Если болит височно-нижнечелюстной сустав принципы и методы обследования. Особенности пальпации мышц

Видео: Особенности внутрикостных дисфункций. Остеопатическое лечение по методу Ю. В. Чикурова

Особенности пальпации мышц

Рассмотрим особенности пальпации каждой мышцы.

Для определения контуров переднего края жевательной мышцы пациента просят сомкнуть зубы и сжать челюсти.

В напряженной мышце хорошо определяется передний край.

Задний край этой мышцы располагается соответственно заднему краю ветви нижней челюсти. Жевательную мышцу пальпируют снаружи и бимануально (рис. 10).

Рис. 10. Пальпация переднего края жевательной мышцы одной рукой (а), двумя руками (б).

При бимануальной пальпации переднего края жевательной мышцы справа врач вводит указательный палец правой руки в преддверие полости рта под ее передний край, а указательный палец левой руки располагает над наружной поверхностью переднего края этой же мышцы. При пальпации переднего края левой жевательной мышцы та же манипуляция проводится левой рукой.

Таким образом пальпируют передний край жевательной мышцы от нижнего края скуловой кости до тела нижней челюсти. Важно отличить пальпаторную боль, возникающую в суставе, от боли при пальпации под скуловой дугой несколько (до 10 мм) кпереди от сустава, которая возникает в глубокой порции жевательной мышцы. Боль при пальпации сустава с наружной стороны и через наружный слуховой проход указывает на поражение сустава или на поражение периартикулярных тканей.

Пальпация височной мышцы

Наружную поверхность височной мышцы справа и слева пальпируют одновременно при помощи указательного и среднего пальцев правой и левой руки (рис. 11). Внутреннюю поверхность сухожилия височной мышцы от основания венечного отростка до уровня нижних моляров пальпируют указательным пальцем или мизинцем (рис. 12).

Рис. 11. Двустороння пальпация височных мышц.

Рис. 12. Пальпация сухожилия височной мышцы.

Пальпация медиальной крыловидной мышцы

Верхнюю половину медиальной крыловидной мышцы пальпируют указательным пальцем вдоль крыловидно-челюстной складки, начиная от крючка крыловидного отростка основной кости до нижнего альвеолярного отростка. Нижний полюс медиальной крыловидной мышцы пальпируют экстра- и интраорально. При внеротовой пальпации указательный и средний пальцы вводят со стороны кожных покровов под углы нижней челюсти справа или слева и, прижимая мягкие ткани к внутренней поверхности угла нижней челюсти, пальпируют внутренний отдел крыловидной мышцы (рис. 13, а).

Для внутриротовой пальпации вводят указательный палец, а при ограниченном открывании рта мизинец под корень языка и прижимают мягкие ткани к внутренней поверхности угла нижней челюсти. Для более точного определения болезненного участка проводят бимануальную пальпацию нижнего полюса медиальной крыловидной мышцы (рис. 13,6). Нижний полюс медиальных крыловидных мышц можно пальпировать одновременно с двух сторон. Пальцем правой руки пальпируют правую, пальцем левой руки — левую крыловидную мышцы, руки при этом перекрещены (рис. 13,в).

Рис. 13. Пальпация нижнего отдела медиальной крыловидной мышцы со стороны подчелюстного треугольника (а), со стороны полости рта и подчелюстного треугольника (б), одновременно с двух сторон (в) со стороны полости рта.

Для выяснения состояния нижней головки латеральной крыловидной мышцы в преддверие полости рта за бугры верхней челюсти вводят мизинцы (правый и левый) и прижимают ими мягкие ткани за бугром верхней челюсти к нижнему отделу наружной пластинки крыловидного отростка основной кости (рис. 14). При пальпации этой области указательным пальцем возможно одновременное сдавление сухожилия височной мышцы, которая прикрепляется к внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Обнаружение боли в мышцах свидетельствует обычно об их спазме.

