Глубокие флегмоны челюстно-лицевой области
Важной особенностью глубоких флегмон ЧЛО является отсутствие их внешних проявлений или они имеются, но не выражены. Это объясняется тем, что в коже и подкожной клетчатке воспалительного отека и инфильтрации не отмечается. Изменение же контуров кожных покровов пораженной области наблюдается за счет воспалительного инфильтрата глубже расположенных тканей и глубоких клетчаточных пространств. Поэтому диагностика глубоких флегмон ЧЛО на догоспитальном этапе крайне затруднена, что подтверждается не таким уж редким расхождением диагноза направления и диагноза челюстно-лицевого стационара. Имеются сложности в установлении диагноза и в специализированном учреждении. Вот почему важны анатомо-топографические знания клетчаточных пространств ЧЛО и на их основе проведение точной топографической диагностики глубоких флегмон. Однако для них более характерны выраженный болевой синдром, нарушение функций жевания и глотания вследствие вовлечения в воспалительный процесс жевательных мышц, участвующих в акте глотания. В проведении топической диагностики одонтогенных флегмон помогают следующие 4 признака: причинность зуба, выраженность воспалительного инфильтрата мягких тканей, нарушение функции нижней челюсти и затрудненное глотание.
Флегмона височной области (глубокая). Возникает первично, когда источником воспалительного процесса является фолликулит или фурункул височной области, и вторично, когда воспалительный процесс в височную область распространяется из подвисочного клетчаточного пространства и соседних областей.
Больные жалуются на интенсивные пульсирующего характера боли и припухлость височной области. Отмечается асимметрия лица за счет плотного резко болезненного воспалительного инфильтрата височной области, ограниченного линией прикрепления височного апоневроза. Кожа над ним не изменена, флюктуация не определяется. При таких флегмонах наблюдается ограниченное открывание рта вследствие воспалительной контрактуры височной мышцы.
Для вскрытия гнойного очага височной области при флегмоне среднего клетчаточного пространства проводят дугообразный разрез по линии прикрепления височной мышцы и накладывают контрапертуру, выполняя горизонтально разрез по верхнему краю скуловой дуги. При гнойном расплавлении глубокого клетчаточного пространства разрез выполняют внутриротовым доступом по переходной складке в области бугра верхней челюсти и очаг вскрывают изогнутым кровоостанавливающим зажимом Кохера, проводя его под скуловой дугой. Дренирование очага выполняют перфорированными трубчатыми выпускниками.
Флегмона орбиты. Может возникнуть как следствие одонтогенной инфекции от клыка и малых коренных зубов верхней челюсти, при тромбофлебите угловой вены или при распространении воспалительного процесса через нижнеглазничную щель из крылонёбной ямки и подвисочного пространства, а также из верхнечелюстного синуса, решетчатого лабиринта, век и подглазничной области.
Больные предъявляют жалобы на сильную боль в области глаза, головную боль и нарушение зрения. Отмечается отек век, конъюнктивы глазного яблока (хемоз) и экзофтальм. При пальпации глазное яблоко напряжено, не смещается и болезненно. Острота зрения резко снижается. Очень часто в процесс вовлекается и противоположное глазное яблоко.
При несвоевременном и неадекватном лечении флегмоны орбиты воспалительный процесс может распространиться на венозные синусы твердой мозговой оболочки и головной мозг.
Хирургическое вскрытие гнойного очага производят по нижненаружному краю глазницы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, а затем тупо кровоостанавливающим зажимом, придерживаясь латеральной костной стенки, проходят до задней поверхности глазного яблока в ретробульбарную клетчатку. После получения гноя раневой канал дренируют трубчатым или полутрубчатым выпускником.
Флегмона подвисочного пространства и крылонёбной ямки. Эти флегмоны рассматриваются вместе потому, что имеют общую анатомическую границу — подвисочное пространство медиально открывается в крылонёбную ямку, а следовательно, воспалительный процесс, возникнув в одном из клетчаточных пространств, немедленно распространяется на другое, что клинически проявляется как единый процесс.
Первично флегмона подвисочного пространства и крылонёбной ямки может возникнуть от периапикальных воспалительных процессов больших коренных зубов верхней челюсти и после туберальной анестезии, а также повторно — в результате распространения воспалительного процесса из височной, околоушной областей и крылочелюстного пространства.
Больные жалуются на сильные постоянные боли, локализующиеся кзади и кнутри от верхней челюсти, иррадиирующие в ухо, висок, глаз- сильные головные боли, общую слабость. Общее состояние больных средней тяжести, имеются клинические и лабораторные признаки интоксикации. Отмечается незначительная асимметрия лица на стороне поражения. Открывание рта ограничено. В заднем отделе верхнего свода преддверия рта определяется болезненный воспалительный инфильтрат в виде сглаженной переходной складки, покрытой отечной и гиперемированной слизистой оболочкой. При пальпации за бугром верхней челюсти выявляется резкая болезненность и инфильтрат.
Для вскрытия гнойно-воспалительного очага подвисочной и крылонёбной ямок чаще используют внутриротовой доступ. При внутри- ротовом доступе вначале выполняют анестезию по Берше—Дубову, для того чтобы больной достаточно хорошо раскрыл рот. Разрез производят в верхнем своде преддверия рта по переходной складке слизистой оболочки на уровне двух последних моляров, распатором отслаивают мягкие ткани от бугра верхней челюсти и затем тупым путем проникают за бугор верхней челюсти в подвисочную ямку. Для этого лучше использовать изогнутый зажим Кохера.
