Первая помощь при астме: оценка тяжести астматического приступа

Что же такое "тяжелая астма"? Термин "статус астматикус" использовался для обозначения тяжелейшего астматического состояния, близкого к дыхательной недостаточности. Однако этот термин не очень точен и не дает врачу дополнительного проникновения в сущность состояния больного, что необходимо для выбора тактики лечения. Поскольку значение термина "статус астматикус", видимо, по-разному понимается врачами, лучше избегать этого выражения, изменив его более точным и простым — "тяжелая астма".

Тяжелая астма — это рефрактерное состояние, сопряженное с высоким риском и требующее немедленного и интенсивного лечения для предотвращения дыхательной недостаточности. Больные с тяжелой астмой не отвечают объективным улучшением проходимости дыхательных путей на начальные лечебные мероприятия, обычно проводимые в отделении неотложной помощи и включающие аэрозольную терапию бета-адренергическими препаратами, внутривенное введение теофиллина и кортикостероидов, а также аэрозольное введение антихолинергических агентов. Что касается механизма обструкции воздушного потока, отсутствие быстрого улучшения при бронходилататорной терапии указывает на значительное образование слизистых пробок и отека слизистой оболочки — состояния, для полного разрешения которых требуется длительное время (много дней или даже недель).

Некоторые данные о больном и отличительные признаки острого эпизода астмы позволяют врачу прогнозировать развитие ситуации с высоким риском. Риск плохого исхода выше у больных со стероидной зависимостью, лабильным клиническим течением астмы (выраженные и быстрые колебания степени бронхоспазма) и предшествующим анамнезом дыхательной недостаточности, потребовавшей интубации и механической вентиляции.

Больные, не отвечающие на лечение в условиях отделения неотложной помощи скорее всего игнорировали постепенное нарастание симптоматики в течение нескольких дней перед обращением за медицинской помощью, что и дало время для формирования слизистых пробок и возникновения отека слизистой оболочки. В этом отношении тяжелая астма часто рассматривается как "кризис пренебрежительного отношения" больного к своему здоровью. Однако и врач нередко вносит свой вклад в плохой исход, неадекватно оценивая тяжесть приступа, запаздывая с применением кортикостероидов (или назначая их в субоптимальных дозах) и используя в начале лечения седативные средства, способные привести к остановке дыхания.

Часто и больной, и врач не дооценивают тяжести бронхиальной обструкции. Фактически хорошо известно, что степень физиологического ухудшения при острой астме плохо коррелирует с большинством признаков и симптомов заболевания. Хотя исследования, использующие объективные измерения (такие как максимальная скорость воздушного потока на выдохе), показывают, что многие опытные больные более точно, чем их врачи, прогнозируют степень обструкции воздушного потока, далеко не все больные способны сделать подобный анализ.

Восприятие диспноэ часто соотносится в большей мере с изменениями инспираторной сопротивляемости и работой дыхания, нежели со степенью экспираторных ограничений. Больные часто затрудняются в определении момента восстановления исходного уровня дыхательной функции, обычно недооценивая степень функциональных расстройств. Тем не менее врачам рекомендуется отметить субъективные жалобы, предъявляемые астматиком.

Врачебная оценка состояния больного основывается на данных объективного исследования, таких как учащение дыхания, сокращение грудино-ключично-сосцевидных мышц, парадоксальное дыхание, наличие парадоксального пульса и снижение интенсивности дыхательных шумов при увеличении продолжи-тельности экспираторной фазы. Как уже отмечалось, несмотря на общепризнанное значение шумного, свистящего дыхания как показателя обструкции, этот признак не коррелирует с выраженностью обструктивного процесса.

Как показывают многочисленные исследования, успешность лечения острой астмы в отделении неотложной помощи зависит от степени объективного улучшения легочной функции. Измерение FEV и PEFR целесообразно при определении вероятности госпитализации для того или иного больного. При использовании вышеуказанных объективных критериев врач может с большой надежностью определить дальнейшее течение заболевания (возможность длительной ремиссии или вероятность нового приступа астмы).

Некоторые объективные признаки, определяемые при обследовании больных с острой астмой в кабинете неотложной помощи, должны насторожить врача в отношении потенциально неблагоприятного исхода. Проведение спирометрии и определение PEFR в значительной мере повышают возможности врача в распознавании тяжелого приступа астмы. Однако выполнение спирометрии у некоторых астматиков весьма затруднительно, так как форсированный выдох провоцирует у них бронхоспазм.

