Первая медицинская помощь при острых гнойных хирургических заболеваниях

Видео: Отек легких, Удушье, Хрипы, Скорая помощь © Pulmonary edema, respiratory distress, wheezing

Острые гнойные хирургические заболевания кисти и пальцев, кожи и подкожной клетчатки, в других анатомических областях, как правило, являются следствием острых или хронических микротравм кожных покровов с последующим их загрязнением и инфицированием. Возбудителем этих заболеваний у 90-95% больных является стафилококк.

Число больных острыми гнойными хирургическими заболеваниями среди всех категорий населения как в нашей стране, так и за рубежом возрастает из года в год.

Немаловажное значение в возникновении и тяжести течения этих заболеваний имеет общее состояние защитных сил организма, которое, в свою очередь, находится в большой зависимости от целого ряда факторов. Важнейшими из этих факторов являются: условия жизни и быта, полноценность питания, физическое развитие, степень закаливания и тренированности организма и т. п.

К наиболее часто встречающимся острым гнойным хирургическим заболеваниям относятся следующие: гнойные заболевания кисти и пальцев, фурункул, карбункул, гидраденит, абсцесс, флегмона, гнойные заболевания одонтогенного происхождения, острый гематогенный остеомиелит.

Все эти заболевания при позднем обращении за медицинской помощью, несвоевременной диагностике, допущении тактических и лечебных ошибок могут привести к развитию таких серьезных осложнений, как сепсис и септический шок, которые и в настоящее время отличаются высокой летальностью (50-80%).

Острые гнойные заболевания кисти и пальцев

Неспецифические гнойные воспалительные заболевания пальцев и кисти встречаются очень часто. К ним относятся панариции и флегмоны кисти. В предупреждении осложненных глубоких форм панариция и флегмон кисти большое значение имеет своевременное и рациональное лечение простых, поверхностных форм этих заболеваний.

Особое внимание врачей неотложной помощи должно быть направлено на их раннее распознавание.

Панариций и паронихия

Ранняя диагностика панариция основывается на подробном анамнезе, хорошем знании топографо-анатомических особенностей строения кисти и пальцев, точной локализации гнойного очага. Локализация гнойного очага при его глубоком расположении выявляется исследованием зондом (по месту наибольшей болезненности), памятуя старое правило: «Палец пальцем не пальпируется».

Выделяются следующие виды панарициев: внутрикожный, подкожный, сухожильный, костный, суставной и паронихий: околоногтевой и подногтевой.

Наиболее характерные клинические признаки каждого из этих видов следующие.

Внутрикожный панариций - ограниченный, гнойный очаг, располагающийся между эпидермисом и собственно кожей, как правило, окруженный ободком гиперемии. Эта форма панариция иногда протекает особенно сложно, когда из гнойного очага образуется узкий ход в подкожную жировую клетчатку. Это приводит к развитию панариция в виде запонки.

При подкожном панариции вначале отмечается инфильтрация, а затем гиперемия и плотная отечность мягких тканей соответствующей фаланги. При исследовании пуговчатым зондом зона наибольшей болезненности выявляется в месте вероятного скопления гноя. При промедлении со вскрытием гнойника возникает опасность перехода воспаления на надкостницу, кость, сустав, сухожильное влагалище.

Сухожильный панариций характеризуется ярко выраженными общими явлениями, которые проявляются в повышении температуры тела и ознобах. Местно отмечаются сильнейшие боли. Палец отечен и находится в полусогнутом положении. Кожные покровы в проекции сухожильного влагалища гиперемированы. Исследование этой области пуговчатым зондом очень болезненно. Любая, даже самая незначительная, попытка выпрямить палец вызывает резкую боль.

Костный панариций проявляется в колбовидном утолщении воспаленного сегмента пальца, в болях от незначительного давления на него, нередко - наличием свища и свищевого хода с незначительным гнойным отделяемым. На рентгенограммах отмечается изъеденность контуров пораженной фаланги, иногда полная ее деструкция и образование секвестров.

При суставном панариции наблюдаются припухлость и сильнейшие боли в области пораженного сустава. Кожные складки на участке очага воспаления сглажены или отсутствуют. Палец находится в полусогнутом положении. Зона наибольшей болезненности при ощупывании зондом отмечается в проекции суставной щели. Малейшая нагрузка по оси пальца или попытка его выпрямить вызывает сильнейшие боли.

Околоногтевая и подногтевая паронихии клинически проявляются выраженной краснотой и отечностью ногтевого валика или ясно видимым скоплением гноя под ногтевой пластинкой.

Любое острое гнойное заболевание пальца подлежит раннему и безотлагательному оперативному лечению.

Больные с поверхностными формами панарициев (внутрикожный, подкожный) и паронихиями направляются на оперативное лечение в поликлинику.