При резком сведении челюстей применяют внеротовой доступ. Для этого производят дугообразный разрез, окаймляющий угол нижней челюсти, отслаивают сухожилие медиальной крыловидной мышцы в области угла нижней челюсти и затем тупым путем по внутренней поверхности ветви нижней челюсти проникают в крылонёбную и подвисочную ямки. В раневые каналы вскрытых клетчаточных пространств заводят трубчатые дренажи.
Флегмона крыловидно-челюстного пространства. Возникает при одонтогенной инфекции в области зубов мудрости (третьего моляра) нижней челюсти, включая их затрудненное прорезывание, реже — второго моляра и при инфицировании во время проведения мандибулярной (торусальной) анестезии.
Для данной флегмоны характерны следующие признаки: резко ограниченное и болезненное открывание рта, боли при глотании. Асимметрия лица не наблюдается. Больные открывают рот на 5—7 мм вследствие воспалительной контрактуры крыловидных мышц, испытывая при этом резкую боль. Отмечается воспалительный болезненный инфильтрат под углом нижней челюсти. Смещение ее средней линии при открывании рта и парестезия нижней губы и подбородка (симптом Венсана). В полости рта определяется гиперемированная, отечная, болезненная и инфильтрированная крыловидно-челюстная складка на стороне поражения. Воспалительный процесс также переходит на мягкое нёбо.
При поздней обращаемости и неэффективном лечении воспалительный процесс может распространиться из крыловидно-челюстного в окологлоточное пространство.
Для вскрытия флегмоны крыловидно-нижнечелюстного пространства проводят разрез кожи позади угла нижней челюсти и доводят его до переднего края жевательной мышцы, обнажают угол нижней челюсти и тупым путем отделяют сухожилие внутренней крыловидной мышцы. Затем с помощью тупого инструмента проникают в крыло- видно-нижнечелюстное пространство с помощью изогнутого зажима Кохера. После чего проводится тщательная ревизия очага гнойного расплавления. При необходимости через этот разрез проводят ревизию позадичелюстной ямки. Применять внутриротовой доступ для вскрытия крыловидно-нижнечелюстного пространства при анаэробной инфекции не рекомендуется.
Флегмона окологлоточного пространства. Первично развивается редко вследствие тонзиллогенной инфекции (фолликулярная и лакунарная ангина, паратонзиллярный абсцесс) и вторично, наиболее часто, как результат распространения воспалительного процесса при одонтогенных флегмонах подвисочного и крыловидно-челюстного пространства, дна полости рта и корня языка, подчелюстной и околоушно-жевательной области.
Больные жалуются на сильную одностороннюю боль при глотании, невозможность проглотить жидкую пищу, даже слюну, общую слабость, повышение температуры тела и ограниченное открывание рта. Очень часто больные вообще отказываются от приема пищи.
Внешние клинические признаки не выражены. Отмечается ограниченное открывание рта до 1,5—2 см, при глубокой пальпации под углом и нижним краем нижней челюсти определяется воспалительный инфильтрат, а также увеличенные, подвижные и болезненные лимфатические узлы шеи. При осмотре полости рта отмечаются отечные, гиперемированные и инфильтрированные — передняя нёбная дужка, нёбная миндалина и мягкое нёбо, которое вместе с боковой стенкой глотки и язычком мягкого нёба смещаются к средней линии («выпячиваются»), а иногда закрывают на 2/3 зев. При пальпации этих образований выявляется болезненность. Очень часто изменяется тембр голоса (отмечается осиплость).
Флегмоны окологлоточного пространства протекают тяжело. При несвоевременном вскрытии этой флегмоны неизбежно распространение воспалительного экссудата на дно полости рта и корень языка, что может привести к отеку надгортанника и стенотической асфиксии или на шею и по ее сосудисто-нервному пучку еще ниже в переднее средостение с возникновением медиастинита.
Хирургическое лечение заключается в том, что сначала вскрывают поднижнечелюстное или крыловидно-нижнечелюстное пространство (в зависимости от локализации гнойного очага), а затем по внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы проходят кнутри и несколько кзади от нее и проникают в окологлоточное пространство.
Доступ в окологлоточное пространство со стороны ретромолярного пространства и боковой стенки глотки является достаточно трудным и небезопасным, кроме того, не позволяет достаточно эффективно дренировать окологлоточное пространство.
Флегмона околоушной области (подфасциальная) . Разлитое гнойное воспаление клетчатки, расположенной под околоушно- жевательной фасцией, образующей влагалище околоушной слюнной железы и жевательной мышцы, может возникнуть первично, вследствие одонтогенной инфекции в области больших коренных зубов верхней челюсти и инфицированных ран околоушной области или вторично — при распространении инфекции по протяжению из околоушной слюнной железы (острый и обострившийся хронический паротит), височной области, подвисочного и поджевательного пространства, а также вследствие поражения лимфатических узлов этой области (ложный паротит Герценберга).
Больные жалуются на сильную боль в околоушной области, усиливающуюся при приеме пищи. При осмотре отмечается асимметрия лица за счет припухлости околоушной области. При пальпации определяется разлитой, плотный, резко болезненный инфильтрат, расположенный глубоко под фасцией. Кожа и подкожная клетчатка не изменены. Открывание рта ограничено. Если флегмона околоушной области развилась вследствие паренхиматозного паротита, то из выводного протока околоушной слюнной железы может выделяться мутная слюна с примесью гноя. В других случаях возникновения флегмоны околоушной области выделяется прозрачная слюна, но слюноотделение уменьшается.
При неэффективном лечении наблюдается дальнейшее распространение воспалительного процесса из околоушной области в позади- челюстную, щечную и поднижнечелюстную области, а также в окологлоточное и крыловидно-челюстное пространство.
