Терапия-ишемическая коронарная болезнь сердца и современные пути борьбы с ней

Термин "ишемическая болезнь сердца" (ИБС), принятый Всемирнойорганизацией здравоохранения в 1965 г., обозначал патологическоесостояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушениемкровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерийсердца. Несмотря на то, что поражения коронарных артерий сердцаи, как следствие, ишемия миокарда могут быть обусловлены многимизаболеваниями - как наследственными (дефекты сосудов) и воспалительными(васкулиты, большие коллагенозы, инфекционные поражения, напримерсифилис), так и обменными, наиболее частой причиной ИБС являетсяатеросклероз. В тех случаях, когда не наблюдается видимых нарушенийкоронарных артерий сердца, полагают, что причиной ишемии может бытьнарушение нервной регуляции артерий, приводящее к их спазму. Некоторыеавторы считают возможными причинами ишемии миокарда такие редкиеявления, как патология гемоглобина с нарушением диссоциации кислорода,избыточный выброс катехоламинов, изменение реологических свойствкрови и ряд других. Однако, повторюсь, подобные состояния являютсякрайне редкими, а в подавляющем большинстве случаев острая и хроническаяишемия миокарда обусловлена поражением венечных сосудов сердца атеросклеротическимпроцессом, который наблюдается в 95 - 97% случаев. В связи с тем,что споры вокруг самого названия "ишемическая болезнь сердца"все еще продолжаются, а название это было рекомендовано в связис быстрым ростом распространенности данной патологии, мы предлагаемсегодня сосредоточить внимание на ишемической коронарной болезнисердца. Еще в 1977 г. Е. И. Чазов писал, что с точки зрения практическоговрача правомерно сохранение термина "ишемическая (коронарная)болезнь сердца", в то время как с точки зрения патоморфологовдиагноз коронарная (ишемическая) болезнь сердца отражает реальностьжизни.
В настоящее время повышенное внимание к данной патологии вполнепонятно. В статистическом бюллетене мирового здоровья в 1990 г.были опубликованы данные, согласно которым смертность только отодной коронарной болезни сердца превышает смертность от всех видовнеопластических заболеваний (соответственно 21,7 и 20,8%). По даннымН. А. Мазура, в нашей стране в возрастной группе от 20 до 24 летзаболеваемость составляет 8 на 100 000 человек, а в возрасте от60 до 64 лет увеличивается до 1712 на 100 000 человек. Показателизаболеваемости ИБС и смертности от этой патологии высоки почти вовсех промышленно развитых странах мира. Согласно данным американскогонационального обследования, ИБС в США страдают более 5 млн человек.Она является главной причиной смерти мужчин в возрасте до 35 лет,и как мужчин, так и женщин в возрасте старше 45 лет. В Англии иУэльсе более 30% смертей мужчин и 22% смертей женщин обусловленоИБС.
По данным Европейского кардиологического общества (К. Пиорала, 1995),смертность от ИБС лиц в возрасте от 35 до 64 лет в нашей странеоказалась самой высокой в Европе, составляя у мужчин более 350 идля населения в целом 100 на 100 000 человек в год. В возрастнойгруппе старше 65 лет наша страна также имеет наихудшие показатели.При этом смертность мужчин от ИБС превышает 2500, женщин - 1600на 100 000 человек.
Цифры, приведенные выше, производят удручающее впечатление и демонстрируютнесовершенство медицины. И это несмотря на то, что хорошо известныклинические проявления ИБС - стенокардия, инфаркт миокарда (ИМ),аритмии, недостаточность кровообращения, создано множество лекарственныхпрепаратов, которые способны эффективно воздействовать на клиническиепроявления болезни. Достаточно хорошо известны достижения в леченииИМ, самого серьезного проявления ИБС, летальность при котором встационарах снизилась с 40 - 50% в середине века до 10% (а в отдельныхучреждениях даже до 5%) в настоящее время. Чем же можно объяснитьврачебную беспомощность? По-видимому, в частности, тем, что большеполовины (а по некоторым данным - до 60%) больных погибает в течениепервого часа от начала ИМ, т. е. тогда, когда врачебная помощь имеще не оказывается.
Также следует иметь в виду, что почти у 20% больных острый ИМ можетпротекать настолько малосимптомно, что не привлекает внимания, хотяпрогноз у этих больных столь же неблагоприятен, как и у больныхс развернутой клинической картиной ИМ. Это в какойто мере можетобъяснить и то, что единственным проявлением ИБС нередко бываетвнезапная смерть.
Из сказанного ясно, что и в наше время остается верным положение,выдвинутое многими знаменитыми врачами прошлого, гласящее, что предотвращениеболезни много лучше ее лечения.
В последние годы нашего века в ходе популяционноэпидемиологическихисследований были получены важные данные, которые позволяют идентифицироватьопределенные факторы, способные привести к возникновению ИБС и влиятьна ее развитие. В самом известном исследовании такого рода - Фрамингамовском- эти факторы получили название "факторов риска". Сегодняуже известны тонкие механизмы развития атеросклеротического процесса,и это позволило создать лекарственные препараты, воздействующиена отдельные его звенья, однако должного эффекта пока не получено.
Европейское общество кардиологов (ЕОК), Европейское общество атеросклерозаи Европейское общество гипертонии решили подойти к вопросам борьбыс атеросклерозом, как причиной коронарной болезни сердца, с новыхпозиций. Они изложены в специальных рекомендациях ЕОК, адресованныхпрактическим врачам. Не касаясь деталей, поскольку эти рекомендациичитатель, несомненно, внимательно изучит, скажу лишь главное. Данныерекомендации позволяют оценить риск развития коронарной болезнисердца у конкретного человека. Приведены также конкретные советыотносительно воздействия на отдельные факторы риска артериальнуюгипертонию, жировой обмен, курение, образ жизни, нарушение углеводногообмена и склонность к тромбообразованию - и на их совокупность.Я полагаю, что подобные рекомендации уважаемой европейской организацииочень важны и должны быть известны каждому практическому врачу нашейстраны.