В таких случаях можно произвести измерение PEFR, которое легче переносится больным, поскольку не требует форсированного выдоха всего воздуха, находящегося в легких. Между этими двумя методами объективного определения степени обструкции воздушного потока отмечается хорошая корреляция. Тяжелая астма характеризуется показателем FEV, менее 1,0 л и PEFR менее 80 л/мин, тогда как умеренное ухудшение состояния ассоциируется с FEV, от 1,0 до 1,5 л с PEFR от 80 до 200 л/мин.

Ухудшение показателей газового состава артериальной крови является грозным признаком у тяжело больных астматиков- гипоксемия и гиперкарбия (PaCOl более 45 мм рт.ст.) говорят о наступающей дыхательной недостаточности.

Следует заметить, однако, что хотя газы артериальной крови обычно определяются в ходе начальных мероприятий у больных с острой астмой в ОНП, это диагностическое исследование явно переоценивается. Оценка состояния оксигенации вовсе не требует анализа газов артериальной крови. Поскольку при астматическом приступе почти всегда присутствует слабо или умеренно выраженная гипоксемия, вполне оправданно может быть начато применение дополнительного кислорода.

Адекватное насыщение кислородом артериальной крови (>90 %) может быть подтверждено новым неинвазивным методом — пульсоксиметрией. Истинной целью исследования газов крови являет¬-ся определение РаСо2- В этом плане данные анализа газов не информируют врача о том, "насколько больной хорош"- скорее они служат для того, чтобы показать, "насколько он плох" в данный момент. Таким образом, определение газов должно резервироваться для больных с явным угасанием функции дыхания и признаками ментального расстройства или для больных, состояние которых не улучшается или даже ухудшается после начального лечения в отделении неотложной помощи.

Использование результатов анализа газов без учета вышесказанного редко влияет на выбор лечебной тактики. Эти результаты должны интерпретироваться в свете обшей клинической картины у данного больного. Так, врач должен отметить улучшение или ухудшение клинического состояния больного- нормокарбия является признаком ухудшения только в том случае, если больной действительно плох. У злостного курильщика или тучного больного гиперкарбия может возникнуть преждевременно и вовсе не означает ту же степень риска, что и у больного без этих особенностей.

Нарушения ментального статуса предполагают тяжелые физиологические изменения и (если только они быстро не купируются) служат показанием к интубации и искусственной вентиляции. Предсердные или желудочковые аритмии могут отражать многочисленные стрессы в организме, такие как гипоксемия, ацидоз и повышенный уровень циркулирующих в крови катехоламинов. Парадоксальный пульс более 20 мм рт.ст. указывает на серьезное ухудшение легочного статуса, что обычно коррелирует с показателями FEV, менее 1,25 л.

Возникновение пневмоторакса во время острого астматического приступа является потенциально фатальным осложнением, которое должно быть ликвидировано очень быстро. В большинстве подобных случаев желательно проведение торакостомии для предупреждения дыхательной недостаточности или циркуляторного нарушения вследствие напряженного пневмоторакса. Другие часто упоминаемые угрожающие признаки, такие как гипертензия, тахикардия и даже "тихая" астма, по существу не добавляют ничего нового к изложенному выше.

Критерии госпитализации больных даны в табл. 1. В большинстве случаев оценка состояния больного может быть дана менее чем за час. Поскольку бронхоконстрикция при соответствующем лечении быстро обратима, недавно возникший астматический приступ, обусловленный главным образом сокращением гладкой мускулатуры бронхов, можно отличить от эпизодов астмы, медленно отвечающей на лечение и связанной с образованием слизистых пробок и значительным отеком слизистой оболочки.

Таким образом, астматики, у которых не наблюдается значительного субъективного и объективного улучшения в течение 30—60 мин, скорее всего потребуют многодневного интенсивного лечения для устранения сложной обструкции воздушного потока. Как уже говорилось выше, объективная оценка (определение FEV, или PEFR) имеет важнейшее значение для адекватного лечения острой астмы.

Таблица 1. Критерии госпитализации при острой астме

Обращение за медицинской помощью в ОНП в предшествующие 3 дня Отсутствие субъективного улучшения после лечения Увеличение FEV, после лечения не более чем на 500 мл (или абсолют­ное значение < 1,6 л) Увеличение PEFR после лечения не более чем на 15 % относительно ис­ходной величины (или абсолютное значение < 200 л/мин) Изменения ментального статуса (летаргия, возбуждение, крайнее изне­можение, спутанность сознания) Сохранение гиперкарбии после лечения Наличие пневмоторакса

С. Шерман