Хирургическое вскрытие флегмоны производят наружным доступом вертикальным разрезом, параллельным заднему краю ветви и окаймляющим угол нижней челюсти. Последовательно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и тупо изогнутым кровоостанавливающим зажимом проходят под околоушной слюнной железой кверху кпереди и кнаружи, накладывая контрапертуру под скуловой дугой. После эвакуации гноя рану дренируют перфорированными трубчатыми выпускниками.
Флегмона поджевательного пространства. Воспалительный процесс при этом виде флегмоны развивается под собственно жевательной мышцей, чаще всего первично, вследствие одонтогенной инфекции в области нижних моляров, в том числе затрудненного прорезывания зуба мудрости, и вторично, что наблюдается редко, при распространении воспалительного процесса из околоушной и щечной областей, подвисочного пространства.
Жалобы на припухлость и умеренные боли в околоушно-жевательной области, усиливающиеся при открывании рта. Характерно ограниченное и болезненное открывание рта с первого дня заболевания, в последующем может наступить полное сведение челюсти (воспалительная контрактура III степени). Асимметрия лица выражена умеренно за счет воспалительного, болезненного, плотного инфильтрата под жевательной мышцей и коллатерального отека околоушно-жевательной области. Отмечается регионарный лимфаденит. При попытке открыть рот нижняя челюсть смещается в больную сторону. При осмотре полости рта наблюдается отечная, гиперемированная и инфильтрированная слизистая оболочка по переходной складке в области причинного зуба и щечной области. Воспалительный процесс переходит на ретромолярное пространство и крыловидно-челюстную складку. При пальпации собственно жевательной мышцы определяется утолщенный и резко болезненный ее передний край, а также резкая болезненность при пальпации в месте прикрепления ее сухожилия к углу челюсти.
Для раскрытия гнойно-воспалительного очага этого пространства выполняют дугообразный разрез кожи длиной до 7 см, начиная от заднего края ветви нижней челюсти на 2,5—3 см ниже ее угла. Жевательную мышцу отсекают в области угла челюсти и отслаивают ее от наружной поверхности ветви распатором до обнаружения гнойного очага. Гнойный очаг широко раскрывают и дренируют трубчатыми выпускниками. Разрезы выше угла челюсти производить не следует, так как это чревато повреждением ветвей лицевого нерва.
Абсцессы и флегмоны языка. Гнойно-воспалительный процесс может локализоваться в собственных мышцах языка, имея, как правило, ограниченный характер в виде абсцессов тела языка и в межмышечных клетчаточных пространствах корня языка, образуя его флегмону.
Абсцессы тела языка чаще бывают травматического происхождения и распространяются за его пределы. Больные жалуются на припухлость и боль в языке, усиливающиеся при приеме пищи и разговоре. При обследовании определяется ограниченный резко болезненный инфильтрат языка (чаще боковой, чем тыльной поверхности), покрытый отечной и гиперемированной слизистой оболочкой.
Флегмона корня языка развивается вследствие травмы или распространения воспалительного процесса от моляров нижней челюсти и из челюстно-язычного желобка и подъязычной области.
Клиническое течение флегмон корня языка тяжелое, с выраженной интоксикацией. Больные жалуются на боли в языке, затруднение дыхания, резкое нарушение речи и приема пищи, общую слабость и страх. Положение больных вынужденное: сидячее или головой вниз, оно облегчает дыхание, так увеличенный и отечный язык давит на надгортанник и приводит к явлениям дислокационной асфиксии. Лицо бледное, зрачки расширены, дыхание частое, шумное. Рот полуоткрыт, виден увеличенный в размерах и не помещающийся в полости рта язык. Изо рта вытекает тягучая, с неприятным запахом слюна. Язык неподвижен, плотный, резко болезненный. При пальпации подподбородочной области выше подъязычной кости в глубине определяется плотный и болезненный инфильтрат. Кожа этой области не изменена. Глотание нарушено.
При несвоевременном вскрытии флегмоны корня языка воспалительный процесс распространяется: на дно полости рта — с реальной угрозой дислокационной и стенотической асфиксии и окологлоточное пространство — с последующим поражением клетчатки сосудисто-нервного пучка шеи.
Флегмону корня языка необходимо вскрывать разрезом через кожу подподбородочной области по срединной линии или поперечным разрезом, при этом тупо подходят в пространство между подбородочно-подъязычными и подбородочно-язычными мышцами правой и левой сторон. При этом раздвигают передние брюшки двубрюшных мышц. Рассекают по шву челюстно-подъязычную мышцу и далее проникают к корню языка.
После вскрытия гнойника иногда отек языка продолжает увеличиваться еще в течение некоторого времени и после разреза. Поэтому за такими больными необходимо установить строгое наблюдение, контролировать дыхание, и при нарастающем удушье выполнить трахеостомию.
Флегмона дна полости рта представляет собой одно из наиболее тяжелых осложнений одонтогенного остеомиелита от больших и малых коренных зубов нижней челюсти. Воспалительный процесс может локализоваться над и под диафрагмой полости рта (челюстно-подъязычной мышцей) с развитием, соответственно, наддиафрагмальной и поддиафрагмальной флегмоны дна полости рта.