При СБД височно-нижнечелюстного сустава может наблюдаться иррадиация боли в области переднего края верхней половины грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переднего края нижней половины трапециевидной и заднего брюшка двубрюшной мышц.

Рис. 14. Пальпация нижней головки латеральной крыловидной мышцы с одной стороны (а), с двух сторон (б).

Пальпация грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Грудино-ключично-сосцевидную мышцу можно пальпировать одновременно с двух сторон. Для этого врач становится сзади больного, просит его несколько опустить голову. Большие пальцы правой и левой рук кладет на соответствующий задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а остальные пальцы устанавливает на передний край этой же мышцы на уровне угла нижней челюсти. Сжимая грудино-ключично-сосцевидную мышцу между пальцами, врач выясняет ее состояние. Передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы можно ощупывать с одной стороны большим и указательным пальцами (рис. 15).

Рис. 15. Пальпация верхнего отдела грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Пальпация трапециевидной мышцы

Пальпацию передненижнего отдела трапециевидной мышцы проводят над ключицей. Заднее брюшко двубрюшной мышцы пальпируют между сосцевидным отростком и подъязычной костью (рис. 16). При рефлекторном спазме этих мышц отмечается боль при их пальпации и движениях головы и шеи. Необходимую планомерную пальпацию всех поверхностей мышц провести не представляется возможным.

Рис. 16. Пальпация заднего брюшка двубрюшной мышцы.

Однако следует постоянно пальпировать доступные участки мышц. Последовательная пальпация мышц, двигающих и стабилизирующих нижнюю челюсть, подъязычную кость и голову, позволяет обнаружить пораженные участки мышц (болезненный спазм, асептический мышечный фиброзит и др.). Для обследования височно-нижнечелюстного сустава врач захватывает нижнюю челюсть двумя руками- большие пальцы располагает на жевательных поверхностях нижних моляров или гребнях нижних альвеолярных отростков, а остальными пальцами охватывает тело нижней челюсти.

Врач просит больного прикрыть рот и насколько возможно расслабить мышцы. Затем поднимает челюсть, чтобы создать нагрузку на каждый сустав, опускает ее- для того, чтобы растянуть капсулу сустава, и выдвигает ее вперед и назад. Боль при поднимании челюсти указывает на повреждение суставных поверхностей, при опускании — на поражение капсулы, а выдвижение нижней челюсти вперед и назад позволяет определить локализацию в области задней или передней поверхности сустава. Состояние височно-нижнечелюстного сустава можно определить также при помощи нагрузки на подбородок или на углы нижней челюсти.

С этой целью пациента просят разжать зубы и расслабить жевательные мышцы. Врач нажимает на подбородок спереди назад, а затем на углы нижней челюсти снизу вверх. При повреждении сустава отмечается боль. Она возникает не в покрытой хрящом поверхности сустава, лишенной нервных окончаний, а в капсуле или обнаженной суставной поверхности кости. Определить расположение боли можно при помощи шпателя. Деревянный шпатель помещают на жевательные зубы пораженной стороны и просят больного накусить его.

Появление или усиление болей в области сустава указывает на его поражение с этой же стороны. Уменьшение боли говорит об изменении диска (W. G. Kxogh-Poulsen). Затем просят больного открыть и закрыть рот, сместить нижнюю челюсть вперед и в стороны. Внимательно анализируют характер и объем движений нижней челюсти, выясняют, какие движения провоцируют или устраняют боль, до какого уровня возможны безболезненные движения нижней челюсти.

Пациента просят открыть рот, не вызывая появления болей, и линейкой или штангенциркулем измеряют расстояние между центральными резцами. Затем измеряют максимальное открывание рта, которое пациент может произвести с болью. Одновременно обращают внимание, в какую сторону отклоняется нижняя челюсть при движении. При дисфункции латеральных крыловидных мышц обычно наблюдается смещение нижней челюсти в сторону или чрезмерное движение вперед.

