Внутриротовая регистрация движений нижней челюсти

Методы регистрации движений нижней челюсти подразделяются на внутри- и внеротовые, механические и электронные. Для диагностики и лечения в большинстве случаев достаточно диагностических и рабочих моделей, установленных в полурегулируемый артикулятор, который настроен с помощью передних и боковых межокклюзионных блоков.

Графические методы исследования показаны при выявленных симптомах мышечно-суставной дисфункции, заболеваниях ВНЧС, в сложных случаях диагностики, при неудовлетворительных результатах лечения, полной реконструкции окклюзии.

Внутриротовые записи — функциографию — применяют для определения центрального соотношения челюстей и анализа движений нижней челюсти как при интактных зубных рядах, так и при потере зубов. При этом шрифт для записи фиксируется либо на верхней, либо на нижней челюсти, а площадка — на противоположной челюсти.

С помощью этого метода возможны изучение функции ВНЧС, диагностика патологии сустава и жевательных мышц. При этом обозначаются траектории движения челюсти в боковом и переднезаднем направлениях, известные как «готический угол».

Этот метод был описан в работах A.Gysi (1908), который использовал внеротовую запись готического угла для нахождения центрального соотношения челюстей при изготовлении полных съемных протезов. В дальнейшем метод был описан в работах ряда авторов и предложены внутриротовые прикусные устройства для осуществления регистрации движений нижней челюсти.

Рис. 3.37. Принцип записи готического угла — внутриротовая регистрация движений нижней челюсти. Вершина угла соответствует центральному соотношению челюстей, правая его сторона — движению челюсти влево, левая — движению вправо- при движении вперед штифт записывает путь от вершины угла назад.


Внутриротовая регистрация движений нижней челюсти при полном отсутствии зубов осуществляется приборами «Гнатометр» по Bottger («Ivoclar»), центрофикс («Girrbach»).
При интактных зубных рядах для такой регистрации можно использовать функциограф.

Основой внутриротового метода записи движений нижней челюсти является регистрация готического угла (рис. 3.37). Форма готического угла позволяет оценить функцию сустава, жевательных мышц и определить:

1) симметричны ли движения нижней челюсти вправо и влево, имеется ли ограничение движений в одну или обе стороны;
2) в какой степени выражен передний компонент этих движений.

При остром угле этот компонент значительно выражен, при тупом — слабо выражен.

Рис. 3.38. Составные части функциографа («Ivoclar», Германия).


При значительных функциональных нарушениях ВНЧС и жевательных мышц готический угол не записывается.

Вершина угла — центральное соотношение, расстояние между вершиной угла и центральной окклюзией 0—2 мм (норма).

В норме путь смещения нижней челюсти вперед из центрального соотношения (от вершины угла) совпадает со срединно-сагиттальной линией пластинки.

При расположении штифта на верхнечелюстной пластинке вершина угла обращена вперед, движение нижней челюсти влево соответствует записи правой стороны угла, вправо — левой стороне угла, вперед — биссектрисе угла.

Искривление траектории движений нижней челюсти наблюдается при внутрисуставных нарушениях (дислокация диска), наличии суперконтактов, препятствующих окклюзионным движениям.
Сопоставление этих записей с томограммой ВНЧС дает возможность определить направление смещения головок.

При определении центрального соотношения челюстей штифт устанавливают на 1 мм кзади от вершины готического угла, прикусные блоки фиксируют центральное соотношение челюстей.
Аппарат для записи готического угла монтируют в артикуляторе на диагностических моделях челюстей из супергипса, установленных в положении центральной окклюзии (при интактных зубных рядах и небольших дефектах зубных рядов) или на жестких индивидуальных ложках (при беззубых челюстях). Используемый нами функциограф (рис. 3.38)` состоит из трех металлических пластинок (1), фиксирующего узла (3) с внутренней пружиной и стопорным винтом, трех пишущих штифтов (2) различной длины, адаптера (5) для установления фиксирующего узла перпендикулярно плоскости металлической пластинки, пластмассовой пластинки (6) для фиксации центрального соотношения челюстей, жесткого опорного штифта (4) для определения межальвеолярной высоты и фиксации центрального соотношения челюстей (устанавливают в базисе на верхнюю челюсть вместо фиксирующего узла).



