Водянка плода у беременных: неиммунная, причины

Водянка плода — генерализованный отек или анасарка, который выявляют при антенатальном УЗИ. Она может быть проявлением многих заболеваний. Водянку разделяют на иммунную и неиммунную. Иммунный вариант более распространен в развивающихся странах, тогда как неиммунный — в развитых странах. По данным S.L. Warsof и соавт. (1986) отношение неиммунной водянки к иммунной составляет 9:1.

Иммунная водянка плода

Наиболее изученная иммунологическая причина водянки плода — беременность резус-положительным плодом у резус-отрицательной матери, сенсибилизированной во время предыдущей беременности или переливания крови. Антитела к резус-положительным эритроцитам, представляющие собой иммуноглобулин G (IgG), проходят через плаценту и разрушают эритроциты плода, что приводит к анемии и водянке. Впервые это описано P. Levine в 1941 г. Первая беременность у резус-отрицательной матери протекает нормально, поскольку сенсибилизации еще нет. При отделении плаценты возникает поступление крови плода в кровоток матери с последующей сенсибилизацией.

Во время родов к сенсибилизации матери могут привести другие события — отслойка плаценты, наружный поворот на ножку и амниоцентез. При последующих беременностях эритроциты плода разрушаются материнскими антителами (IgG), проходящими через плаценту. В легких случаях при рождении у плода имеются анемия и гемолитическая болезнь новорожденных, а в тяжелых — водянка плода. При высоком титре антител водянку плода обнаруживают в раннем сроке беременности.

Резус-иммуноглобулин внедрен в клиническую практику в 1966 г. За последние 40 лет в результате проведения тщательной иммунизации всех резус-отрицательных матерей после родов и абортов частота иммунной водянки плода постоянно снижается. Однако в развивающихся странах резус-изоиммунизация продолжает оставаться самой частой причиной водянки плода.

В настоящее время смертность от иммунной водянки плода очень низкая. Лечение — повторный кордоцентез, оценка фетального гемоглобина и внутриутробное переливание резус-отрицательной крови.

Иногда иммунная водянка возникает в результате иммунизации к другим антигенам эритроцитов, помимо резус D антигена. К ним относят малые антигены группы крови с, Kell, Fy, JK и Даффи, которые могут вызывать гемолиз.

В Великобритании все беременные проходят серологический скрининг при взятии на учет, и затем анализ повторяют в 28 и 36 нед беременности. Аналогичным образом неиммунизированным женщинам анти-иммуноглобулин D вводят при взятии на учет и в 28 и 36 нед беременности. При возникновении изоиммунизации периодичность контроля титра антител определяют по их уровню и скорости его изменения.

Неиммунная водянка плода

При неиммунной водянке смертность плода более высокая. Причины этого различны, и в литературе постоянно появляются новые данные.

Причины неиммунной водянки плода

Хромосомные

• Синдром Дауна, другие трисомии
• Синдром Тернера
• Мозаицизм
• Транслокации 18q+, 13q;
• Триплоидия

Сердечно-сосудистые

• Анатомические дефекты
• Тахиаритмия
• Врожденная блокада сердца
• Кардиомиопатия

Гематологические

• Альфа-талассемия
• Артериовенозные шунты
• Сосудистый тромбоз
• Врожденный лейкоз

Инфекции

• Парвовирус
• Цитомегаловирус
• Токсоплазма
• Сифилис
• Герпес
• Краснуха
• Лептоспироз

Материнские

• Сахарный диабет
• Преэклампсия
• Тяжелая анемия
• Гипопротеинемия

Хондродисплазии

• Танатофорная карликовость
• Несовершенный остеогенез
• Ахондрогенез
• Гипофосфатазия

Беременность двойней

• Синдром трансфузии между близнецами
• Акардиальная двойня

Врожденные опухоли

• Центральной нервной системы, мочеполовой системы, ЖКТ, легких, печени, плаценты
• Крестцово-копчиковая тератома
• Туберозный склероз
• Нейробластома

Врожденные нарушения метаболизма

• Мукополисахаридоз VII типа
• Болезнь Гоше Ганглиозидоз
• Дефицит нейраминидазы
• Фетально-клеточная болезнь I типа
• Болезнь Моркио

Диагностика этих состояний:

• серологический скрининг матери для выявления основной причины;
• ультразвуковое сканирование, направленное на поиск основных анатомических дефектов;
• при необходимости — амниоцентез или кордоцентез;
• в некоторых случаях диагноз устанавливают только при посмертном исследовании.

