Флегмоны шеи

Видео: Вскрытие флегмоны подчелюстной области

Флегмона шеи развивается в случае проникновения инфекции в рыхлые фасциальные пространства. Наиболее частыми возбудителями заболевания являются стафилококки, реже обнаруживаются стрептококки, протей, кишечная и синегнойная палочки. Иногда отмечается развитие газовой анаэробной инфекции.

Диагностика и лечение одонтогенных абсцессов и флегмон в околоушно-жевательной, зачелюстной, крыловидно-челюстной областях, в зоне челюстно-язычного желобка, языка и дна полости рта относятся к компетенции стоматологов. Мы приводим описание флегмонозных процессов, располагающихся ниже челюстно-подъязычной мышцы.

Флегмона подчелюстной области (рис. 6.1) обычно развивается из нагноившихся подчелюстных лимфатических узлов вследствие одонтогенной инфекции. Отмечаются боли и припухлость ниже угла нижней челюсти до подъязычной кости- открывание рта затруднено, повышается температура тела. Кожа напряжена и гиперемирована. Жевание и глотание также болезненны. Для вскрытия этих флегмон разрез делают на 1,5 см ниже нижнего края нижней челюсти параллельно ему, от угла челюсти до переднего края жевательной мышцы, чтобы не повредить лицевые сосуды.  Разрезают лишь кожу, платизму и фасцию, под которой должен быть гной [Войно-Ясенецкий В. Ф., 1956]. Далее можно продвигаться только тупым путем, если в этом есть необходимость.


Флегмона подподбородочной области (см. рис. 6.1) также чаще одонтогенного генеза. Отмечаются болезненная инфильтрация тканей под подбородком, напряжение и гиперемия кожи. Может быть флюктуация. Общее состояние больного нарушено незначительно. Вскрытие флегмоны осуществляют через срединный вертикальный разрез, идущий до подъязычной кости, или поперечный разрез. После рассечения платизмы ткани расслаивают тупым путем в направлении к центру воспалительной зоны.

На уровне ниже подъязычной кости локализуются так называемые передневерхние флегмоны шеи, исходящие из нагноившихся срединной кисты, предгортанных лимфатических узлов или слизистой сумки Буайе. Такие флегмоны образуются, в частности, и как осложнения хондроперихондрита гортани. Они могут быть поверхностными или локализоваться под мышцами. Вскрытие производит  горизонтального разреза, который проводит на уровне максимально выраженных воспалительных изменений. Если флегмона развилась из кисты, то оболочку ее радикально удалять не следует.

Воспаление и нагноение боковых кист и свищей шеи также бывает причиной развития флегмоны. Появляется разлитая припухлость переднебоковой поверхности шеи с напряжением тканей, кожа цианотично-багровая. Вскрытие производят из продольно-косого разреза, который проводят медиальнее кивательной мышцы. Для предотвращения рецидивов по мере возможности надо иссекать остатки частично расплавившейся оболочки [Черенько М. П., 1984].



Наибольшую опасность представляют глубокие флегмоны шеи — нижнего отдела ее передней поверхности и сосудистого пространства. При их прогрессировании, как правило, развивается передний или задний медиастинит.

Глубокие флегмоны нижнего отдела передней поверхности шеи обычно являются следствием гнойного тиреоидита или струмита, реже — острого лимфаденита. Отмечаются припухлость и болезненность в области передней поверхности нижней половины шеи. Боли могут быть сильными. Температура тела достигает высоких цифр. Отмечаются общая интоксикация, иногда изменения голоса и затруднение дыхания вследствие сдавления трахеи и вовлечения в процесс возвратных нервов. Вскрытие производят из воротникообразного разреза Кохера, применяемого для струмэктомии. После разреза кожи и поверхностной фасции дальнейшее продвижение вглубь осуществляют тупым путем.

Чаще всего оториноларингологам приходится встречаться с флегмонами сосудистого пространства, являющимися осложнением ангин и паратонзиллитов, травм грушевидных синусов и шейного отдела пищевода, послелучевых подслизистых ларингитов и т. п. При таких флегмонах существует опасность развития аррозии сосудов, тромбофлебита и тромбоза внутренней яремной вены с септическими осложнениями.



