Движения нижней челюсти

Акт жевания ничинается с того, что нижняя челюсть сначала опускается и при этом опорные бугорки отходят от фиссур и краевых ямок противолежащих зубов. Затем нижняя челюсть отклоняется в рабочую сторону и дугообразно приближается к верхней. Когда происходит контакт с пищевым комком, нижняя челюсть смещается в противоположную сторону, что обусловливает множественное смыкание зубов. Как только наступает контакт зубов в конце жевательного цикла, рецепторы пародонта посылают сигналы на расслабление мышцам, поднимающим нижнюю челюсть, а затем начинается новый жевательный цикл.

Этот защитный механизм препятствует перегрузке пародонта зубов за счет сокращения жевательных мышц. Наибольшая сила сокращения мышц наблюдается не при центральной окклюзии, а до наступления ее.


Рис. 2.12. Движения головки ВНЧС при открывании рта (сагиттальная плоскость) [Lang N. et al., 1989]. Объяснение в тексте.

В последний момент, когда происходит множественное смыкание зубов, скаты их бугорков должны беспрепятственно скользить по окклюзионной поверхности противолежащих зубов, эти бугорки должны проходить «в пролет» между бугорками зубов противоположной челюсти.

Основные движения нижней челюсти:

• открывание и закрывание рта;
• боковые (латеротрузия и медиотрузия);
• вперед и назад (протрузия и ретрузия);
• в сторону и вперед, в сторону и назад.

Все эти движения происходят в горизонтальной, сагиттальной и фронтальной плоскостях. Программа движений нижней челюсти при жевании, разговоре, глотании индивидуальна, подвержена влиянию различных факторов, например стрессу.

Движения нижней челюсти настолько разнообразны, что мы можем их изучать только в определенных пространственных границах, которые определяются строением ВНЧС, а при интактных зубных рядах — окклюзионной поверхностью зубов. Выбрав любую точку нижней челюсти, можно проецировать ее перемещение на одну или другую плоскость и таким образом изучить характер индивидуальных движений максимальной амплитуды, т.е. характер «пограничных» движений. Движения нижней челюсти в сагиттальной и вертикальной плоскостях. В норме открывание рта осуществляется при вращательных (шарнирных) и поступательных движениях суставных головок (рис. 2.12). В начале открывания рта из положения центрального соотношения или из задней контактной позиции (окклюзионный аналог центрального соотношения) нижняя челюсть совершает шарнирные движения вокруг оси, проходящей через центры суставных головок («терминальная ширнирная ось»). При вращении суставных головок вокруг этой оси срединная точка нижних резцов описывает дугу длиной около 12 мм. Эта траектория движения нижней челюсти называется «терминальной дугой открывания и закрывания рта». Дальнейшее открывание рта путем шарнирного движения суставных головок без повреждения тканей позади суставных головок невозможно, поэтому при большем открывании рта начинаются поступательные движения головок (вместе с дисками) вперед и вниз по заднему скату суставных бугорков до установления суставных головок на вершинах суставных бугорков. При этом срединная точка нижних резцов описывает дугу длиной до 50 мм. Дальнейшее запредельное открывание рта может происходить также с небольшим шарнирным движением суставных головок, но это очень нежелательно, так как есть опасность возникновения гипермобильности, дислокации головок и дисков.


Рис. 2.13. Движения нижней челюсти при открывании и закрывании рта в сагиттальной плоскости [Ramfjord S., Ash M., 1992].
В — режущий край центрального резца- С — суставная головка- CR — центральное соотношение челюстей- СО — центральная окклюзия- CR-B — дуга шарнирного движения- Е — положение нижней челюсти при максимально открытом рте- F — крайнее переднее положение нижней челюсти- R — физиологический покой нижней челюсти.

Эти, а также многие другие патологические явления наблюдаются при нарушении последовательности шарнирного и поступательного движений суставных головок в начале открывания рта, например в том случае, когда открывание рта начинается с поступательных движений суставных головок, что часто связано с гиперактивностью наружных крыловидных мышц.

При закрывании рта в норме движения нижней челюсти осуществляются в обратном порядке: суставные головки смещаются назад и вверх, пока не займут центрическое положение в суставных ямках у основания скатов суставных бугорков.