Вирусные инфекции

При беременности многие вирусные инфекции проявляются водянкой плода. Чаще всего это парвовирус В₁₉.

Видео: Др. Елена Березовская - Неиммунная водянка плода

У матери эта редкая вирусная инфекция часто протекает бессимптомно, но может быть лихорадка, не превышающая 39 С, и/или артралгии суставов пальцев, коленей или запястий. Репликация парво-вируса происходит в основном в клетках-предшественниках эритроцитов костного мозга, что приводит к гемолитической анемии плода и иногда к апластическому кризу, к водянке плода, которая может быть самоограничивающейся. При уменьшении проявлений анемии уменьшаются проявления водянки. У пациенток, имеющих уменьшенное число клеток-предшественников эритроцитов, как, например, при серповидно-клеточной анемии и талассемии, наступает смерть плода.

По данным проспективных исследований, при парвовирусной инфекции В₁₉ у женщины чаще рождается нормальный здоровый ребенок. Частота трансплацентарной передачи составляет 25-33%, частота потери плода — 1,66-9%. При беременности менее 12 нед число случаев инфекции больше, после 20 нед оно уменьшается. Диагностируют по серологическому определению уровней IgM и IgG у матери. Положительный IgM и отрицательный IgG указывают на свежее инфицирование. Однако вирусемия кратковременна и водянка у плода может развиться через 3-12 нед после заражения матери, серологические исследования бесполезны. В этих случаях наличие вируса подтверждают полимеразной цепной реакцией (ПЦР) с дополнительной амплификацией с внутренними праймерами с амниотической жидкостью. Проведено сравнительное исследование результатов серологического исследования материнской сыворотки, крови пуповины и амниотической жидкости при ПЦР и/или гибридизации in situ. Сообщено о 95% положительном результате для плода внутриутробных переливаний крови.

Водянку плода вызывают другие вирусные инфекции, если при них возникает гемолиз, — корь, вирус Коксаки, цитомега-ловирус, краснуха, герпес и ветряная оспа.

Водянку плода вызывают такие патогенные инфекции, как сифилис, токсоплазмоз и лептоспироз.

Дефекты эритроцитов

Альфа-талассемия — частая причина водянки плода в районах Юго-Восточной Азии, где распространено это заболевание.

Диагноз устанавливают на основании исследования крови плода. Прогноз при альфа-талассемии хуже, чем при других причинах неиммунной водянки. Единственный выбор — повторные переливания крови плоду.

Врожденный сфероцитоз, эллиптоцитоз, серповидноклеточная анемия или другой дефект эритроцитов, приводящий к гемолизу, вызывают водянку плода. Описано редкое генетическое нарушение белка эритроцитов, проявляющееся рецидивирующей водянкой. Оно представляло нуклеотидную замену в гене бета-спектрина эритроцитов. Другие причины — апластическая анемия и врожденные лейкозы.

Сердечно-сосудистые нарушения

Врожденные пороки сердца и сосудов, приводящие к плохой перфузии тканей, как при синдроме Эйзенменгера, транспозиции крупных сосудов, врожденной блокаде сердца и кардиомиопатии, вызывают сердечную недостаточность и водянку плода.

Хромосомные аномалии

Трисомия 21 (синдром Дауна), трисомия 18 (синдром Эдвардса), трисомия 13 (синдром Патау), синдром Тернера и мозаицизм могут проявляться водянкой плода. Другие хромосомные аномалии, несовместимые с жизнью, такие как полиплоидии и триплоидии, тоже проявляются водянкой плода.

Фетальные хондродисплазии

Описано сочетание водянки плода и дефектов его костей — танатофорная карликовость, несовершенный остеогенез, ахондрогенез и гипофосфатазия.

Беременность двойней

К водянке плода приводит синдром трансфузии между близнецами. Лечение — амниоскопия с лазерной аблацией соединяющих сосудов.