Переднебоковая поверхность шеи от угла нижней челюсти напряжена, болезненна, отмечается ее припухлость. Кожа может быть не изменена. Больной старается держать голову неподвижно, несколько наклонив ее в сторону поражения. Общее состояние больного резко нарушено, температура тела повышена, глотание затруднено или болезненно, наблюдаются выраженная общая интоксикация, иногда слюнотечение, тризм и запах изо рта. В самых тяжелых случаях воспаление по парависцеральным пространствам распространяется на другую сторону шеи.

При флегмоне верхней части сосудистого пространства максимальная припухлость находится в области сонного треугольника позади угла нижней челюсти. Она распространяется на подчелюстную область, область околоушной слюнной железы и вниз до гортани.

При абсцедирующем или флегмонозном воспалении шейной части пищевода, развивающемся после его внутренних повреждений, процесс вначале ограничен, потом распространяется в стороны и в глубину (и заднее средстение). Отмечаются сильные боли, особенно при глотании в области шеи (или за грудиной при более сильной локализации процесса), дисфагия, вынужденное ноложение головы и болезненность при ее движениях, локальная болезненность при пальпации латерально и кзади от гортани и трахеи.

Однако вначале припухлость шеи при наружном осмотре часто не выявляют. При эзофагоскопии, которую следует производить под наркозом, видны гиперемия и отечность стенок пищевода с сужением его просвета. Большую помощь в диагностике оказывает рентгенологическое исследование. Лечение хирургическое. Операцию следует выполнять немедленно после установления диагноза.

Вскрытие флегмон сосудистого пространства производят из разрезов по переднему краю кивательной мышцы в верхних, средних или нижних отделах. В глубину проникают как при операции обнажения шейной части пищевода. При вскрытии флегмон шеи, образующих большие односторонние припухлости, предпочтительнее не делать разрезы в области максимального выпячивания припухлости, чтобы в условиях затрудненной ориентировки не повредить крупные сосуды. В ЛОР-клинике МОНИКИ используют подход сбоку с тупым расслаиванием фасций по ходу сосудистого пучка шеи.

При глубоких распространенных флегмонах шеи мы предпочитаем проводить длинный разрез по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы. Его нижнюю часть продолжаем над яремной вырезкой грудины (чтобы иметь возможность вскрыть межапоневротическое пространство) и на противоположную сторону шеи при двустороннем воспалительном процессе. Такой разрез обеспечивает не только ревизию сосудистого пространства, которое граничит со всеми другими областями переднего отдела одноименной половины шеи, но и позволяет вскрыть и дренировать любое клеточное пространство переднего отдела шеи, за исключением лишь ее верхних отделов.

При сдавлении трахеи и отечно-воспалительных поражениях гортани с нарушением дыхания у значительного числа больных с глубокими распространенными флегмонами шеи приходится временно накладывать трахеостому. Во время операций по поводу обширных флегмон необходимо вскрывать все их карманы и затеки и по мере надобности накладывать контрапертуры. В конце операции в полость вводят дренажи.

Особое место занимают флегмоны шеи, развившиеся в качестве осложнения верхушечной формы мастоидита. Гной поступает под грудиноключично-сосцевидную мышцу или непосредственно в ее влагалище. На шее под сосцевидным отростком появляется плотный инфильтрат. При прорыве гноя медиальнее двубрюшной мышцы образуется более глубокий абсцесс. Эти воспалительные процессы относятся к боковому треугольнику шеи. Их вскрывают из разреза, который проводят по заднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы в ее верхней половине. Если флегмона опустилась до средней или нижней части шеи, то ее вскрывают поперечным разрезом выше ключицы.

Одновременно с хирургическим лечением необходимо назначить антибиотики широкого спектра действия в больших дозах, десенсибилизирующие препараты и витамины, инфузионную терапию. Большую пользу приносит включение в комплекс лечебных мероприятий гипербарической оксигенации.

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков