Хирургия гнойные заболевания глубоких клетчаточных пространств

Видео: Разлитая флегмона

URL

К ним относятся: глубокая флегмона шеи, гнойный медиастинит,
гнойный паранефрит, забрюшинная флегмона, гнойный парапроктит.
Глубокая флегмона шеи: Воспаление клетчатки, расположенной под
глубокой фасцией шеи. Инфекция в глубокое клетчаточное пространство
шеи чаще всего попадает из полости рта, носоглотки, трахеи, пищевода,
волосистой части головы. К глубокой флегмоне шеи приводит прогрессиро;
вание воспалительного процесса в зубах (кариес), который можетпри;
вести к остеомиелиту челюсти, околочелюстной флегмоне, флегмонедна
полости рта. Также к глубокой флегмоне шеи приводят заглоточный
абсцесс, нагноения кист шеи, травмы шейных отделов пищевода итрахеи,
гнойное воспаление лимфоузлов шеи. Опасности глубокой флегмонышеи:
1 - возможность распространения по многочисленным межфасциальным
щелям и по ходу сосудисто-нервных пучков шеи, с развитием гнойногоме;
диастинита, сепсиса и др.
2 - стертые местные признаки воспаления в начальных стадиях, что
приводит к поздней диагностике флегмон шеи.
Клиника: в начале заболевания больные отмечают распирающие боли
на шее и отек, гиперемии в начале нет, что затрудняет диагностикупро;
цесса. Прогрессирование ведет к повышению температуры, развивается
плотный отек, который приводит к сдавлению трахеи, пищевода. Развива;
ется тяжелая интоксикация: высокая температура, тахикардия, лейкоци;
тоз. Нередко воспаление носит гнилостный или анаэробный характер,при
несвоевременной диагностике приводит к медиастиниту, сепсису.
Лечение: консервативное лечение только в начальной стадии (по;
луспиртовые компрессы, противовоспалительное лечение, санацияпервич;
ного очага). В гнойной стадии - вскрытие флегмоны шеи по переднему
краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выполняют активное дренирова;
ние, после операции - антибиотики широкого спектра, дезинтоксикацион;
ная терапия, УФО-крови, ГБО-терапия.
Гнойный медиастинит: гнойное воспаление клетчатки средостения.
Причинами медиастинита являются флегмона шеи, повреждения трахеии
бронхов, осложнения при операциях на средостении, перфорации пищевода
(инородным телом, при эндоскопии диагностической и лечебной, "банкет;
ный синдром").
Заболевание протекает крайне тяжело, развиваются гипертермия до
39-40 градусов, ознобы, тахикардия до 120-140 уд.в минуту, одышка,
боль за грудиной. Боль усиливается при глотании, наблюдается дисфагия.
Возможна крепитация за счет подкожной эмфиземы.
По течению выделяют молниеносную форму, когда больные погибаютв
первые 2 суток. Чаще - острая форма с менее бурной клиникой. Процесс
может иметь и подострое течение, особенно при массивной антибиотикоте;
рапии.
Для диагностики: R-графия ОГК в 2-х проекциях - расширение тени
средостения, выявление свободного воздуха или уровень жидкостив сре;
достении. При контрастном исследовании пищевода можно выявитьзатек
контраста за пределы пищевода. При ФГС - можно определить разрывпище;
вода. При развитии сопутствующего плеврита - выявляют жидкостьв плев;
ральной полости.
Лечение: экстренное хирургическое вмешательство сразу после уста;
новления диагноза. Операция заключается в медиастинотомии - вскрытии
средостения из шейного доступа или лапаротомного доступа, илиисполь;
зуют их сочетание для активного промывания и санации средостения.При
повреждениях пищевода возможны: 1)дренирование зоны разрыва +гаст;
ростома, 2)экстирпация пищевода с эзофагостомой и гастростомой,
3)экстирпация пищевода с одномоментной ее пластикой.
Летальность при медиастините крайне высокая.
Паранефрит: гнойное воспаление паранефральной клетчатки.Чаще все;
го паранефрит носит вторичный характер, развивается вследствиеперехо;
да инфекции при карбункуле почки, апостематозном пиелонефрите,
абсцессе почек, повреждениях паранефральной клетчатки, мочекаменной
болезни с пионефрозом и др. Реже - паранефрит возникает при лимфоген;
ном и гематогенном инфицировании.
Клиника. Заболевание характеризуется повышением температуры до
38-40 градусов с ознобами, болями в пояснице. Боли могут иррадировать
