Планирование эндодонтического лечения осложнений кариеса зубов

Видео: Лечение корневых каналов зубов - Эндодонтия

Достоверная рентгенологическая оценка состояния зубов при эндодонтическом лечении имеет важное значение. Оценивается структура корней и корневых каналов зубов, состояние периапикальных тканей и пародонта. Наиболее часто используемые методики — внутриротовая рентгенография зубов на пленку, радиовизиография и ортопантомография (ОПТГ). Информативность данных методик может быть снижена из-за взаимного наложения рентгеновского изображения анатомических образований, верхушек корней зубов и очагов периапикальной деструкции. Это может стать причиной диагностических и тактических ошибок при планировании и проведении эндодонтического лечения различных клинических форм пульпита и верхушечного периодонтита. Трехмерная дентальная компьютерная томография (КТ) в определенных ситуациях расширяет возможности рентгенологической диагностики, поскольку позволяет получить трёхмерное изображение зубов и челюстей, в том числе и поперечное послойное изображение корня на разных уровнях его длины, что особенно актуально в эндодонтической практике. Нами проведена сравнительная оценка информативности КТ и традиционно используемой при обследовании пациентов ОПТГ.

Анализ проводился по 45 сравниваемым признакам. По 16 признакам оценивали анатомическое строение зуба, по 6 — патологические изменения тканей зуба- по 14 признакам характеризовали состояния, связанные с проведенным ранее лечением, и по 9 оценивали окружающие зуб ткани (периапикальную область и пародонт). На основании анализа данных КТ и ОПТГ пациентов, которым проводилось эндодонтическое лечение в плане подготовки к протезированию, обследовано 522 зуба. Из них: 28 центральных и 24 боковых резца верхней челюсти, 36 клыков, 52 первых и 48 вторых премоляров верхней челюсти, а также 78 первых и 66 вторых моляров верхней челюсти. Среди зубов нижней челюсти обследовано 5 центральных и 8 боковых резцов, 12 клыков, 31 первый и 45 вторых премоляров, 43 первых и 37 вторых и 9 третьих моляров нижней челюсти.

Первый признак, характеризующий анатомию — количество корней в зубе. На ОПТГ в нашем исследовании была возможность обнаружить отдельные корни в зубе в 95% (849 корней зубов). КТ позволила определить 100% (890 корней зубов). Не выявленные на ОПТГ 4,6% корней зубов могли стать причиной развития осложнений. На ОПТГ часто не было возможности отчетливо увидеть контуры верхушек корней зубов. В этих случаях изображение поперечного среза корня зуба по КТ на разных уровнях его длины давало полное представление о его строении. Точное количество корневых каналов (в каждом корне) и дополнительные каналы (продольные, поперечные) во всех случаях были выявлены при использовании КТ на изображении поперечного среза корня зуба. В данном случае методика томографии имеет очевидное преимущество перед ОПТГ благодаря более высокой разрешающей способности, но главным образом за счет визуализации поперечного среза корня. На ОПТГ наличие дополнительных каналов можно было предположить в 702 корнях (64,6%) (при максимальном использовании всех режимов контрастирования изображения и увеличения масштаба), в то время как на КТ достоверно определялись 100% дополнительных каналов в одном корне. Всего выявлено 1086 корневых каналов, что на 35,3% больше и в значительной степени повышает вероятность успеха лечения.

Разделение корневого канала в верхушечной части корня не могло быть выявлено достоверно на ОПТГ. На КТ апикальная дельта достоверно определялся в 19,7% (в 214 обследованных зубах). Своевременное выявление данной особенности строения канала дает врачу возможность обоснованно выбрать оптимальную процедуру промывания канала, например, увеличив объем ирриганта и экспозицию. Апикальная дельта не доступна для полной инструментальной очистки, но при активной и обильной ирригации канала 3% раствором гипохлорита натрия вероятность удаления содержимого из данной анатомической области значительно повышается и создаются условия для хорошего проникновения силера при пломбировании. Изучение на КТ особенностей хода канала по протяжению имеет очень важное значение для выбора методики инструментальной обработки. Особенно актуально это при обработке каналов машинными инструментами, торсионная перегрузка которых может привести к их поломке. В обследованных нами зубах в 46,5% (506 наблюдений) каналы соединялись в один в верхушечной части корня. Подобная ситуация создает опасность заклинивания, деформации и поломки вращающегося инструмента в местах слияния каналов. Зная о наличии опасных участков в канале, врач может выбрать методику предварительного изгибания инструмента по ходу канала и снизить риск осложнений, если обработка проводится ручными инструментами, или дополнительно уменьшить «торк» — при работе машинными никель—титановыми файлами. Выявление анастомозов между отдельными каналами стало возможно только на КТ зубов в сагиттальной проекции. Другие рентгенологические методики, дающие изображение зуба только в боковой проекции, не позволяют этого выявить.