Характер перемещения нижней челюсти в сагиттальной плоскости можно изучить по смещению средней точки между центральными нижними резцами при открывании и закрывании рта, а также при смещении нижней челюсти в центральное соотношение (в заднюю контактную позицию при интактных зубных рядах). Схема таких перемещений хорошо видна на так называемом треугольнике Posselt (рис. 2.13).



Влияние положения шарнирной оси и разного радиуса движения нижней челюсти на контакты зубов показано на рис. 2.14.

После достижения первоначального контакта жевательных зубов в центральном соотношении нижняя челюсть совершает движение вперед и вверх в положение центральной окклюзии, в котором происходит максимальный фиссурно-бугровый контакт. Величина этого смещения индивидуальна — в среднем 1—2 мм. Это движение называется «скольжением по центру». Оно происходит в срединно-сагиттальной плоскости, без боковых смещений при одновременном двустороннем контакте скатов бугорков боковых зубов.


Рис. 2.14. Влияние положения шарнирной оси и разного радиуса шарнирного движения нижней челюсти (а) на контакты зубов (б).
А] — фиссурно-бугорковое смыкание боковых зубов при совпадении шарнирной оси ВНЧС (О)) и дуги шарнирного движения (А) артикулятора- Б) — точечный контакт боковых зубов при произвольном положении шарнирной оси (Oi) и дуги шарнирного движения (Б) окклю-датора, расположенной кзади от дуги шарнирного движения нижней челюсти пациента- В — схема движений нижней челюсти в сагиттальной плоскости [Posselt U., 1958]: 1 — центральное соотношение челюстей, задняя контактная позиция- 2 — центральная окклюзия- 3 — передняя окклюзия в положении резцов «встык»- 3—4 — крайне переднее движение- 5 — положение максимально открытого рта- 1—6 — дуга шарнирного движения нижней челюсти при открывании рта- 7 — положение физиологического покоя нижней челюсти.

Односторонний контакт при «скольжении по центру» рассматривается как преждевременный (окклюзионная интерференция), способный при закрывании рта отклонять нижнюю челюсть в сторону. Смещение нижней челюсти из положения центрального соотношения в положение центральной окклюзии сопровождается движением суставных головок вниз и вперед по задним скатам суставных бугорков.

Выдвижение нижней челюсти вперед при сомкнутых зубах из центральной окклюзии в переднюю осуществляется за счет сокращения латеральных крыловидных мышц с двух сторон. Это движение направляется резцами. Если нижние резцы в центральной окклюзии контактируют с небными поверхностями верхних резцов, выдвижение нижней челюсти вперед из этого положения вызывает дизокклюзию боковых зубов.


Рис. 2.15. Разобщение боковых зубов при переходе челюсти из положения центральной в положение передней окклюзии при эффективном резцовом ведении [McHorris W., 1997].



Путь, который проходят нижние резцы по небным поверхностям верхних резцов, называется сагиттальным резцовым, а угол между этим путем и камперовской горизонталью — углом сагиттального пути. При этом движении суставные головки перемещаются вперед и вниз по скатам суставных бугорков — сагиттальный суставной путь, а угол между ним и камперовской горизонталью называется углом сагиттального суставного пути. Эти углы и их индивидуальное определение у каждого больного используют для настройки артикулятора — прибора, имитирующего движения нижней челюсти.

Из положения покоя нижняя челюсть при закрывании рта переходит в положение центральной окклюзии, а не в положение центрального соотношения, поэтому положение покоя может быть использовано только при определении центрального соотношения челюстей по вертикали.

О величине углов сагиттальных суставных и резцовых путей существуют разные мнения. По А. Гизи, эти углы равны 30 и 60°- по McHorris — 30 и 35° относительно камперовской горизонтали.

Какой гнатологический смысл в том, что угол сагиттального суставного пути меньше угла сагиттального резцового пути?
Если бы эти углы были равны, то при переходе нижней челюсти из положения центральной окклюзии в положение передней окклюзии суставная головка совершала бы только скользящие поступательные движения вперед и вниз по скату суставного бугорка с сохранением контакта боковых зубов. Такая окклюзия предрасположена к бруксизму и рекомендуется только при протезировании беззубых челюстей.

При неравенстве углов передние зубы разобщают боковые, а в суставе осуществляются комбинированные движения. Наряду с поступательными движениями в верхнем отделе сустава происходят вращательные (шарнирные) движения в нижнем его отделе (рис. 2.15). Причем, чем больше угол сагиттального суставного пути, тем больше угол сагиттального резцового пути.
Движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости (движение Беннетта). Особенность боковых движений нижней челюсти в том, что на рабочей и балансирующих сторонах происходят различные движения суставных головок.


