" ишемия миокарда, не сопровождающаяся клиническими симптомами ИБС. Часть больных с таким типом ишемии перенесли в прошлом «немой» ИМ. Второй тип — «немая» ишемия миокарда, выявляемая у больных, перенёсших ИМ. Третий тип, наиболее частый, - «немая» ишемия миокарда, выявленная у больных со стенокардией. Очевидно различие клинического значения этих трех типов «немой» ишемии. Безусловно, крайне опасен и коварен I тип, при котором у пациента нет симптомов ИБС. При отсутствии симптомов эти пациенты не обращаются к врачу и не проводят профилактику прогрессирования ИБС [«дитя не плачет — мать не разумеет» (В.Н. Виноградов»)]. Возможно, часть больных, у которых первым симптомом была внезапная смерть, в действительности имели не распознанную ранее «немую» ишемию миокарда. Клиническое значение III типа "немой" ишемии миокарда несколько меньше. При отсутствии «немых» эпизодов ишемии врач знает, что эти больные страдают стенокардией определённого ФК: нестабильной или вариантной стенокардией, при этом он назначает лечение. Выявление «немой» ишемии в данном случае может существенно корректировать представление врача о тяжести болезни и эффективности терапии.

Эпизоды «немой» ишемии есть, по-видимому, не менее чем у 40% больных со стабильной стенокардией- по некоторым данным, их частота ещё выше. У этих больных нередко больше эпизодов «немой» ишемии, чем приступов стенокардии.

Важно оценивать прогностическое значение «немой» ишемии. В большинстве исследований отвергают мнение о более благоприятном прогнозе при этом варианте ИБС.

Показано, что у больных с первым типом «немой» ишемии миокарда летальность при дальнейшем наблюдении в 4-5 раз превышает таковую у лиц, у которых не диагностирована ИБС. В работе L. Katzel с соавт. (1999 г.) описано наблюдение 170 мужчин старше 45 лет, не имевших клинических признаков ИБС в течение 7 лет. Конечными «точками» были внезапная смерть, ИМ, коронарная ангиопластика или аортокоронарное шунтирование, стенокардия. Больные были разделены на две группы - с "немой" ишемией (I тип Кона) и без неё. С высокой достоверностью конечные "точки" чаще наблюдали у лиц первой группы (46% против 11%).

Прогностическое значение "немой" ишемии настолько существенно, что в совместных рекомендациях Американской ассоциации сердца и Американской коллегии спортивной медицины советуют проведение теста с физической нагрузкой перед началом интенсивных физических тренировок у мужчин в возрасте 45 лет и старше и у женщин старше 55 лет даже при отсутствии симптомов ИБС и факторов риска.

Следует отметить, что II тип ишемии по Кону отмечен отдельно, так как у больных, перенесших ИМ, особенно в раннем постинфарктном периоде, приступам стенокардии придают особо неблагоприятное прогностическое значение. Равным образом это относится и к "немой" ишемии миокарда. По данным одного из исследований, в постинфарктном периоде у 39,3% всех больных, перенесших ИМ, эпизоды ишемии отсутствовали, у 9,3% ишемия всегда сопровождалась стенокардией, у 33,3% были как болевые, так и "немые" эпизоды ишемии. Наиболее важно то обстоятельство, что у 18% больных была лишь "немая" ишемия: не зная этого обстоятельства, врач допустил бы грубую ошибку в определении прогноза и выборе тактики лечения.

Если 20-30 лет назад приходилось внедрять в сознание практических врачей реальность существования "немой" ИБС, то сегодня, скорее, приходится встречаться с ее гипердиагностикой. При всей ценности холтеровского мониторирования ЭКГ и нагрузочных тестов необходимо учитывать возможность ложноположительных результатов.

Во многом диагностическая ценность данных холтеровского мониторирования зависит от того, есть ли у данного пациента доказанная ИБС по другим клиническим данным, а также от наличия факторов риска. Так, ишемические изменения сегмента ST имеют, безусловно, различную диагностическую ценность у молодой женщины и у пожилого мужчины, обладающего несколькими факторами риска. Чем более вероятно наличие ИБС (тем более, если она доказана), тем большее значение надо придавать бессимптомной депрессии сегмента SТ. И наоборот, у категории лиц, у которых ИБС маловероятна, диагностировать немую ишемию миокарда лишь на основании депрессии сегмента SТ неверно. Нобходимо иметь подтверждение в виде положительного эхокардиографического стресс-теста или данных радиоизотопной перфузии миокарда, мультистиральной КТ, не говоря уже о "золотом стандарте" на сегодняшний день — КАГ. В целом следует учитывать большую чувствительность и специфичность нагрузочных тестов по сравнению с холтеровским мониторированием. Так, по некоторым данным, у лиц с положительным нагрузочным тестом аналогичные изменения ЭКГ выявляли при холтеровском мониторировании лишь в 25-30% случаев.

Большие трудности возникают при подборе терапии у больных с «немой» ишемией миокарда. Прежде всего они связаны с трудностями контроля эффективности такого лечения, поскольку единственный способ судить об эффективности тех или иных препаратов - повторные нагрузочные тесты или хотя бы повторное холтеровское мониторирование. В тех случаях, когда речь идёт о сочетании «немой» ишемии и приступов стенокардии, как правило, уменьшение частоты «немой» ишемии миокарда происходит наряду с уменьшением частоты приступов стенокардии.

Помимо организационных и финансовых трудностей, возникают и психологические проблемы, связанные с необходимостью приёма лекарств при отсутствии каких-либо симптомов.

В немногочисленных исследованиях (ASIST, CAPE, TIBBS, TIBET) была показана эффективность атенолола, бисопролола, нифедипина, амлодипина в виде монотерапии и различных комбинаций &beta--адреноблокаторов и блокаторов медленных кальциевых каналов при "немой" ишемии миокарда.

В целом все антиангинальные препараты показаны и при "немой" ишемии миокарда.

Естественно, возникает вопрос о возможных показаниях к инвазивным и хирургическим методам лечения таких больных. Чем ниже толерантность к физической нагрузке, чем чаще и длительнее эпизоды "немой" ишемии миокарда, тем больше показаний для проведения КАГ. Все упрощается, когда речь идет о сочетании "немой" ишемии и приступов стенокардии. Далее в зависимости от анатомии коронарного русла возможен выбор из всех трёх методов лечения. Причём отмечено, что у больных с «немой» ишемией миокарда как единственным проявлением ИБС сохранение эпизодов «немой» ишемии после инвазивных и хирургических вмешательств — плохой прогностический признак.

Оформление диагноза. «Немую» ишемию I типа или II типа (при отсутствии постинфарктной стенокардии), безусловно, выносят в диагноз: в первом случае как единственное указание на наличие ИБС, во втором — как показатель серьёзности прогноза и необходимости КАГ. «Немую» ишемию III типа необходимо либо включать в формулировку диагноза, либо, как минимум, специально оговаривать в медицинских документах. Целесообразно установить ФК "немой" ишемии, как это сделано для стенокардии напряжения, и особо выделять ночную «немую» ишемию. Диагностика нестабильной «немой» ишемии миокарда в настоящее время неосуществима.

Сыркин А.Л.

"Немая" ишемия миокарда