Для наддиафрагмальной флегмоны дна полости рта характерно общее тяжелое состояние больного, выраженная интоксикация, нарушение речи, глотания и охриплость голоса. Рот полуоткрыт, дно рта выбухает, подъязычные валики отечные, гиперемированы, покрыты фиброзным налетом и приподняты до уровня режущего края нижних резцов. Язык сухой, оттеснен кверху, движения его болезненны, но сам он мягкий, покрыт белым налетом. Под отечной и гиперемированной слизистой оболочкой подъязычной области определяется разлитой болезненный инфильтрат. Отмечается также отек мягких тканей поднижнечелюстной и подподбородочной областей, но их кожные покровы не изменены.
При поддиафрагмальной флегмоне дна полости рта наиболее выражены внешние клинические признаки. Кожные покровы поднижнечелюстных и подподбородочной областей отечны, инфильтрированы, отвисают, что выражается в удлинении лица, но сама кожа в воспалительный процесс вовлекается значительно позже. Рот полуоткрыт. В связи с локализацией процесса под челюстно-подъязычной мышцей воспалительные явления со стороны тканей и органов полости рта менее выражены. Язык приподнят, но увеличен, движения его болезненные. Слизистая оболочка подъязычной области отечная, гиперемированная и незначительно инфильтрирована. Глотание болезненное, но в меньшей степени, чем при наддиафрагмальной флегмоне дна полости рта и флегмоне окологлоточного пространства.
При позднем обращении больных и ошибках в диагностике догоспитального периода часто наддиафрагмальная флегмона с одной стороны распространяется на противоположную сторону и на поддиафрагмальное пространство, образуя разлитое гнойное поражение всех отделов дна полости рта с обеих сторон. Такая флегмона дна полости рта протекает крайне тяжело с быстрым вовлечением в процесс корня языка и окологлоточного пространства и развитием жизнеопасных осложнений (асфиксии).
Для вскрытия гнойно-воспалительного очага дна полости рта наиболее эффективным является поперечный или «воротниковый» разрез. Из такого разреза можно хорошо обследовать все клетчаточные пространства дна полости рта. Разрез по срединной линии при анаэробном процессе не позволяет достаточно хорошо раскрыть все пораженные пространства. Кроме того, продольный разрез не обеспечивает эффективного дренирования гнойно-воспалительного очага и надежную аэрацию пораженных мягких тканей.
Внутриротовые разрезы при флегмонах дна полости рта следует выполнять только при скоплении гноя непосредственно под слизистой оболочкой подъязычной области.
При воротниковом разрезе рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку от одного до другого угла нижней челюсти отступя от ее края на 3 см, или по верхней шейной складке. По зонду Кохера рассекают подкожную мышцу и поверхностную фасцию, разводят края раны крючками Фарабефа и проводят тщательный гемостаз. Затем тупо раздвигают подлежащие мягкие ткани в местах их омертвения и наибольшего напряжения для эвакуации гноя или сукровичного отделяемого. При обширных некрозах мышечной ткани и фасций необходимо раскрыть не только поднижнечелюстные и подподбородочное пространства, но и область прикрепления мышц к подъязычной кости, дренировать все раневые каналы перфорированными трубчатыми выпускниками для проведения длительного промывания раны растворами антисептиков.
Флегмона сосудисто-нервного пучка шеи возникает, как правило, вторично при распространении одонтогенного инфекционно-воспалительного процесса по паравазальной клетчатке из окологлоточного и соседних к нему клетчаточных пространств или в виде аденофлегмоны вследствие воспаления лимфатических узлов в области внутренней яремной вены при тонзиллогенной и редко одонтогенной инфекции. Очень важно при флегмоне сосудисто-нервного пучка шеи диагностировать и санировать первичный очаг одонтогенной и тонзиллогенной инфекции, что обеспечит эффективное лечение и выздоровление больных.
Больные жалуются на умеренные боли в области кивательной мышцы или кпереди от нее, усиливающиеся при повороте головы и разгибании шеи.
Общее состояние больных тяжелое. Гипертермия, клинические и лабораторные признаки общей интоксикации.
При осмотре выявляется незначительная асимметрия лица за счет припухлости кивательной мышцы и кпереди от нее. При пальпации определяется отек мягких тканей, болезненная кивательная мышца и под ее передним краем — разлитой, плотный, болезненный инфильтрат, распространяющийся по ходу сосудисто-нервного пучка, но всегда занимающий ее верхнюю и среднюю треть. Из-за инфильтрации паравазальной клетчатки пульсация общей сонной артерии становится нечеткой. Окраска кожных покровов не изменяется, но при наличии неклостридиальной анаэробной инфекции наблюдается гиперемия кожи различного оттенка с неровными контурами, выходящая за пределы инфильтрата и, являющаяся своего рода индикатором агрессивности инфекции и распространенности воспалительного процесса.
При дальнейшем обследовании выявляются клинические признаки флегмоны окологлоточного пространства и первичного очага тонзиллогенной (паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, фолликулярная ангина и др.) или одонтогенной (остеомиелит, осложненный флегмоной клетчаточных пространств, расположенных около нижней челюсти) инфекции.
Промедление с оперативным вмешательством — вскрытие флегмоны сосудисто-нервного пучка шеи, произведенного по жизненным показаниям, как правило, приводит к распространению воспалительного процесса по сосудисто-нервному пучку в переднее средостение и развитию контактного одонтогенного медиастинита.
При вскрытии флегмоны сосудисто-нервного пучка разрез проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти книзу в пределах болезненного инфильтрата. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и подкожную мышцу. Лежащую в верхнем отделе раны под платизмой наружную яремную вену отодвигают в сторону или перевязывают и пересекают. По желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку влагалища грудино- ключично-сосцевидной мышцы, освобождая ее передний край. Затем кровоостанавливающим зажимом разводят края раны и тупым крючком оттягивают мышцу кнаружи. Потом рассекают заднюю стенку влагалища и тупо кровоостанавливающим зажимом расслаивая фасцию и клетчатку вскрывают сосудисто-нервный пучок. Рану дренируют перфорированными трубчатыми выпускниками. При необходимости накладывают контрапертуру по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили
Флегмона височной области (глубокая). Возникает первично, когда источником воспалительного процесса является фолликулит или фурункул височной области, и вторично, когда воспалительный процесс в височную область распространяется из подвисочного клетчаточного пространства и соседних областей.