На модели нижней челюсти изготавливают базис из самотвердеющей пластмассы, в котором параллельно окклюзионной плоскости укрепляют металлическую пластинку, так чтобы средняя линия ее совпадала со средней линией модели нижней челюсти, а точка касания пишущего штифта (отверстие в адаптере) находилась на пересечении двух линий: срединно-сагиттальной и линии, проходящей через центральные фиссуры первых моляров нижней челюсти.

На модели верхней челюсти также изготавливают базис из самотвердеющей пластмассы и ретенционную гильзу на резьбовую часть фиксирующего узла. Затем фиксирующий узел с ретенционной гильзой устанавливают в адаптер, а модели челюстей смыкают. Между базисом модели верхней челюсти и ретенционной гильзой должно быть небольшое расстояние, которое заполняют новой порцией самотвердеющей пластмассы. Таким образом фиксирующий узел укрепляют на базисе верхней челюсти перпендикулярно плоскости металлической пластинки. В заключение необходимо проверить, чтобы базисы не препятствовали смыканию зубных рядов при любом положении нижней челюсти. На рис. 3.39 изображен готовый аппарат на моделях, установленных в «Гнатомате». Конструкция фиксирующего узла позволяет применять пишущие штифты различной длины как в жестком, так и в пружинящем, подвижном положении, когда штифт может утапливаться в корпус фиксирующего узла и выталкиваться из него внутренней пружиной.

Рис. 3.39. Функциограф на моделях челюстей в артикуляторе «Гнатомат».

Это обеспечивает контакт штифта с металлической пластинкой во время окклюзионных движений нижней челюсти (рис. 3.40).

Методика регистрации движений нижней челюсти следующая: на металлической пластинке (предварительно закопченной или покрытой жирным мелом) записываются боковые движения нижней челюсти, направляемые ВНЧС и жевательными мышцами, при разобщенных жестким опорным шрифтом зубных рядах. При этом на пластинке фиксируется готический угол. Затем устанавливается пружинящий шрифт, с помощью которого записываются окклюзионные движения нижней челюсти. Здесь приводится наша модификация графической регистрации движений нижней челюсти, которая заключается в том, что на металлической пластинке производится запись тремя опорными штифтами разной длины движений нижней челюсти, направляемых ВНЧС и жевательными мышцами, и запись окклюзионных движений нижней челюсти.

Рис. 3.40. Принцип использования жесткого и пружинящего штифтов функциографа.
а — жесткий штифт разобщает зубные ряды, при этом на пластинке записывают движения нижней челюсти, направляемые жевательными мышцами и ВНЧС- б — пружинящий штифт не препятствует смыканию зубных рядов, при этом записывают окклюзионные движения нижней челюсти.

В фиксирующий узел, укрепленный на базисе верхней челюсти, устанавливается самый длинный штифт в жестком положении. При его контакте с металлической пластинкой зубные ряды разобщены на 17—20 мм. При движении нижней челюсти вправо и влево на металлической пластинке фиксируется готический угол. Далее производится аналогичная запись жестким штифтом средней длины, разобщающим зубные ряды на 10—12 мм, а затем и самым коротким, разобщающим зубные ряды на 2—5 мм. Таким образом, на металлической пластинке записываются три готических угла на некотором расстоянии друг от друга, вершины углов соответствуют центральному соотношению челюстей при различных межокклюзионных расстояниях. Запись движений нижней челюсти, направляемых ВНЧС и жевательными мышцами при разобщенных опорным штифтом зубных рядах, дает возможность оценить амплитуду движений нижней челюсти, функцию ВНЧС и жевательных мышц.

Кроме того, через вершины готических углов можно провести линию центрального соотношения. Если она совпадает со срединно-сагиттальной линией металлической пластинки и модели нижней челюсти, можно говорить о симметричности и синхронности движений в ВНЧС с обеих сторон. Все это позволяет дифференцировать изменения на записи, обусловленные окклюзионными нарушениями, с изменениями, вызванными нарушениями ВНЧС и жевательных мышц.

Затем короткий штифт фиксируется в пружинящем положении, в котором он не препятствует смыканию зубных рядов. При закрывании рта нижняя челюсть устанавливается в заднюю контактную позицию и записываются боковые окклюзионные движения, затем боковые окклюзионные движения из центральной окклюзии, а также регистрируется окклюзионное движение нижней челюсти вперед.

Для того чтобы получить «чистую» запись без лишних линий, нужно предварительно проинструктировать исследуемого о порядке движений нижней челюсти.