Отклонение нижней челюсти в сторону от средней линии при открывании или закрывании рта может свидетельствовать также об ограничении подвижности в суставе, которое возникает вследствие деформации элементов сустава, смещения диска, образования внутрисуставных спаек или рубцов вне сустава.

Исследование полости рта

Исследование полости рта начинают с осмотра слизистой оболочки. Отек, гиперемия, инфильтрация, эрозии, язвы, рубцы и другие изменения слизистой оболочки полости рта могут быть причиной боли и ограниченной подвижности нижней челюсти.

При осмотре зубных рядов обращают внимание на расположение дефектов коронок, сохранность пародонта, подвижность зубов. Различные патологические процессы в полости рта (кариес, пульпит, периодонтит, пародонтоз и др.) нередко сопровождаются резкой болью. Это нарушает нормальный акт жевания, изменяет тонус жевательных мышц и может способствовать развитию СБД височно-нижнечелюстного сустава. Внимательно осматривают зубы мудрости.

Воспалительные процессы в области этих зубов часто вызывают сведение челюстей, боль, иррадиирующую в ухо, висок и другие отделы лица. Важно оценить состояние прикуса. От правильного соотношения зубных рядов зависят условия работы жевательных мышц. Повышение или понижение прикуса создает неадекватную нагрузку на жевательные мышцы. При осмотре режущих краев и жевательных поверхностей коронок зубов часто находят стертость фасеток на вершинах бугров, клыков, премоляров, режущих краев резцов.

Определение окклюзионной дисфункции (блестящие фасетки бруксизма) помогает врачу выявить участки нефизиологической или патологической активности мышц. Например, фасетки бруксизма (стертость) располагаются на режущих краях передних зубов. Это свидетельствует об активности мышц, выдвигающих нижнюю челюсть кпереди (обычно это латеральные крыловидные мышцы). Для подтверждения функциональной связи между подозреваемым суперконтактом и патологией сустава можно провести провоцирующий тест.

С этой целью пациента просят сомкнуть зубы на подозреваемых бруксофасетках, как можно сильнее сжать зубы и держать их в таком состоянии около минуты. Если связь существует, то пациент почувствует известную боль или дискомфорт в области жевательных мышц. Если этой связи нет, то при проведении провоцирующего теста болей и неприятных ощущений не возникает. Распределение окклюзионного контакта между зубами можно проверить при помощи восковой пластинки.

Для этого кладут размягченную полоску воска на жевательные поверхности и режущие края зубов и просят пациента сомкнуть зубы в центральном соотношении. Если у пациента имеется правильное соотношение зубных рядов, то просвечивающие участки должны быть равномерно рассеяны по всей дуге. Таким образом, обнаружение стертости определенных участков помогает раскрыть причины патологии и наметить рациональное лечение.

Для обследования задних отделов полости рта пациента просят широко открыть рот, шпателем оттесняют книзу спинку и корень языка, осматривают заднюю стенку глотки, небные дужки, миндалины и мягкое небо. Затем просят больного несколько прикрыть рот и вывести язык вперед. Марлевой салфеткой берут язык за кончик и осматривают со всех сторон дно полости рта, выводные протоки слюнных желез и язык.

Любое изменение формы и цвета слизистой оболочки и языка может быть связано с заболеванием. Возникающая при этом боль может изменить тонус или вызвать рефлекторный спазм жевательных мышц. Кроме приведенных методов, по показаниям проводят дополнительные методы исследования, рентгенографию суставов, зубов, электроодонтодиагностику и др.

Рентгенография височно-нижнечелюстного сустава дает информацию о состоянии костных элементов сустава и о положении головок нижней челюсти с обеих сторон. Если клиническая картина болевого синдрома не вызывает сомнений, то рентгенографическое исследование суставов можно не проводить. Техника рентгенографии, электроодонтодиагностики и выравнивания окклюзионной плоскости описана во многих руководствах по стоматологии, куда мы и отсылаем читателей.

П.М. Егоров, И.С.Карапетян