вниз, на бедро, усиливаются при ходьбе, положителен псоас-симптом-боли
и невозможность сгибания в тазобедренном суставе выпрямленнойноги,
поэтому нога принимает вынужденное положение - согнута в коленноми
тазобедренном суставах и приведена к животу. Появляется припухлостьи
болезненность поясничной области. В анализах крови - лейкоцитоз,уве;
личение СОЭ, сдвиг лейкоформулы влево, в анализах мочи - протеинурия,
выявляются лейкоциты.
Диагностика: 1.Клиника.
2. R-логические методы. Обзорная урография - сглаженность или
исчезновение контура поясничной мышцы на стороне поражения. Экскретор;
ная урография указывает на наличие окклюзии мочевыводящих протоков.
3. УЗИ - выявляет признаки карбункула почки, пиелонефрита, ин;
фильтрации паранефральной клетчатки.
4. Компьютерная томография - выявляет паранефральную инфильтрацию.
5. При отсутствии УЗИ и КТ - возможная диагностическая пункция
паранефральной клетчатки.
Лечение: заключается в сочетании хирургического и консервативного
методов. При выявлении паранефрита проводят люмботомию, вскрытиепара;
нефральной клетчатки, дренирование. После операции назначают антибио;
тики широкого спектра, инфузионную терапию, гравитационную хирургию,
переливание крови и плазмы.
ПАРАПРОКТИТ: гнойное воспаление параректальной клетчатки. Чаще
инфекция (колибациллярная, энтерококковая, анаэробная) в параректаль;
ную клетчатку попадает при травмах промежности и прямой кишки,при
воспалении анальных крипт.
По локализации гнойного процесса различают подкожный, подсли;
зистый, ишио-ректальный, ретроректальный, тазово-прямокишечныйпарап;
роктит.
По течению: острый, хронический парапроктиты.
Клиника: заболевание начинается с недомогания, болей в промеж;
ности, усиливающихся при дефекации. Температура повышается до38-40
градусов с ознобами. При поверхностных формах (подкожный парапроктит)
появляется гиперемия и отек кожи промежности, ягодиц. При глубокихпа;
рапроктитах видимых изменений нет. При ректальном пальцевом исследова;
нии выявляются резкая боль, инфильтрация и выбухание стенок прямой
кишки. При несвоевременном обращении или диагностике гнойник может
вскрываться наружу в промежность или прямую кишку, с формированием
свищей. С этого времени начинается переход острого парапроктитав хро;
нический, свищи бывают неполные наружные или внутренние, и полные,
один конец которых имеет сообщение с прямой кишкой,второй конецоткры;
вается наружу.
Лечение: при остром парапроктите показано оперативное лечение;
вскрытие гнойника под контролем пальца, введенного в прямую кишку.Не;
обходимо следить, чтобы не повредить наружный сфинктер. При гнилостных
и анаэробных парапроктитах показано широкое вскрытие, некрэктомия,
дренирование.
После операции - антибиотикотерапия, ГБО, дезинтоксикационнаяте;
рапия, бесшлаковая щадящая диета. При хронических парапроктитах-вы;
полняют иссечение свищей.
ФЛЕГМОНА ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА: чаще всего развивается при
ретроперитонеальном аппендиците, при панкреонекрозах, при разрывах
забрюшинной части 12-перстной кишки, при остеомиелите тазовыхкостей
и позвонков.
Клиника: начало забрюшинной флегмоны наслаивается на течение
основного заболевания и практически не выявляется. В разгаре болезни;
боли в поясничных областях, вынужденное положение больных с приведен;
ными к животу ногами, постепенное повышение температуры тела созноба;
ми, ухудшение состояния больных после определенного светлого промежут;
ка. При обследовании больных выявляют боли в поясничных областях,боли
в животе, парезы кишечника.
Диагностика: 1. Клиника.
2. Обзорная рентгенография ОБП - стертость контуров поясничной
мышцы чаще с обеих сторон, возможно наличие жидкости.
3. УЗИ, КТ - выявляются признаки инфильтрации забрюшинной клет;
чатки, нередко ячеистой структуры.
Лечение: оперативное лечение. Надо стараться вскрыть забрюшинную
флегмону забрюшинно, для чего выполняют либо люмботомию, либолапарто;
мию. вскрытие сальниковой сумки и забрюшинного пространства споследую;
щей изоляцией - марсупиализация.
Оперативное лечение сочетают с комплексом консервативного лечения.