Нарушение процессов созревания ворсин

Незрелость.

Незрелые ворсины обычно больших размеров и имеют маленькие, нерасширенные сосуды, относительно большое количество стромы и отсутствие СУ. Они могут присутствовать в зрелых плацентах в виде небольших изолированных островков, которые наблюдаются в 97% зрелых плацент и не являются патологией. Наличие таких ворсин указывает на то, что рост ворсин продолжается и в зрелой плаценте. Второй тип незрелости - это задержка созревания ворсин, т.е. ворсины по степени зрелости значительно отстают от данного гестационного возраста. Задержка созревания ворсин наблюдается при СД, резус-конфликте, сифилисе, токсоплазмозе, хромосомных аномалиях, особенно при синдроме Дауна.

Видео: 12. Созревание мозга (Ясюкова Дети с ММД)

Ускоренное созревание. Характеризуется преобладанием зрелых ворсин в недоношенных плацентах. Наблюдается при преэклампсии, гипертонической болезни, привычном невынашивании и др. Сочетается с высоким риском развития асфиксии и ЗВУР плода.

Все описанные изменения ворсин можно разделить на три группы в зависимости от патогенеза:

Видео: Симметрия в науке и искусстве

вследствие редукции маточно-плацентарного кровотока (преэклампсия или гипертензия) - гиперплазия ЦТФ и утолщение ТФБ М;
вследствие редукции плодового кровотока - увеличение количества СУ и стромальный фиброз;
неопределенного генеза - фибриноидный некроз ворсин, недостаток СКМ и аномалии зрелости ворсин.

Плацентарная мезенхималъная дисплазия (ПМД), или псевдочастичный пузырный занос. Представляет собой редкую патологию беременности, которая макроскопически напоминает изменения плаценты при частичном пузырном заносе, но при нормальном кариотипе плода. Такие случаи часто ошибочно принимаются за частичный пузырный занос. В мировой литературе описано около 51 случая ПМД.

Макроскопически: плацента увеличена, артерии хориальной пластинки аневризматически расширены, а вены - варикозно расширены, на материнской поверхности имеются большие поля кистозно измененных ворсин (напоминают гроздья винограда, как и при пузырном заносе). Микроскопически: среди нормальной плацентарной ткани выявляются поля, состоящие из увеличенных стволовых ворсин с цистерноподобными образованиями, могут быть хорангиоматозные измененения ворсин. Пролиферация трофобласта и трофобластические включения, патогномоничные для частичного пузырного заноса, при ПМД не встречаются. Кроме того, при частичном пузырном заносе отмечается триплоидный кариотип и уменьшение уровня Р-хориогонадотропина в крови матери. При ПМД наблюдается различная патология плода - ЗВУР, анемия, тромбоцитопе-ния, недоношенность и внутриутробная смерть. Материнские осложнения в сочетании с ПМД сравнительно редки. ПМД описана при синдроме Видемана - Беквита.

Опухоли плаценты. Первичные нетрофобластические опухоли плаценты редки. Описаны хориоангиома, хориокар-цинома, тератома, гепатоцеллюлярная аденома, лейомиома, гетеротопии ткани надпочечников и печени. В плаценте встречаются метастазы злокачественных опухолей от матери (меланомы, рака молочной железы, желудка, прямой кишки, легких, яичников, поджелудочной железы, кожи, рабдомиосаркомы, саркомы Юинга и медуллобластомы) и от плода (нейробластомы, гепатобластомы, злокачественной лимфомы, сарком, опухолей головного мозга и крестцовых тератом). В большинстве случаев метастатические опухолевые клетки локализуются в интервиллезном пространстве, при лейкемии может-быть инфильтрация стромы ворсин. При врожденном пигментном невусе плода наблюдаются невусные клетки в строме ворсин и зерна пигмента меланина в КГ-клетках. Некоторые авторы считают, что они являются результатом аберрантной миграции элементов неврального гребешка, а не костномозговых метастазов.

Видео: Почему перед месячными появляются прыщи?

Трансплацентарные метастазы к плоду встречаются намного реже метастазов в плаценту. Из них чаще описаны метастазы меланомы и аденокарциномы легких. Во многих случаях плод погибает внутриутробно, но имеются наблюдения спонтанной регрессии опухоли.

