Парвовирусная инфекция плода

Частота врожденной парвовирусной инфекции зависит от распространенности этой инфекции в популяции. Приблизительно 50-75% взрослых женщин невосприимчивы к ней. Заболевание матери парвовирусной В19 инфекцией наблюдается в 0,25-6% восприимчивых беременных. Риск инфицирования плода от зараженной матери колеблется между 10% и 20%, и он самый высокий в 1-м и 2-м триместрах беременности.

Видео: Беременность и TORCH-инфекции. Доктор Игорь Марков

После внутриутробного инфицирования парвовирусом можно выделить 3 главных исхода для плодов:

• рождение нормальных младенцев без клинических признаков болезни;
• рождение младенцев с легкой формой водянки;
• внутриутробная гибель плодов, у которых развивается тяжелая гемолитическая анемия и как следствие - тяжелая форма неиммунной водянки. Частота гибели плода составляет 20-10%.

Для диагностики врожденной парвовирусной инфекции используются следующие методы. Серологический - выявление В19-специфического IgG у матери указывает на перенесенную инфекцию/иммунитет, выявление В19-специфического IgM -на острую инфекцию. Используют кордоцентез для выявления В19-специфического IgM у плода. Определяют присутствие вируса: ДНК в амниотической жидкости или в эмбриональных тканях, Southern blot гибридизация, гибридизация in situ, ПЦР, обнаружение вируса при ЭМ. Используют цитопатические эффекты: макроскопический осмотр тканей (плод, плацента), гистология эритроидных клеток (выявление специфических включений) и маркеры инфекции: материнский -фетопротеин (не специфичен)- его увеличение в материнской сыворотке -плохой прогностический фактор.

Патологическая анатомия. Наиболее типичные проявления: водянка плода (парвовирус В19 инфекция - причина неиммунной водянки у анатомически нормальных плодов в 27% случаев), манифестирующая при рождении тяжелой анемией, высокая частота сердечной недостаточности вследствие поражения сердца и экстрамедуллярный гемопоэз. Макроскопически в случаях смерти плодов с тяжелой формой водянки отмечается бледность, мацерация кожных покровов и отек подкожной клетчатки. Изредка наблюдаются высыпания на коже в виде так называемых черничных пятен (blueberry muffin) (соответственно очагам экстрамедуллярного кроветворения). В одной или более серозных полостях имеется жидкость, которая может наблюдаться даже при отсутствии подкожных отеков. Наиболее характерные и специфические микроскопические проявления - наличие ядерных эритроцитов с эозинофильными внутриядерными включениями, напоминающими измельченное стекло или жареную кукурузу (pop com). Вокруг включений при окраске гематоксилином и эозином выявляется темный ободок хроматина неправильной формы. При электронной микроскопии включения состоят из маленьких вирусных частичек диаметром 20 нм. Пораженные клетки («клетки-фонарики» - по форме напоминают китайские фонарики), как правило, обнаруживаются в просвете сосудов или в очагах экстрамедуллярного кроветворения в паренхиме практически всех органов и плаценты. Иногда дегенеративные изменения клеток трудноотличимы от специфического цитопатического эффекта, обусловленного действием вируса. Вирусные включения и вирусная ДНК выявляются также в тканевых макрофагах и клетках паренхимы (при световой микроскопии тщательный поиск включений должен быть не только в эритроцитарных клетках, но и в клетках других тканей).

Сердце макроскопически может быть нормальным, но чаще асимметрично увеличено, бледное, как при двусторонней желудочковой недостаточности, в перикарде обнаруживается жидкость. Микроскопически: очаговые или диффузные лимфоидноклеточные инфильтраты, характерные внутриядерные включения в кардиомиоцитах, ядерных эритроцитах, наличие внеклеточной В19 ДНК в просвете сосудов. Как ответ на повреждение могут быть очаги дистрофического обызвествления и субэндокардиальный фиброэластоз. Легкие чаще гипоплазированы. с нарушением степени зрелости и диффузными или очаговыми межуточными мононуклеарными инфильтратами.

Печень увеличена, бледная. Микроскопически отмечается обилие очагов экстрамедуллярного кроветворения, могут быть холестазы, отложения гемосидерина, увеличение количества железа вследствие гемолиза инфицированных эритроцитов, портальный фиброз, пролиферация желчных протоков, иногда эритрофагоцитоз печеночными макрофагами, наличие гигантских многоядерных клеток, как при гигантоклеточном гепатите. При тяжелых поражениях печени описаны варикозные расширения вен пищевода у плода. Изменения в головном мозге сравнимы с изменениями при хронической внутриутробной гипоксии, хотя во многих случаях описаны лимфоидноклеточные инфильтраты в мягкой мозговой оболочке, очажки дистрофического обызвествления и глиальные узелки в белом веществе, хронический эпиндиматит. Селезенка увеличена, с эритропоэзом. Тимус уменьшен в размерах, количество кортикальных лимфоцитов уменьшено, тельца Гассаля увеличены в размере и количестве. Клетки с вирусной ДНК располагаются на периферии долек независимо от телец Гассаля. В костном мозге обычно отмечается выраженная эритроидная гиперплазия или гиперплазия, характерная для регенерации. В надпочечниках встречаются очажки дистрофического обызвествления.

Изредка описаны пороки сердца - мышечный межжелудочковый дефект, дефект конуса, дисплазия трехстворчатого клапана. В одном случае кардиомиопатия сочеталась с неправильной лобуляцией легкого и полиспленией. Имеются указания на возникновение врожденной апластической анемии и пороков ЦНС.

Тщательный осмотр плаценты - один из наиболее полезных и неоценимых методов исследования при подозрении на В19 парвовирусную инфекцию не только в случаях живорождения, но и мертворождения (нередко мертвые плоды аутолизированы, что затрудняет их исследование). Макроскопически плацента заметно увеличена, бледная, рыхлая и отечная. Микроскопически: задержка созревания, выраженный эритробластоз в капиллярах ворсин и в межворсинчатых пространствах, при окраске гематоксилином и эозином выявляются ядерные эритроциты с типичными внутриядерными включениями (необходим просмотр большого количества срезов из разных отделов плаценты, так как клетки с внутриядерными включениями не бывают во всех сосудах и интервиллезных пространствах). Может быть эритробластоз плаценты. Наблюдаются также воспалительные изменения сосудов плаценты (капилляров ворсин и стволовых артерий) и пуповины, некрозы ворсин, набухание, фрагментация и некрозы эндотелия, иногда фибриновые тромбы в капиллярах ворсин, периваскулярные лимфоидноклеточные инфильтраты, кальцификаты в ворсинах.