Рис. 2.16. Движения нижней челюсти влево в горизонтальной плоскости.
А—Б — исходное положение челюсти (обозначено пунктиром)- А(—Б[ — положение челюсти при смещении влево- Б—Б] — движение Беннетта- В — угол Беннетта (пунктиром обозначено «начальное боковое движение»)- а — «окклюзионный компас» — путь, который описывает опорный небный бугорок верхнего левого первого моляра на окклюзионной поверхности нижнего первого левого моляра: Д — движение вправо- Г — движение влево- Е — переднее движение.

Из положения центральной окклюзии суставная головка на стороне смещения (сторона латеротрузии) вращается вокруг своей вертикальной оси в соответствующей суставной ямке и совершает также движение Беннетта. Это боковое движение может сочетаться с небольшим перемещением головки вперед, назад, вверх или вниз. На противоположной, балансирующей стороне (сторона медиотрузии) суставная головка смещаетая внутрь (медиально), т.е. в направлении к серединной линии, а также вперед и вниз. Угол между этим путем перемещения головки и сагиттальной плоскостью — угол Беннетта. Чем больше этот угол, тем больше амплитуда бокового смещения суставной головки балансирующей стороны (рис. 2.16). По А.Гизи, этот угол равен в среднем 18—20°, однако в настоящее время многие авторы считают, что он не более 10°.

Поскольку суставная ямка не имеет правильной сферической формы, а между внутренним полюсом головки и внутренней стенкой ямки есть свободное пространство, в начале движения суставной головки балансирующей стороны возможно трансверсальное перемещение, которое обозначается как непосредственное боковое движение (immediat side shift).

Боковой компонент движения Беннетта может быть слабо выражен («прогрессивное движение»), может быть выражен только в начале движения (ealy side shift), а может быть распределен равномерно на всем протяжении последнего (distributed side shift) [Lotzmann U., 1998].

Индивидуально угол Беннетта и характер бокового смещения определяют с помощью аксиографии. В среднем iss равен 1 мм.

Движение суставных головок оказывает значительное влияние на окклюзионные контакты зубов, что имеет большое значение для моделирования окклюзионной поверхности.
Особенности бокового движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости можно изучить с помощью внутриротовой регистрации «готического угла» — функциографии (рис. 2.17). На функциограмме вершина угла соответствует положению центрального соотношения. Стороны угла соответствуют траектории вращения срединной точки нижних резцов вокруг вертикальных осей суставных головок во время правого и левого боковых движений нижней челюсти. Запись готического угла используют для определения центрального соотношения челюстей и центральной окклюзии.

Движения нижней челюсти во фронтальной плоскости. Путь перемещения средней точки между нижними центральными резцами при движении нижней челюсти вправо и влево, при максимальных движениях во фронтальной плоскости в норме представлен на рис. 2.18. Видны одинаковые амплитуды движений вправо и влево от срединно-сагиттальной линии, открывание и закрывание рта по средней линии без боковых отклонений.

На характер движений нижней челюсти в значительной степени влияют изменения в зубных рядах и окклюзии. Так, например, отсутствие одного зуба ведет к нарушению симметричности движений вправо и влево, искривлению их траектории. И наоборот, характер окклю-зионных контактов влияет на движение нижней челюсти.


Рис. 2.17. Движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости (запись готического угла).
а — вершина готического угла соответствует центральному соотношению челюстей (при бугорковых контактах боковых зубов)- б — точка центральной окклюзии расположена на 0,5—1,5 мм кпереди от вершины готического угла (при фиссурно-бугорковых контактах боковых зубов)- 1 — центральная окклюзия- 2 — центральное соотношение челюстей- 3 — движение нижней челюсти вперед- 4, 5 — боковые движения нижней челюсти.


Рис. 2.18. Боковые движения нижней челюсти во фронтальной плоскости.
1 — центральная окклюзия- 2 — центральное соотношение челюстей- 3 — максимальное открывание рта- 1—3 — срединно-сагит-тальная линия- 4 — контакт клыков в боковых окклюзиях слева или справа- 5 — максимальное смещение нижней челюсти влево или вправо.

В.А.Хватова
Клиническая гнатология