Пациенты с глубокими формами панарициев (сухожильным, суставным, костным) подлежат оперативному лечению в хирургических отделениях стационаров.

Флегмоны кисти

Различают флегмоны, локализующиеся на тыле и ладони кисти. Первые из них встречаются крайне редко и чаще всего являются следствием далеко зашедших и абсцедирующихся фурункулов.

Флегмоны ладонной поверхности кисти подразделяются на поверхностные (надапоневротические) и глубокие (подапоневротические). Из последних выделяют соответственно имеющимся на ладони клетчаточным пространствам флегмоны области возвышения большого пальца, срединного клетчаточного пространства и возвышения мизинца.



Флегмоны фасциальных пространств большого пальца и мизинца встречаются нечасто, по-видимому потому, что эти пространства в основном заполнены мышцами. Подкожно-жировой клетчатки в них содержится очень мало.

Особое место среди флегмон ладонной поверхности кисти занимают флегмона в виде запонки, развивающаяся, как правило, из инфицированной потертости, У-образная и межпальцевая флегмоны.

Флегмона ладонной поверхности кисти - тяжелое и опасное заболевание. Оно протекает на фоне ярко выраженной общей слабости, повышения температуры тела, ознобов. Больные жалуются на боли в области соответствующей кисти.

Местно возникает заметная отечность всей кисти, которая, как уже отмечалась ранее, особенно ярко проявляется на ее тыле из-за особенностей лимфооттока (с ладонной поверхности на тыльную) и наличия прочных соединительно-тканных перемычек между кожей ладони кисти и ее костным скелетом.

На ладонной поверхности, в месте наибольшей болезненности, определяемом пальпацией зондом, окраска кожных покровов может быть бледной. Пальцы находятся в вынужденном положении: полностью разогнуты в пястно-фаланговых суставах и умеренно согнуты в межфаланговых.

Флегмона в виде запонки развивается из подмозольного абсцесса вследствие перфорации гноя из его полости через ладонный апоневроз в одно из глубоких клетчаточных пространств кисти.

У-образная флегмона - следствие запущенного панариция 1-го и 5-го пальцев, сухожильные влагалища которых у большинства людей (у 90%) сообщаются между собой в нижней трети предплечья (пространство Пирогова). При этом возникает единый гнойник, занимающий сухожильные влагалища 1-го и 5-го пальцев и соустье между ними. Характерный признак этой флегмоны - резкая болезненность при ощупывании зондом в местах проекции сухожильных влагалищ сгибателей 1-го и 5-го пальцев и в нижней трети предплечья.

Межпальцевая флегмона также развивается из мозольного абсцесса, локализующегося или на ладонной поверхности основных фаланг 2-го и 5-го пальцев, или в области межпальцевых складок.

Флегмона кисти - заболевание, подлежащее безотлагательному оперативному лечению.



Больные подлежат срочной госпитализации в дежурный хирургический стационар.

Острые гнойные хирургические заболевания придатков кожи и подкожного жирового слоя

К заболеваниям, которые описываются в этом разделе, относятся следующие нозологические формы: фурункул, карбункул, гидраденит, абсцесс подкожно-жировой клетчатки, флегмона подкожно-жировой клетчатки, парапроктит.

Фурункул

Фурункул - гнойно-некротическое воспаление луковицы волоса и сальной железы. Это конусовидное вздутие кожи темно-красного цвета. На верхушке конуса эпидермис отслоен. Здесь располагается некротический стержень, окруженный ободком ярко-красного цвета.

Чаще всего фурункулы локализуются на предплечье, тыльных поверхностях кистей, шее, внутренних поверхностях бедер, коже лица и преддверии носа.

Фурункулы, локализующиеся вблизи большой подкожной вены, могут вызывать тромбофлебит, а развивающиеся в области крупных суставов - гнойные артриты.

Осложнениями фурункулов могут быть гематогенные гнойные метастазы в паранефральную клетчатку (паранефрит), кости (остеомиелиты), легкие (абсцессы, гангрена). Эти осложнения могут возникать и в более поздние сроки у лиц, ранее перенесших фурункул. Возникновению осложнений способствует запоздалое, а также неграмотное (выдавливание фурункулов) лечение.

Все фурункулы, локализующиеся на лице, в проекции сосудисто-нервных пучков, венозных стволов и крупных суставов, подлежат лечению в условиях хирургических стационаров. Это правило распространяется также на все осложненные фурункулы любой локализации.

Особенно опасны фурункулы, локализующиеся на лице. Фурункулы этой локализации могут давать тяжелые осложнения при распространении инфекции через угловую вену лица на венозные пазухи головного мозга. К этим осложнениям относятся тромбофлебит вен лица, тромбоз кавернозного синуса, рожистое воспаление, флегмона орбиты, менингит, энцефалит, абсцесс головного мозга, сепсис.