Искривление хода канала в одной плоскости (на основе боковой проекции рентгенологического изображения) обнаружено в 88,3% случаев на ОПТГ (620 корней) и во всех случаях на КТ. Изгибы канала одновременно в двух плоскостях достоверно определялись на КТ в 41,2% случаев (448 корней), в то время как по данным ОПТГ выявление двух изгибов корня невозможно. Только на КТ одновременная оценка изображения зуба в боковой и сагиттальной проекциях дает возможность обнаружения «S—образных» каналов. Выявив такой канал до начала его обработки, врач может уменьшить опасность поломки инструмента, дополнительно снизив значения величины вращательного момента в эндодонтическом приводе (при использовании машинных NiTi- файлов). На КТ можно измерить угол кривизны канала в боковой и сагиттальной плоскостях. Оценка формы поперечного сечения канала возможна только на КТ, благодаря изображениям в трансверзальной плоскости. При выявлении каналов с округлой, овальной или щелевидной формой поперечного сечения врач должен учесть это обстоятельство для выбора оптимальной методики их инструментальной обработки. Более доступны для эффективной очистки каналы с круглой или овальной формой поперечного сечения. Значительные трудности могут возникнуть при препарировании щелевидных каналов. Щелевидные сужения могут быть заполнены содержимым — инфицированным распадом ткани корневой пульпы, «стружкой» дентина и другими органическими субстратами, являющимися питательной средой для патогенных микроорганизмов. Очистка зоны щелевидного сужения требует значительных усилий, но при этом большой осторожности. Инструмент следует вводить в канал в апикальном направлении со стороны основного просвета, с очень легким кратковременным усилием, а затем выметающим движением, прижимая к стенке в области щелевидного сужения, выводить наружу. Обрабатывая такой канал, необходимо использовать больший, чем обычно объем антисептика для промывания (не менее 15 мл). Применение 3% раствора гипохлорида натрия способствует растворению органической части содержимого канала, и только благодаря обильному промыванию может быть очищена область щелевидного сужения его просвета.

Все вышеизложенные обстоятельства врач может учесть на этапе планирования эндодонтического лечения, уже имея полную информацию об особенностях строения каналов на основании данных КТ.

На КТ измерение размера полости зуба в высоту, в ширину и ее продольных размеров было возможно в 36,2% случаев (333 зуба). При оценке состояния твердых тканей коронковой части зуба (наличие дефекта) информативность ОПТГ и КТ была практически одинаковой: 93,8% и 95,7% соответственно. Кариозные полости на контактных поверхностях зубов на ОПТГ выявлены в 20,3% случаев (106 зубов), на КТ - в 30,6% (160 зубов). Наличие дентиклей в полости зуба, размеры и плотность дентикля, на КТ достоверно оценены и измерены в 48,6% наблюдений (97 зубов), на ОПТГ — только в 34,9% (66 зубов).

При оценке качества проведенного лечения по данным КТ можно выделить основные критерии: наличие и расположение пломбировочного материала в кариозной полости, плотность, однородность материала, краевое прилегание и оценка уровня заполнения канала по протяжению, его плотность и гомогенность, выведение материала за пределы корневого канала в области анатомического верхушечного отверстия, в области апикальной дельты и в латеральные каналы, пристеночное расположение пломбировочного материала в канале при распломбировании.

По наиболее значимым позициям КТ имела очевидные преимущества. Плотность корневого пломбировочного материала на ОПТГ могла быть оценена только в 66,4% наблюдений (180 корней зубов), по КТ — в 100%. Пристеночное расположение материала, при уже начатом распломбировании могло быть выявлено только на КТ за счет трансверзальных проекций, и это давало ценную информацию о необходимом направлении и оптимальном пути введения инструмента.

Для диагностики и планирования лечения большое значение имеет возможность достоверной оценки состояния периапикальных тканей. В нашем исследовании факт наличия участка периапикальной деструкции на КТ достоверно установлен при обследовании 87 зубов, а на ОПТГ периапикальная деструкция обнаружена только в области 42 зубов из той же обследованной группы, что составило 48,2%. Форма очага периапикальной деструкции, характеристика контуров на КТ достоверно могла быть определена во всех 87 случаях (100%) выявленных деструктивных очагов, а на ОПТГ, на тех же зубах — только в 13,7% (12 зубов).

Сравнительная оценка информативности ОПТГ и КТ зубов показала, что из 45 признаков на ОПТГ не могли быть определены 20 (44,4%), что в 2,2 раза меньше признаков, выявленных и достоверно оцененных на КТ. Частота обнаружения признака на ОПТГ в среднем равна 46,6%, на КТ - 58,9%, что в 1,2 раза меньше. Достоверно (на 100%) на ОПТГ выявлены 3 признака оценки, на КТ — 22. Только КТ позволяет выявить искривления корневых каналов в 2 плоскостях и определить форму их поперечного сечения. Диагностические возможности дентальной КТ выше, чем у других современных рентгенологических методов. При обследовании пациента и планировании лечения целесообразно использование дентальной КТ для оценки состоянии зубов.

Таким образом, на основании результатов исследования можно констатировать:

Результаты сравнительной оценки возможностей дентальной КТ демонстрируют ее высокую информативность.
Использование дентальной КТ позволяет оптимально спланировать повторное эндодонтическое лечение и свести к минимуму риск возникновения возможных осложнений.
Необходимо ввести методику дентальной КТ в стандарт обследования первичного стоматологического больного при планировании санации полости рта у пациентов в плане подготовки к протезированию.