Больные жалуются на интенсивные пульсирующего характера боли и припухлость височной области. Отмечается асимметрия лица за счет плотного резко болезненного воспалительного инфильтрата височной области, ограниченного линией прикрепления височного апоневроза. Кожа над ним не изменена, флюктуация не определяется. При таких флегмонах наблюдается ограниченное открывание рта вследствие воспалительной контрактуры височной мышцы.
Для вскрытия гнойного очага височной области при флегмоне среднего клетчаточного пространства проводят дугообразный разрез по линии прикрепления височной мышцы и накладывают контрапертуру, выполняя горизонтально разрез по верхнему краю скуловой дуги. При гнойном расплавлении глубокого клетчаточного пространства разрез выполняют внутриротовым доступом по переходной складке в области бугра верхней челюсти и очаг вскрывают изогнутым кровоостанавливающим зажимом Кохера, проводя его под скуловой дугой. Дренирование очага выполняют перфорированными трубчатыми выпускниками.
Флегмона орбиты. Может возникнуть как следствие одонтогенной инфекции от клыка и малых коренных зубов верхней челюсти, при тромбофлебите угловой вены или при распространении воспалительного процесса через нижнеглазничную щель из крылонёбной ямки и подвисочного пространства, а также из верхнечелюстного синуса, решетчатого лабиринта, век и подглазничной области.
Больные предъявляют жалобы на сильную боль в области глаза, головную боль и нарушение зрения. Отмечается отек век, конъюнктивы глазного яблока (хемоз) и экзофтальм. При пальпации глазное яблоко напряжено, не смещается и болезненно. Острота зрения резко снижается. Очень часто в процесс вовлекается и противоположное глазное яблоко.
При несвоевременном и неадекватном лечении флегмоны орбиты воспалительный процесс может распространиться на венозные синусы твердой мозговой оболочки и головной мозг.
Хирургическое вскрытие гнойного очага производят по нижненаружному краю глазницы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, а затем тупо кровоостанавливающим зажимом, придерживаясь латеральной костной стенки, проходят до задней поверхности глазного яблока в ретробульбарную клетчатку. После получения гноя раневой канал дренируют трубчатым или полутрубчатым выпускником.
Флегмона подвисочного пространства и крылонёбной ямки. Эти флегмоны рассматриваются вместе потому, что имеют общую анатомическую границу — подвисочное пространство медиально открывается в крылонёбную ямку, а следовательно, воспалительный процесс, возникнув в одном из клетчаточных пространств, немедленно распространяется на другое, что клинически проявляется как единый процесс.
Первично флегмона подвисочного пространства и крылонёбной ямки может возникнуть от периапикальных воспалительных процессов больших коренных зубов верхней челюсти и после туберальной анестезии, а также повторно — в результате распространения воспалительного процесса из височной, околоушной областей и крылочелюстного пространства.
Больные жалуются на сильные постоянные боли, локализующиеся кзади и кнутри от верхней челюсти, иррадиирующие в ухо, висок, глаз- сильные головные боли, общую слабость. Общее состояние больных средней тяжести, имеются клинические и лабораторные признаки интоксикации. Отмечается незначительная асимметрия лица на стороне поражения. Открывание рта ограничено. В заднем отделе верхнего свода преддверия рта определяется болезненный воспалительный инфильтрат в виде сглаженной переходной складки, покрытой отечной и гиперемированной слизистой оболочкой. При пальпации за бугром верхней челюсти выявляется резкая болезненность и инфильтрат.
Для вскрытия гнойно-воспалительного очага подвисочной и крылонёбной ямок чаще используют внутриротовой доступ. При внутри- ротовом доступе вначале выполняют анестезию по Берше—Дубову, для того чтобы больной достаточно хорошо раскрыл рот. Разрез производят в верхнем своде преддверия рта по переходной складке слизистой оболочки на уровне двух последних моляров, распатором отслаивают мягкие ткани от бугра верхней челюсти и затем тупым путем проникают за бугор верхней челюсти в подвисочную ямку. Для этого лучше использовать изогнутый зажим Кохера.
При резком сведении челюстей применяют внеротовой доступ. Для этого производят дугообразный разрез, окаймляющий угол нижней челюсти, отслаивают сухожилие медиальной крыловидной мышцы в области угла нижней челюсти и затем тупым путем по внутренней поверхности ветви нижней челюсти проникают в крылонёбную и подвисочную ямки. В раневые каналы вскрытых клетчаточных пространств заводят трубчатые дренажи.
Флегмона крыловидно-челюстного пространства. Возникает при одонтогенной инфекции в области зубов мудрости (третьего моляра) нижней челюсти, включая их затрудненное прорезывание, реже — второго моляра и при инфицировании во время проведения мандибулярной (торусальной) анестезии.
Для данной флегмоны характерны следующие признаки: резко ограниченное и болезненное открывание рта, боли при глотании. Асимметрия лица не наблюдается. Больные открывают рот на 5—7 мм вследствие воспалительной контрактуры крыловидных мышц, испытывая при этом резкую боль. Отмечается воспалительный болезненный инфильтрат под углом нижней челюсти. Смещение ее средней линии при открывании рта и парестезия нижней губы и подбородка (симптом Венсана). В полости рта определяется гиперемированная, отечная, болезненная и инфильтрированная крыловидно-челюстная складка на стороне поражения. Воспалительный процесс также переходит на мягкое нёбо.