Все больные с фурункулами, локализующимися на лице, подлежат направлению на лечение в хирургический стационар в экстренном порядке.

Карбункул

Карбункул - гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных луковиц и сальных желез, приводящее к развитию диффузных инфильтратов и обширных некрозов, имеющих тенденцию к распространению в глубину.

В отличие от фурункула при карбункуле, как правило, наблюдаются общие болезненные проявления: слабость, головная боль, отсутствие аппетита, рвота, высокая температура тела, учащенный пульс. Заболевание начинается с появления ограниченного воспалительного инфильтрата, на поверхности которого имеется несколько гнойных пустул. Кожный покров на этом участке багрово-синего цвета, напряжен.

После формирования некроза и расплавления тканей гной прорывается наружу в нескольких местах. Это происходит на 3-5-й день от начала заболевания. Затем некротические ткани отторгаются и на их месте возникает язва, которая постепенно выполняется грануляциями и рубцуется. Общая продолжительность заболевания - от 3 до 5 недель.

Осложнения: абсцесс, флегмона, лимфангит, лимфаденит, тромбофлебит, сепсис.

Больные с карбункулами подлежат срочному направлению на стационарное лечение в дежурный хирургический стационар.

Гидраденит

Гидраденит - гнойное воспаление потовых желез. Наиболее частая локализация -подмышечная область. Болезненный процесс начинается с развития плотного, гиперемированного и болезненного инфильтрата, дальнейшее развитие которого нередко приводит к расплавлению тканей в его центральной части с образованием абсцесса.

Больные с гидраденитами в подавляющем большинстве подлежат амбулаторному лечению.

Абсцесс подкожно-жировой клетчатки

Это ограниченное скопление гноя, окруженное капсулой. Клинические признаки: краснота, отечность, резкая болезненность при пальпации, наличие симптома флюктуации.

Особое место занимают больные с постинъекционными абсцессами ягодичной области. Это заболевание развивается на месте ранее произведенной инъекции в ягодичную область таких лекарственных препаратов, как магния сульфат, анальгин и др. Некоторые больные отмечают резкие боли в этой области, появление красноты, болезненной припухлости, повышение температуры тела обычно на 2-3-й день после инъекции.

Больные с постинъекционными абсцессами подлежат срочному направлению на оперативное лечение в хирургический стационар.

Флегмона подкожно-жировой клетчатки

Острое прогрессирующее разлитое гнойное воспаление подкожной жировой клетчатки характеризуется выраженной болезненностью, отечностью мягких тканей и гиперемией кожи.

Заболевание начинается внезапно, с появления болей в месте локализации очага флегмонозного воспаления, общего недомогания, озноба, головной боли, лихорадки.

При вовлечении в процесс окружающих тканей болезнь может осложниться развитием эритритов, тендовагинитов, глубоких межмышечных гнойных затеков.

Больные с флегмонами подлежат срочному направлению на оперативное лечение в дежурный хирургический стационар.

Острый парапроктит

Микротравмы слизистой анальной области и запоры являются частыми причинами воспаления крипт прямой кишки. Это воспаление нередко прогрессирует и переходит на околопрямокишечную клетчатку. Так возникает острый парапроктит. Возбудителями его являются кишечная палочка, золотистый стафилококк и энтерококки (на долю последних приходится 75% всех случаев болезни).

Сложнейшее строение мышечно-фасциальных промежутков тазового дна способствует быстрому распространению инфекции и развитию гнойных затеков. Следовательно, острый парапроктит является заболеванием, требующим ранней диагностики и экстренного оперативного лечения.

Начало заболевания подострое. Больные жалуются на сильные пульсирующие боли и чувство напряжения в анальной области, которые усиливаются при ходьбе и не дают возможности присесть. Интенсивность болей усиливается при дефекации и сразу после нее. Температура тела повышена. При высоких парапроктитах (ишио- и пельвиоректальном) состояние больных тяжелое, их мучают сильная лихорадка и частые ознобы.

Местно кожа вокруг ануса отечна, и при ощупывании этой области отмечается резкая болезненность.

Пальцевое исследование прямой кишки вызывает боли. Иногда отмечаются нависание и флюктуация слизистой со стороны очага скопления гноя.

Пельвиоректальные парапроктиты внешне ничем не проявляются, и их диагностика осуществляется только на основании жалоб, анамнестических данных и оценки общего состояния больного.

Больные с острым парапроктитом нуждаются в экстренной госпитализации в дежурный хирургический стационар.

Б.Г. Апанасенко, А.Н. Нагнибеда