Причиной водянки может быть наличие акардиального близнеца, лечение — редукция нежизнеспособного плода.

Материнские причины

Водянку плода вызывают тяжелая анемия, гипопротеинемия и неконтролируемый сахарный диабет у матери.

Врожденные нарушения метаболизма

Это редкие ферментные расстройства, приводящие к дефектному метаболизму. Самое частое заболевание, описанное в литературе, сопровождающееся рецидивирующей водянкой плода — мукополисахаридоз VII типа — дефицит фермента бета-глюкуронидазы.

Другие редкие заболевания:

• младенческая болезнь Гоше;
• 1-клеточная болезнь;
• GMl-ганглиозидоз, сиалидоз (дефицит нейраминидазы);
• мукополисахаридоз IV А типа (болезнь Моркио типа А).

При всех этих заболеваниях прогноз для плода плохой.

Идиопатические

Несмотря на расширенные исследования после кордоцентеза, причину водянки плода не диагностируют почти в 15% случаев. В литературе описаны случаи рецидивирующей водянки плода при отсутствии какой-либо причины. Таких пациенток трудно лечить.

Описан фиброэластоз эндокарда, выявленный при аутопсии младенцев с водянкой. Считают, что утолщение эндокарда более 30 мкм (норма 5 мкм) — ответ миокарда на хронический пренатальный стресс.

Причины водянки плода у беременных

В прошлом водянка плода чаще всего была обусловлена гемолитической анемией при Rh-несовместимости, в настоящее время преобладают сердечная недостаточность, инфекции и анемии другого генеза.

Анемия (около 10 %): изоиммунная гемолитическая анемия, -талассемия, гомозиготная недостаточность Гл-6-ФД (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), хроническая фетальная кровопотеря (фетоматеринская или фетофетальная), кровотечения, тромбозы, угнетение костного мозга (напр., пренатальная парвовирусная В-₁₉ инфекция), лейкемия.

Сердечно-сосудистые заболевания (около 20 %): нарушения ритма, тяжелые пороки сердца (гипоплазия левых отделов сердца, аномалия Эпштейна, общий артериальный ствол), миокардиты (напр., вызванный вирусом Коксаки), эндокардиальный фиброэластоз, опухоли сердца и тромбозы, артериовенозные фистулы, преждевременное закрытие овального отверстия

Заболевания легких (около 5 %): хилоторакс диафрагмальная грыжа, легочная лимфангиэктазия, кистозные аденоматоидные мальформация, внутригрудная опухоль.

Гастроинтестинальные заболевания (около 5 %): мекониальный перитонит, заворот, атрезии.

Почечные заболевания (около 5 %): нефрозы, тромбоз почечных вен, гипоплазия почек, обструкции мочевыводящкх путей.

Хромосомные заболевания (около 10 %): болезнь Тернера, синдром Нунана, трисомия 13, 18, 21, триплоидия, анэуплоидия.

Инфекции (около 8 %): сифилис, краснуха, ЦМВ. врожденный гепатит, герпес, аденовирусы, токсоплазмоз, лептоспиры, парвовирус В-₁₉.

Заболевания и пороки плаценты или пуповины (редко, около 2 %): хорио-ангиома, тромбоз пупочных вен, пережатие пуповины истинным узлом, хориокарцинома, синдром фетофетальной трансфузии (нередко).

Заболевания матери (около 5 %): токсемия, сахарный диабет, тиреотоксикоз.

Прочие заболевания (около 10 %): кистозная гигрома, опухоль Вильмса, ангиома, тератома, нейробластома, аномалии ЦНС, лизосомальные болезни накопления, врожденная миотоническая дистрофия, пороки развития скелета (несовершенный остеогенез, ахондрогенез, гипофосфатазия, танатофорный карликовый рост), акардия, отсутствие Ductus venosus (Аранциева протока).

Неизвестны (около 20 %).

Дородовое ведение

Внимание: так как риск пренатальной гибели высок, пренатальное ведение должно включать все диагностические и лечебные возможности!

Если возможно, пренатальная терапия (фетальная трансфузия при анемии, введение сердечных гликозидов матери при аритмии, возможная лазер-коагуляция соединяющих сосудов при синдроме трансфузий от близнеца к близнецу).

Если пренатальная терапия невозможна, взвесить риск преждевременных родов по отношению к внутриутробной смерти.

Подумать об индукции созревания легких!

При выраженных выпотах в плевральную или брюшную полость - разгрузочная пункция под контролем УЗИ непосредственно после родов!

Проблемы первичной помощи при водянке плода

Проблемы с интубацией при массивных отеках головы, шеи и глотки. Приготовить трубки маленьких размеров! Держать наготове проводник для оральной интубации. Возможна ЕХГГ-процедура и интубация с помощью бронхоскопа после рождения головки, до извлечения плаценты.

Дыхательная недостаточность вследствие плеврального выпота, асцита, гипоплазии легких, и болезни гиалиновых мембран.

Сердечная недостаточность.

Внимание: первая помощь новорожденному с водянкой имеет больше шансов на успех, если она хорошо подготовлена. Роды, как правило, не внезапны.

Мероприятия перед родоразрешением при водянки плода

Уточнить время родоразрешения

Привлечь 2 и, возможно, 3 неонатолога/педиатра.

Заказ препаратов крови и подготовка трансфузии при анемии:

Видео: Гидроцефальный синдром (водянка головного мозга)

• 250 мл 0(1) Rh(-) Kell(-) эритроцитарной массы.
• 2 х 250 мл 0(1) Rh(-) Kell(-) эритроцитарной массы, 250 мл СЗП AB(IV), в 50 мл шприцах.
• Определить совместимость препаратов крови.
• Дополнительно определить совместимость эритроконцентрата к сыворотке матери (внимание: анти-с!).
• Кровь заранее подогреть до 37° С.
• Ощелачивание препаратов крови (особенно если ребенок в ацидозе или старый срок заготовки крови): 4 мл 3-молярного TRIS-6yфepa/500 мл ACD-крови.

Информировать отделение. Обычная подготовка, измерение АД и ЦВД.

Проверочный список принадлежностей первой помощи:

• Подготовка к возможной оротрахеальной интубации с троакаром. «Спаситель жизни» (металлический катетер с адаптером для трубки)- подготовка фиброоптического бронхоскопа.
• Эритроцитарный концентрат и СЗП АВ(IV) смешаны, согреты?
• 20 мл эритроцитарного концентрата пропущены через фильтр для заменного переливания крови.
• Имеются инструменты для установки катетера? Подготовлен набор для катетеризации (артериальный/венозный)?
• Набраны 10 мл 1 М натрия бикарбоната и 10 мл Aqua dest. 1:1?
• Приготовлены 50 мл 10 % глюкозы для инфузии?
• Стерильно накрыт реанимационный столик0
• Пройти проверочный список реанимации.
• Приготовить пять игл 20-G-Abbocath для возможной пункции асцита, плевральной пункции, разгрузки пневмоторакса.
• Приготовить пробирки для диагностики и подписать (1 порция для заменного переливания и 5 мл гепаринизированной крови из плаценты или пупочной вены).
• Подготовить раствор добутамина.
• Иметь наготове сурфактант.

Распределить задачи:

• Интубация и ИВЛ: интубирует самый опытный!
• Плевральная пункция или пункция асцита: выполняется вазофиксом 20G (розовый) или 16 G-Abbocath (серый). После плевральной или перитонеальной пункции удалить иглу, провести катетер, подсоединить тройник и 20 мл шприц, выполнить разгрузочную пункцию. Дренажи, если потребуется, установить после стабилизации, в отделении.
• Катетеризация пупочной вены, диагностические заборы крови (плацента, ребенок), заменное переливание.
• Вспомогательный медперсонал (сестры, акушерки).
• Внутренние рассылки (экстренная лаборатория и т.д.).

Внимание: вся подготовка должна быть закончена до начала родов!

Мероприятия после родов при водянки плода

Включить часы для оценки по шкале Апгара.

Первичная интубация! Не делать попыток масочной вентиляции — она, как правило, неэффективна. ИВЛ 100 % кислородом.

Мониторное наблюдение: ЭКГ, ЧД, сатурация.

Плевральная пункция и пункция асцита, если вентиляция иначе невозможна:

• Плевральная пункция: пункция в 4—5 межреберье по задней подмышечной линии, в дорзальном направлении (осторожно: справа печень).
• Пункция асцита: пункция левого латерального фланка, 20G-Abbocath (розовый). Асцит эвакуировать медленно.
• При необходимости пунктировать выпот в перикарде: канюлю 20G, 22G продвигать «плоско» в направлении из-под мечевидного отростка к левой среднеключичной линии.

Катетер в пупочной вене: катетер 3,5, лучше 5 Ch, по возможности, двух-просветный.

• Оценить положение катетера: Если его свободно можно провести дальше --> катетер, вероятно, находится в нижней полой вене. Пружинящее сопротивление - положение катетера в воротной вене, иногда интракардиально. Подтянуть катетер до уровня аспирации крови, возможно заменное переливание, но не инфузионная терапия.
• Заборы крови для анализа (группа крови, общий белок, гематокрит, электролиты с кальцием, билирубином, газами крови, свертываемостью, гепаринизированная кровь, ЭДТА-кровь, сыворотка).
• Измерение ЦВД.
• При анемии 5 мл/кг эритроцитарной массы 0(1) Rh(-) в пупочную вену без предшествующего забора крови из вены.

Установить катетер в пупочную артерию.

При анемии — заменная трансфузия эритроцитарной массы 0(1) Rh(-) (порциями объемом 2—3 мл/кг) до гематокрита > 35 %- при признаках отека легких — замена части крови на эритроцитарную массу.

Инфузия 10 % глюкозы 5 мл/кг/час = 8,3 мг/кг/мин- принимать во внимание 50-й перцентиль соответствующего гестационного возраста, а не вес с отеками при рождении!

Фуросемид (лазикс) 1—2 мг/кг в/венно.

Перевод только в стабильном состоянии: гематокрит > 35 %, рН > 7,25, заинтубирован, адекватная ИВЛ.

Мероприятия в отделении интенсивной терапии при водянки плода

Прием по возможности в открытое место или Omnibett вместо кювеза.

Лабораторные данные: анализ газов крови, гематокрит, коагулограмма, глюкоза крови, билирубин.

АД и ЦВД

Частичное заменное переливание крови:

• При анемии (гематокрит < 30 %) 50—80 мл/кг эритроцитарной массы (облученной и ЦМВ-отрицательной) для повышения гематокрита и кислородной емкости крови.
• При Rh-несовместимости использовать 0(1) Rh(-) кровь в AB(IV) плазме, совместимой с кровью ребенка и сывороткой матери.
• Количество: 2—3 кратный объем крови, порциями примерно 2—3 мл/ кг, циклами около 3 минут.
• Возможно: использование концентрата отмытых эритроцитов.
• Длительность: около 2—3 часов при гипербилирубинемии (не затягивать, опасность ядерной желтухи при гемолизе).

Рентгенография ОГК и брюшной полости: легкие? Выпот? Положение венозных и артериальных катетеров? Опасайтесь отека легких при проведении заменного переливания крови (ЗПК): увеличивается количество общего белка - гиперволемия. Терапия: фуросемид (лазикс) 2 мг/кг в/венно, ИВЛ с повышенным давлением с PEEP до максимального уровня 10 см Н20. Возможно, добутамин. После ЗП в любом случае еще раз фуросемид (лазикс) 2 мг/кг в/венно.

Лабораторный контроль:

• Глюкоза крови каждые 1/2 часа!
• Гематокрит, электролиты, билирубин через 0, 2, 4 и т.д. часов, артериальные газы крови.

ИВЛ: довольно редко удается вентилировать с мягкими параметрами (обращать внимание на Vt(ДО)). Чаще всего ребенок все же имеет гипоплазию легких (возможна HFOV и NO).

Дальнейшие ЗПК в зависимости от уровня билирубина: показания с учетом ацидоза, недоношенности, гипопротеинемии (в сомнительных случаях провести заменное переливание крови).

Перед ЗПК по мере надобности заказать и определить кровь для дальнейших ЗПК.

Выяснить причину водянки.

Исследование крови, взятой перед первым ЗПК.

При суправентрикулярной тахикардии: аденозин в/венно.