Распространение одонтогенной инфекции по фасциальным футлярам головы и шеи и первая помощь при этом

Острая инфекция полости рта и челюстей, распространяясь вглубь, может стать жизнеугрожающей. Наиболее частым инфекционным процессом является периапикальный абсцесс, или острый альвеолярный абсцесс, который обычно возникает в периапикальной области в результате нежизнеспособности или дегенерации пульпы зуба. Такая инфекция обычно легко поддается лечению с помощью трепанации или экстракции зуба. Периодонтальный абсцесс, примыкающий к коронке зуба, может стать причиной острого нагноения и отека краев десны.

Обычно вполне достаточно проведения поверхностного дренирования подобных абсцессов, а также противовоспалительной терапии.

Инфекция часто наблюдается в области коронки третьего моляра- она может возникнуть в любом возрасте. Чаще всего она встречается у молодых взрослых и является результатом попадания остатков пищи или проникновения микроорганизмов между гингивальной тканью и стенкой коронки зуба (или в образовавшийся зазор пломбированного зуба), что приводит к острому отеку прилегающих тканей.

Околозубная инфекция обычно лучше всего лечится орошением стерильным солевым раствором (полоскание рта теплым солевым раствором в течение 24—48 ч) и назначением антибиотиков.

Как и при любой небольшой инфекции, связанной с зубами, перорально назначается фенилоксиметилпенициллин в дозе 250—500 мг 4 раза в день (антибиотик выбора) или эритромицин в тех же дозах (при аллергии к пенициллину). Во многих случаях прогрессирование инфекции в полости рта может стать причиной острого целлюлита лица.

Тяжесть целлюлита зависит от вирулентности микроорганизмов, сопротивляемости организма хозяина, локализации процесса и распространения инфекции по фасциальным футлярам.

Фасциальные пространства формируются глубокой фасцией шеи, которая состоит из поверхностного и глубокого листков, претрахеального и предпозвоночного слоев и листка для сонных артерий. Поверхностный и глубокий слои охватывают область шеи со всех сторон. Снизу фасция прикрепляется к ключице, грудине и гребню лопатки, проходит по нижнему краю нижней челюсти, скуловой дуге и сосцевидным отросткам, закачиваясь у верхней выйной линии затылочной кости.

На передней поверхности шеи она прикрепляется к телу подъязычной кости, а сзади — к связкам шеи и к остистому отростку седьмого шейного позвонка. При прикреплении к нижнему краю нижней челюсти фасция расщепляется. Между ее листками заключены околоушная железа, жевательная и внутренняя крыловидная мышцы в области ветви нижней челюсти. Расщепленные листки фасции формируют межфасциальное пространство.

Распространение инфекции, особенно в области нижних коренных зубов, обычно охватывает пространство между внутренней крыловидной и жевательной мышцами. Вверху это пространство соединяется над уровнем скуловой дуги с поверхностным и глубоким височными пространствами. Так как внизу надкостница нижней челюсти имеет прочное прикрепление, инфекция тяготеет к распространению кверху- ее выходу книзу в области шеи препятствуют фасциальные образования.

В клинической картине инфекционного процесса в межфасциальном пространстве доминируют тризм, боль и отек, обычно в пределах нескольких часов острого начала воспаления. Клинические признаки быстро нарастают, достигая максимума через 3—5 дней. Интенсивный тризм возникает благодаря значительному раздражению жевательной и внутренней крыловидной мышц. В результате этого визуализация ротоглотки часто становится невозможной, что делает внутриротовое исследование источника инфекции исключительно трудным. Пациенты с такой инфекцией требуют немедленной госпитализации.

Методом выбора является высокодозовая внутривенная антибиотикотерапия (обычно 15—20 млн ЕД пенициллина в сутки) или введение клиндамицина (600 мг каждые 8 ч), если подозревается анаэробная инфекция. Могут использоваться и цефалоспорины.

Латеральное фарингеальное или окологлоточное пространство является глубоко расположенным фасциальным пространством. Оно распространяется от основания черепа до уровня подъязычной кости и соединено медиально с верхним констриктором глотки, а латерально — с нижней челюстью и внутренней крыловидной мышцей- вверху оно ограничено каменистой частью височной кости, снизу — подчелюстной железой, а сзади — брюшком двубрюшной мышцы.

Инфекция окологлоточного пространства исключительно серьезна. Инфекция часто попадает сюда из небных миндалин, сосцевидного отростка, околоушной железы, зубов и глубоких лимфатических узлов шеи. Дентальная инфекция обычно распространяется непосредственно из межфасциального пространства.

Клиническая картина характеризуется быстрым началом, высокой температурой тела и значительным отеком, обычно по нижнему краю нижней челюсти и боковой поверхности шеи. Отмечается сильная боль, обусловленная отеком и скоплением гноя между внутренней крыловидной мышцей и верхним констриктором глотки. У пациента наблюдаются тризм и затруднения при глотании- может иметь место угнетение дыхания. Осмотр задней стенки глотки и мягкого неба затруднен или невозможен. Дальнейшим осложнением является распространение инфекции в средостение, так что необходима госпитализация пациента с обязательным проведением КТ-сканирования для оценки распространения воспалительного процесса.

Лечение состоит в энергичной антибиотикотерапии, инцизии и дренировании гнойника. Обычно предпочтителен наружный разрез ввиду удобства доступа к подчелюстному, жевательному и окологлоточному пространствам. Может потребоваться трахеостомия.

Ангина Людвига представляет собой двусторонний отек, захватывающий подчелюстное, подбородочное и подъязычное пространства с приподниманием языка. Ее причиной чаще всего является инфекция, исходящая из второго и третьего нижних коренных зубов. Характерно патологическое уплотнение при отсутствии флюктуации.

Преобладающими возбудителями являются стрептококки, стафилококки или смешанная аэробная и анаэробная флора. Появление газа в тканях свидетельствует о наличии анаэробов.

Обычно наблюдаются озноб, лихорадка, затруднения при глотании, тугоподвижность языка и тризм. Нарушается дыхание, так как язык приподнят, что приводит к окклюзии ротоглотки. Возможен отек гортани.

Лечение состоит в высокодозовой внутривенной антибиотикотерапии. Может возникнуть необходимость в трахеостомии. При безуспешности антибиотикотерапии могут потребоваться инцизия и дренирование, как поверхностное, так и глубокое — до челюстно-подъязычной мышцы и медиальнее до нижней челюсти. Как и при инфекции окологлоточного пространства, возможно распространение процесса на средостение.

Б. Г. Гендлер