При поздней обращаемости и неэффективном лечении воспалительный процесс может распространиться из крыловидно-челюстного в окологлоточное пространство.
Для вскрытия флегмоны крыловидно-нижнечелюстного пространства проводят разрез кожи позади угла нижней челюсти и доводят его до переднего края жевательной мышцы, обнажают угол нижней челюсти и тупым путем отделяют сухожилие внутренней крыловидной мышцы. Затем с помощью тупого инструмента проникают в крыло- видно-нижнечелюстное пространство с помощью изогнутого зажима Кохера. После чего проводится тщательная ревизия очага гнойного расплавления. При необходимости через этот разрез проводят ревизию позадичелюстной ямки. Применять внутриротовой доступ для вскрытия крыловидно-нижнечелюстного пространства при анаэробной инфекции не рекомендуется.
Флегмона окологлоточного пространства. Первично развивается редко вследствие тонзиллогенной инфекции (фолликулярная и лакунарная ангина, паратонзиллярный абсцесс) и вторично, наиболее часто, как результат распространения воспалительного процесса при одонтогенных флегмонах подвисочного и крыловидно-челюстного пространства, дна полости рта и корня языка, подчелюстной и околоушно-жевательной области.
Больные жалуются на сильную одностороннюю боль при глотании, невозможность проглотить жидкую пищу, даже слюну, общую слабость, повышение температуры тела и ограниченное открывание рта. Очень часто больные вообще отказываются от приема пищи.
Внешние клинические признаки не выражены. Отмечается ограниченное открывание рта до 1,5—2 см, при глубокой пальпации под углом и нижним краем нижней челюсти определяется воспалительный инфильтрат, а также увеличенные, подвижные и болезненные лимфатические узлы шеи. При осмотре полости рта отмечаются отечные, гиперемированные и инфильтрированные — передняя нёбная дужка, нёбная миндалина и мягкое нёбо, которое вместе с боковой стенкой глотки и язычком мягкого нёба смещаются к средней линии («выпячиваются»), а иногда закрывают на 2/3 зев. При пальпации этих образований выявляется болезненность. Очень часто изменяется тембр голоса (отмечается осиплость).
Флегмоны окологлоточного пространства протекают тяжело. При несвоевременном вскрытии этой флегмоны неизбежно распространение воспалительного экссудата на дно полости рта и корень языка, что может привести к отеку надгортанника и стенотической асфиксии или на шею и по ее сосудисто-нервному пучку еще ниже в переднее средостение с возникновением медиастинита.
Хирургическое лечение заключается в том, что сначала вскрывают поднижнечелюстное или крыловидно-нижнечелюстное пространство (в зависимости от локализации гнойного очага), а затем по внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы проходят кнутри и несколько кзади от нее и проникают в окологлоточное пространство.
Доступ в окологлоточное пространство со стороны ретромолярного пространства и боковой стенки глотки является достаточно трудным и небезопасным, кроме того, не позволяет достаточно эффективно дренировать окологлоточное пространство.
Флегмона околоушной области (подфасциальная) . Разлитое гнойное воспаление клетчатки, расположенной под околоушно- жевательной фасцией, образующей влагалище околоушной слюнной железы и жевательной мышцы, может возникнуть первично, вследствие одонтогенной инфекции в области больших коренных зубов верхней челюсти и инфицированных ран околоушной области или вторично — при распространении инфекции по протяжению из околоушной слюнной железы (острый и обострившийся хронический паротит), височной области, подвисочного и поджевательного пространства, а также вследствие поражения лимфатических узлов этой области (ложный паротит Герценберга).
Флегмона околоушной области
Видео: флегмона лица
Больные жалуются на сильную боль в околоушной области, усиливающуюся при приеме пищи. При осмотре отмечается асимметрия лица за счет припухлости околоушной области. При пальпации определяется разлитой, плотный, резко болезненный инфильтрат, расположенный глубоко под фасцией. Кожа и подкожная клетчатка не изменены. Открывание рта ограничено. Если флегмона околоушной области развилась вследствие паренхиматозного паротита, то из выводного протока околоушной слюнной железы может выделяться мутная слюна с примесью гноя. В других случаях возникновения флегмоны околоушной области выделяется прозрачная слюна, но слюноотделение уменьшается.
Флегмона околоушной, подвисочной и височной областей
Видео: Комиссуральная флегмона кисти Операция
При неэффективном лечении наблюдается дальнейшее распространение воспалительного процесса из околоушной области в позади- челюстную, щечную и поднижнечелюстную области, а также в окологлоточное и крыловидно-челюстное пространство.
Хирургическое вскрытие флегмоны производят наружным доступом вертикальным разрезом, параллельным заднему краю ветви и окаймляющим угол нижней челюсти. Последовательно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и тупо изогнутым кровоостанавливающим зажимом проходят под околоушной слюнной железой кверху кпереди и кнаружи, накладывая контрапертуру под скуловой дугой. После эвакуации гноя рану дренируют перфорированными трубчатыми выпускниками.
Флегмона поджевательного пространства. Воспалительный процесс при этом виде флегмоны развивается под собственно жевательной мышцей, чаще всего первично, вследствие одонтогенной инфекции в области нижних моляров, в том числе затрудненного прорезывания зуба мудрости, и вторично, что наблюдается редко, при распространении воспалительного процесса из околоушной и щечной областей, подвисочного пространства.
