Первая помощь при коматозных состояниях. Понятие комы и нарушений сознания

При серьезном заболевании ЦНС изменение ментального статуса часто является первым признаком тяжелого патологического процесса. Невропатологам хорошо известно, что функциональные изменения всегда превосходят структурные изменения в головном и спинном мозге и всегда им предшествуют. Из всех функций ЦНС ментальный статус является наиболее деликатным и самым чувствительным "детектором" надвигающейся болезни.

Каждому медику, сталкивающемуся с нарушениями ментального статуса, необходимо осознать, что ничто не может заменить общепризнанного стандарта в подходе к любому больному с неотложным состоянием. Приоритетными мероприятиями, проводимыми у любого больного в отделении неотложной помощи, являются поддержание проходимости дыхательных путей и обеспечение полноценного дыхания (первые две буквы мнемонической формулы).

Следующим мероприятием при обследовании больного является оценка и поддержание (при необходимости) сердечного статуса (третья буква мнемонической формулы). Две другие буквы С означают иммобилизацию шейного отдела позвоночника и компрессию явного кровотечения. Точная диагностика субдуральной гематомы принесет немного пользы больному (да и обществу в целом), если вы, пропустив перелом четвертого шейного позвонка, создадите тетраплегию. Основополагающее правило таково: у любого пациента, находящегося в коматозном состоянии, наличие повреждения шейного отдела позвоночника предполагается до тех пор, пока не будет доказано обратное.

Первоочередной задачей отделения неотложной помощи (в отношении больных с нарушением ментального статуса) является разделение известного перечня заболеваний, способных обусловить подобные нарушения, на две основные группы. В первую группу (наиболее часто встречающиеся заболевания) входят диффузные метаболические расстройства и токсикозы. Вторую группу составляют структурные, фокальные и центральные нарушения и заболевания нервной системы. Поскольку лечение токсических и метаболических расстройств бывает преимущественно медикаментозным, а лечение очаговых поражений — чаще всего хирургическим, необходима их ранняя дифференциация, позволяющая своевременно начать адекватное лечение. Промедление с этой важной дифференциацией может привести к тяжелой инвалидизации больного и даже к смерти.

Выявление структурного неврологического заболевания основывается на фокальном неврологическом обследовании. Больные, у которых возникают дискретные изолированные поражения моторной или сенсорной функции или же специфические корковые дефекты, в большинстве случаев имеют структурные или анатомические изменения в ЦНС. Именно они составляют группу больных, у которых немедленное хирургическое лечение наиболее целесообразно в отношении сохранения осмысленной жизни.

Ясное понимание терминологии, используемой для описания нарушений ментального статуса, совершенно необходимо перед ознакомлением с классификацией различных нозологических форм. Конечно, врачу легче усвоить то, что он непосредственно видит. Неспецифическая терминология часто бывает неправильно понята и мало полезна врачу, которому придется оценивать состояние больного повторно и в динамике.

Гораздо больше пользы принесет регистрация в специальной карточке объективных признаков, таких как способность больного удерживать в руках одновременно три предмета и осуществлять арифметические действия, нежели использование терминов типа "ступорозный" или "летаргический". Но поскольку данная терминология стала универсальной в медицинской литературе, некоторые общие понятия подобных терминов необходимо уяснить. Сознание определяется как способность человека осознавать себя и свое окружение. Расстройства сознания разделяются на две категории: состояния, при которых человек кажется спящим- состояния, при которых он кажется бодрствующим, но является нереактивным.

Это физиологическое состояние сниженного ментального статуса, из которого больной легко выходит, возвращаясь к полному сознанию.

Это угнетение ментального статуса, при котором больной может казаться проснувшимся, но осознание им самого себя и окружающего мира остается подавленным.

Это состояние нереактивности, из которого больной может быть выведен сильными и неприятными раздражителями. Больные со ступором, однако, не возвращаются к нормальному исходному состоянию осознания себя или окружающей обстановки.

Это состояние нереактивности, из которого больной не может выйти, несмотря на вербальные или физические стимулы, и неспособен дать сколько-нибудь осмысленный ответ.

Это состояние нереактивности (произвольной или непроизвольной), из которого больной не может быть выведен (с помощью резких вербальных или физических стимулов) настолько, чтобы дать вразумительный ответ. Однако такие больные имеют нормальные результаты физиологического тестирования и ЭЭГ.

В абулическом состоянии (известном также как состояние акинетического мутизма или "coma vigil") больной бодрствует с открытыми глазами, но крайне медленно отвечает на задаваемые вопросы. Функция лобных долей у него настолько угнетена (вследствие целого ряда процессов), что осмысленный ответ в нормальных временных рамках невозможен.

Следует отметить, что такие пациенты часто имеют нормальный ментальный статус, но ввиду чрезвычайной заторможенности в восприятии информации и замедленности ответов их состояние часто неправильно диагностируется в ОНП. Для реакции на какое-либо действие или для ответа на заданный вопрос таким больным иногда требуется несколько минут.

При данном синдроме (известном также под названием синдрома графа Монте-Кристо) больные кажутся совершенно неподвижными, но их глаза открыты. При этом синдроме имеет место деструкция вентральных моторных трактов в мосте мозга. Единственная функция, сохраняющаяся у таких больных, — вертикальное движение глазных яблок. Поэтому здесь возможен простой тест: любого нереактивного больного, кажущегося бодрствующим, надо попросить взглянуть вверх. Если больной способен взглянуть вверх, но не может сделать движение глазными яблоками справа налево или слева направо, то диагноз вышеназванного синдрома ему обеспечен.

Это известно еще под названием кататонического состояния и представляет уровень нереактивности, при котором больной кажется бодрствующим, способен сохранять нормальное положение тела и нормально отвечать на неврологическое тестирование, но не в состоянии (вольно или невольно) контактировать с обследующим его врачом.

Эта категория охватывает целый ряд нарушений, при которых ментальный статус не угнетен, но больной неадекватно интерпретирует внешние стимулы. Такие состояния могут накладываться на причинные факторы угнетения ментального статуса, что может крайне затруднять их дифференциацию в неотложных ситуациях. Ориентирами при этом могут служить глобальная спутанность сознания, неспособность правильно реагировать на стимулы или давать осмысленные ответы. Такое состояние характерно для интоксикации, метаболической энцефалопатии и инфекционного поражения ЦНС.

Г. Л. Генри