Хориоангиома - самая частая доброкачественная опухоль плаценты. Встречается в 1% случаев в безвыборочных плацентах. Макроскопически: одиночные, изредка множественные узлы, округлой, овальной или почковидной формы. Иногда опухоль темно-красного цвета, мягкая, напоминает свежие тромбы, иногда - белая, плотноватая, наподобие инфаркта. Локализуется в толще плаценты, часто выбухает над плодовой поверхностью. Микроскопически: имеет строение смешанной гемангиомы (капиллярная, с участками кавернозной). Нередки очаги некроза, тромбоза и обызвествления, иногда отмечается преобладание миксоматозного (ангиомиксома,) или фиброзного (ангиофиброма) стромального компонента. Может сочетаться с гемангиомой у плода. В большинстве случаев клинического значения не имеет. Большие опухоли диаметром более 5 см могут иметь серьезные последствия. Для матери - многоводие с преждевременными родами или без них, дородовые кровотечения вследствие отделения или разрыва сосудистой ножки опухоли. Для плода и новорожденного - гемангиомы в печени и коже плода, кардиомегалия, сердечная недостаточность, ЗВУР, водянка, анемия и тромбоцитопения, массивное фетоплацентарное кровотечение вследствие разрыва опухоли и смерть плода. Особым вариантом хориоангиомы является хорангиокарцинома, имеющая строение хориоангиомы, но с наличием пролиферирующих трофобластических клеток. Опухоль доброкачественная, метастазы ее у матери или плода не описаны.

Хориокарцинома плаценты (хориокарцинома in situ), макроскопически чаще не выявляется, обычно ее принимают за инфаркт. Микроскопически: наблюдаются очаги пролиферирующих синцитиобластов и цитотрофобластов в интервиллезном пространстве, распространяющиеся на близлежащие ворсины. Может быть инвазия в строму и сосуды ворсин. Последствия внутриплацентарной хориокарциномы различны. В некоторых случаях у матери и плода опухоль отсутствует, в других - наблюдаются метастазы в легкие как у матери, так и у плода. Описаны также массивные фетоплацентарные кровотечения. Изредка опухоль в плаценте не выявляется, несмотря на наличие метастазов у плода (в некоторых случаях это обусловлено недостаточным обследованием плаценты).

Плацентарная недостаточность. Термин «плацентарная недостаточность» используется для обозначения процессов нарушения (преимущественно снижения) функции плаценты (перфузии и/или диффузии). Ни в клиническом, ни в патологоанатомическом диагнозах он не должен использоваться как определенная нозология. Патологоанатом на основании тщательного морфологического исследования последа в своем заключении обязан указать, какие процессы преимущественно нарушены, и высказаться, хотя бы предположительно, о прогнозе для плода, а возможно, и последующих беременностей.

К морфологическим проявлениям снижения диффузионной способности плаценты относятся:

преобладание задержки или остановки развития ворсин (незрелость) при нормальной или избыточной массе плаценты;
умеренная незрелость ворсин при гипоплазии плаценты;
хорангиоз или гиповаскулярность ворсин;
дефицит СКМ;
хронические виллиты.

Умеренно выраженные нарушения плацентарной диффузии встречаются в 80% зрелых плацент, что сопровождается в последние недели беременности гипоксией плода, а при дополнительных нарушениях гемодинамики до или во время родов может возникнуть острая асфиксия и смерть плода.

Снижение перфузионной способности плаценты обусловлено уменьшением кровотока в ней в связи с уменьшением межворсинчатого пространства и/или фетальных сосудов в сочетании с гипоплазией плаценты, хроническими расстройствами кровообращения и/или нарушением созревания ворсин.

Основные морфологические изменения:

гипоплазия плаценты и генерализованное преждевременное созревание ворсин с дефицитом промежуточных ворсин;
гипоплазия плаценты с распространенными пери- и интравиллезными отложениями фибриноида или с инфарктами, занимающими более 30% площади плаценты;
облитерирующая ангиопатия с фиброзом или незрелостью ворсин и выраженными отложениями фибриноида при нормальной для данного срока гестации массе плаценты;
увеличение количества СУ;
утолщение ГФБМ;
дефицит терминальных ворсин в зрелой плаценте.

Видео: Тибетская формула. А.А.Дуйко.Комплекс клеточных солей

Нарушения перфузии имеют неблагоприятные последствия для плода и новорожденного - внутриутробная асфиксия, ЗВУР, мертворождаемость, увеличение перинатальной заболеваемости (особенно гипоксические поражения головного мозга) и смертности.