Флегмона поджевательного пространства
Жалобы на припухлость и умеренные боли в околоушно-жевательной области, усиливающиеся при открывании рта. Характерно ограниченное и болезненное открывание рта с первого дня заболевания, в последующем может наступить полное сведение челюсти (воспалительная контрактура III степени). Асимметрия лица выражена умеренно за счет воспалительного, болезненного, плотного инфильтрата под жевательной мышцей и коллатерального отека околоушно-жевательной области. Отмечается регионарный лимфаденит. При попытке открыть рот нижняя челюсть смещается в больную сторону. При осмотре полости рта наблюдается отечная, гиперемированная и инфильтрированная слизистая оболочка по переходной складке в области причинного зуба и щечной области. Воспалительный процесс переходит на ретромолярное пространство и крыловидно-челюстную складку. При пальпации собственно жевательной мышцы определяется утолщенный и резко болезненный ее передний край, а также резкая болезненность при пальпации в месте прикрепления ее сухожилия к углу челюсти.
Для раскрытия гнойно-воспалительного очага этого пространства выполняют дугообразный разрез кожи длиной до 7 см, начиная от заднего края ветви нижней челюсти на 2,5—3 см ниже ее угла. Жевательную мышцу отсекают в области угла челюсти и отслаивают ее от наружной поверхности ветви распатором до обнаружения гнойного очага. Гнойный очаг широко раскрывают и дренируют трубчатыми выпускниками. Разрезы выше угла челюсти производить не следует, так как это чревато повреждением ветвей лицевого нерва.
Абсцессы и флегмоны языка. Гнойно-воспалительный процесс может локализоваться в собственных мышцах языка, имея, как правило, ограниченный характер в виде абсцессов тела языка и в межмышечных клетчаточных пространствах корня языка, образуя его флегмону.
Абсцессы тела языка чаще бывают травматического происхождения и распространяются за его пределы. Больные жалуются на припухлость и боль в языке, усиливающиеся при приеме пищи и разговоре. При обследовании определяется ограниченный резко болезненный инфильтрат языка (чаще боковой, чем тыльной поверхности), покрытый отечной и гиперемированной слизистой оболочкой.
Флегмона корня языка развивается вследствие травмы или распространения воспалительного процесса от моляров нижней челюсти и из челюстно-язычного желобка и подъязычной области.
Клиническое течение флегмон корня языка тяжелое, с выраженной интоксикацией. Больные жалуются на боли в языке, затруднение дыхания, резкое нарушение речи и приема пищи, общую слабость и страх. Положение больных вынужденное: сидячее или головой вниз, оно облегчает дыхание, так увеличенный и отечный язык давит на надгортанник и приводит к явлениям дислокационной асфиксии. Лицо бледное, зрачки расширены, дыхание частое, шумное. Рот полуоткрыт, виден увеличенный в размерах и не помещающийся в полости рта язык. Изо рта вытекает тягучая, с неприятным запахом слюна. Язык неподвижен, плотный, резко болезненный. При пальпации подподбородочной области выше подъязычной кости в глубине определяется плотный и болезненный инфильтрат. Кожа этой области не изменена. Глотание нарушено.
При несвоевременном вскрытии флегмоны корня языка воспалительный процесс распространяется: на дно полости рта — с реальной угрозой дислокационной и стенотической асфиксии и окологлоточное пространство — с последующим поражением клетчатки сосудисто-нервного пучка шеи.
Флегмону корня языка необходимо вскрывать разрезом через кожу подподбородочной области по срединной линии или поперечным разрезом, при этом тупо подходят в пространство между подбородочно-подъязычными и подбородочно-язычными мышцами правой и левой сторон. При этом раздвигают передние брюшки двубрюшных мышц. Рассекают по шву челюстно-подъязычную мышцу и далее проникают к корню языка.
После вскрытия гнойника иногда отек языка продолжает увеличиваться еще в течение некоторого времени и после разреза. Поэтому за такими больными необходимо установить строгое наблюдение, контролировать дыхание, и при нарастающем удушье выполнить трахеостомию.
Флегмона дна полости рта представляет собой одно из наиболее тяжелых осложнений одонтогенного остеомиелита от больших и малых коренных зубов нижней челюсти. Воспалительный процесс может локализоваться над и под диафрагмой полости рта (челюстно-подъязычной мышцей) с развитием, соответственно, наддиафрагмальной и поддиафрагмальной флегмоны дна полости рта.
Флегмона дна полости рта
Для наддиафрагмальной флегмоны дна полости рта характерно общее тяжелое состояние больного, выраженная интоксикация, нарушение речи, глотания и охриплость голоса. Рот полуоткрыт, дно рта выбухает, подъязычные валики отечные, гиперемированы, покрыты фиброзным налетом и приподняты до уровня режущего края нижних резцов. Язык сухой, оттеснен кверху, движения его болезненны, но сам он мягкий, покрыт белым налетом. Под отечной и гиперемированной слизистой оболочкой подъязычной области определяется разлитой болезненный инфильтрат. Отмечается также отек мягких тканей поднижнечелюстной и подподбородочной областей, но их кожные покровы не изменены.
При поддиафрагмальной флегмоне дна полости рта наиболее выражены внешние клинические признаки. Кожные покровы поднижнечелюстных и подподбородочной областей отечны, инфильтрированы, отвисают, что выражается в удлинении лица, но сама кожа в воспалительный процесс вовлекается значительно позже. Рот полуоткрыт. В связи с локализацией процесса под челюстно-подъязычной мышцей воспалительные явления со стороны тканей и органов полости рта менее выражены. Язык приподнят, но увеличен, движения его болезненные. Слизистая оболочка подъязычной области отечная, гиперемированная и незначительно инфильтрирована. Глотание болезненное, но в меньшей степени, чем при наддиафрагмальной флегмоне дна полости рта и флегмоне окологлоточного пространства.