Установив самый длинный пишущий штифт в жестком положении, производят следующие движения:

• движение закрывания рта в положение центрального соотношения челюстей до контакта штифта с пластинкой;
• движение нижней челюсти вправо;
• открывание рта;
• движение закрывания рта в положение центрального соотношения челюстей до контакта штифта с пластинкой;
• движение нижней челюсти влево;
• открывание рта.

После извлечения из полости рта базиса для верхней челюсти длинный штифт заменяется на штифт средней длины и запись повторяется с соблюдением описанной последовательности. Затем производится аналогичная запись самым коротким штифтом, зафиксированным в жестком положении.

На этой же пластинке записываются окклюзионные движения нижней челюсти, для чего короткий штифт фиксируется в пружинящем положении и соблюдается следующая последовательность
движений:

• закрывание рта в задней контактной позиции;
• окклюзионное движение из задней контактной позиции вправо;
• открывание рта;
• закрывание рта в задней контактной позиции;
• окклюзионное движение из задней контактной позиции влево;
• открывание рта;
• закрывание рта в задней контактной позиции и скольжение из этой позиции в центральную окклюзию;
• окклюзионное движение из центральной окклюзии вправо;
• открывание рта;
• закрывание рта в задней контактной позиции и скольжение в центральную окклюзию;
• окклюзионное движение из центральной окклюзии влево;
• открывание рта;
• закрывание рта в задней контактной позиции и скольжение в центральную окклюзию;
• окклюзионное движение из положения центральной в положение передней окклюзии-

Рис. 3.41. Функциограмма основных движений нижней челюсти при совпадении (а) и несовпадении задней контактной позиции и центральной окклюзии (б).
а: 1, 2, 3 — боковые движения при разобщении зубных рядов жесткими штифтами разной длины (характеризуют функцию жевательных мышц и ВНЧС)- 4 — боковые окклюзионные движения, записанные пружинящим штифтом (характеризуют окклюзионные контакты зубов) — готическая дуга- 5 — центральная окклюзия- 6 — окклюзионное движение вперед. L — движение нижней челюсти влево- R — вправо- б: 1 — центральное соотношение челюстей- 2 — центральная окклюзия.

• открывание рта, извлечение базисов со штифтом и пластинкой из полости рта.

При совпадении задней контактной позиции и центральной окклюзии методика записи движений нижней челюсти, естественно, упрощается.

Графическая регистрация движений нижней челюсти отражена на рис. 3.41. Движения челюсти в норме при разобщенных зубных рядах опорными штифтами различной длины свободны, симметричны, беспрепятственны, их амплитуда не ограничена. Вершины готических углов располагаются на линии, совпадающей со срединно-сагиттальной линией металлической пластинки, и соответствуют центральному соотношению челюстей при различных межокклюзионных расстояниях. Боковые окклюзионные движения записываются в виде готической дуги. Эти движения производятся из центральной окклюзии, из нее же осуществляется окклюзионное движение вперед. Боковые окклюзионные движения также свободны, симметричны, точка центральной окклюзии находится на вершине готической дуги и не смещена в переднезаднем и боковых направлениях.

Графическая регистрация движений нижней челюсти у лиц с совпадением задней контактной позиции и центральной окклюзии представлена на рис. 3.41, а, запись движений нижней челюсти при несовпадении задней позиции и центральной окклюзии — на рис. 3.41, б: задняя контактная позиция фиксируется ближе к вершинам углов, центральная окклюзия — более мезиально.
Важно, что точка задней контактной позиции, точка центральной окклюзии, линия перехода из задней контактной позиции в положение центральной окклюзии (так называемое скольжение по центру) находятся на линии центрального соотношения, совпадающей со срединно-сагиттальной линией металлической пластинки. Это означает, что и в задней контактной позиции, и в положении центральной окклюзии имеется симметричный окклюзионный контакт, на пути «скольжения по центру» суперконтакты отсутствуют, центральная окклюзия не смещена во вторичную, вынужденную окклюзию.

Таким образом, графическая регистрация движений нижней челюсти дает возможность:

• оценить симметричность движений суставных головок при различных движениях нижней челюсти;
• установить, есть ли смещение задней контактной позиции и центральной окклюзии в привычную окклюзию;
• выявить, есть ли ограничения при движениях нижней челюсти, направляемых ВНЧС и жевательными мышцами;
• обнаружить преждевременные окклюзионные контакты, ограничивающие или изменяющие траекторию движения нижней челюсти.

Недостаток метода — уменьшение места для языка.

В.А.Хватова
Клиническая гнатология