При позднем обращении больных и ошибках в диагностике догоспитального периода часто наддиафрагмальная флегмона с одной стороны распространяется на противоположную сторону и на поддиафрагмальное пространство, образуя разлитое гнойное поражение всех отделов дна полости рта с обеих сторон. Такая флегмона дна полости рта протекает крайне тяжело с быстрым вовлечением в процесс корня языка и окологлоточного пространства и развитием жизнеопасных осложнений (асфиксии).
Для вскрытия гнойно-воспалительного очага дна полости рта наиболее эффективным является поперечный или «воротниковый» разрез. Из такого разреза можно хорошо обследовать все клетчаточные пространства дна полости рта. Разрез по срединной линии при анаэробном процессе не позволяет достаточно хорошо раскрыть все пораженные пространства. Кроме того, продольный разрез не обеспечивает эффективного дренирования гнойно-воспалительного очага и надежную аэрацию пораженных мягких тканей.
Внутриротовые разрезы при флегмонах дна полости рта следует выполнять только при скоплении гноя непосредственно под слизистой оболочкой подъязычной области.
При воротниковом разрезе рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку от одного до другого угла нижней челюсти отступя от ее края на 3 см, или по верхней шейной складке. По зонду Кохера рассекают подкожную мышцу и поверхностную фасцию, разводят края раны крючками Фарабефа и проводят тщательный гемостаз. Затем тупо раздвигают подлежащие мягкие ткани в местах их омертвения и наибольшего напряжения для эвакуации гноя или сукровичного отделяемого. При обширных некрозах мышечной ткани и фасций необходимо раскрыть не только поднижнечелюстные и подподбородочное пространства, но и область прикрепления мышц к подъязычной кости, дренировать все раневые каналы перфорированными трубчатыми выпускниками для проведения длительного промывания раны растворами антисептиков.
Флегмона сосудисто-нервного пучка шеи возникает, как правило, вторично при распространении одонтогенного инфекционно-воспалительного процесса по паравазальной клетчатке из окологлоточного и соседних к нему клетчаточных пространств или в виде аденофлегмоны вследствие воспаления лимфатических узлов в области внутренней яремной вены при тонзиллогенной и редко одонтогенной инфекции. Очень важно при флегмоне сосудисто-нервного пучка шеи диагностировать и санировать первичный очаг одонтогенной и тонзиллогенной инфекции, что обеспечит эффективное лечение и выздоровление больных.
Больные жалуются на умеренные боли в области кивательной мышцы или кпереди от нее, усиливающиеся при повороте головы и разгибании шеи.
Общее состояние больных тяжелое. Гипертермия, клинические и лабораторные признаки общей интоксикации.
При осмотре выявляется незначительная асимметрия лица за счет припухлости кивательной мышцы и кпереди от нее. При пальпации определяется отек мягких тканей, болезненная кивательная мышца и под ее передним краем — разлитой, плотный, болезненный инфильтрат, распространяющийся по ходу сосудисто-нервного пучка, но всегда занимающий ее верхнюю и среднюю треть. Из-за инфильтрации паравазальной клетчатки пульсация общей сонной артерии становится нечеткой. Окраска кожных покровов не изменяется, но при наличии неклостридиальной анаэробной инфекции наблюдается гиперемия кожи различного оттенка с неровными контурами, выходящая за пределы инфильтрата и, являющаяся своего рода индикатором агрессивности инфекции и распространенности воспалительного процесса.
При дальнейшем обследовании выявляются клинические признаки флегмоны окологлоточного пространства и первичного очага тонзиллогенной (паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, фолликулярная ангина и др.) или одонтогенной (остеомиелит, осложненный флегмоной клетчаточных пространств, расположенных около нижней челюсти) инфекции.
Промедление с оперативным вмешательством — вскрытие флегмоны сосудисто-нервного пучка шеи, произведенного по жизненным показаниям, как правило, приводит к распространению воспалительного процесса по сосудисто-нервному пучку в переднее средостение и развитию контактного одонтогенного медиастинита.
При вскрытии флегмоны сосудисто-нервного пучка разрез проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти книзу в пределах болезненного инфильтрата. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и подкожную мышцу. Лежащую в верхнем отделе раны под платизмой наружную яремную вену отодвигают в сторону или перевязывают и пересекают. По желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку влагалища грудино- ключично-сосцевидной мышцы, освобождая ее передний край. Затем кровоостанавливающим зажимом разводят края раны и тупым крючком оттягивают мышцу кнаружи. Потом рассекают заднюю стенку влагалища и тупо кровоостанавливающим зажимом расслаивая фасцию и клетчатку вскрывают сосудисто-нервный пучок. Рану дренируют перфорированными трубчатыми выпускниками. При необходимости накладывают контрапертуру по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили
Дифференциальная диагностика болей височно-нижнечелюстного сустава
Лечение боли височно-нижнечелюстного сустава. Блокада двигательных ветвей тройничного нерва по егорову
Если болит височно-нижнечелюстной сустав принципы и методы обследования. Особенности пальпации мышц
Ветви наружной сонной артерии
Жевательные мышцы
Пальпация височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц
Кисты слюнных желез
Флегмоны шеи
Флегмоны стопы
Мягкотканные доступы к нижней челюсти