Практические вопросы переливания крови при оказании неотложной помощи

При идентификации больных, требующих типирования и тестирования донорской крови, необходимо учитывать следующее:

Каких-либо четких ориентиров для определения количества крови, необходимой для переливания тому или иному больному, не существует. Требуемое количество оценивается чисто клинически с учетом предшествующей и предстоящей кровопотери. Для больных, не имеющих какого-либо из перечисленных выше состояний, вполне достаточно типирования крови и скрининга атипичных антител при условии, что последний дает отрицательные результаты. В случае положительных результатов скрининга врач должен быть оповещен пунктом переливания крови о необходимости определения перекрестной совместимости.

У больных в ОНП часто проводятся трансфузии значительных количеств крови. Очень неплохо при этом иметь микропористые фильтры, системы для согревания крови, инфузионные помпы и специальные тюбинговые системы.

Для введения крови могут использоваться широкопросветные внутривенные тюбинги или установки Y-типа с двумя отведениями (одно из них предназначено для поступления крови, а другое — для внутривенных растворов). По одному рукаву такой системы может поступать кровь, а по другому — подогретый физиологический раствор- при этом кровь одновременно разбавляется и согревается, что улучшает ее реологические свойства. Растворы, содержащие кальций или глюкозу, не должны использоваться. Для предупреждения лизиса эритроцитов лучше использовать нормальный физиологический раствор, а не гипотонические солевые растворы.

Целесообразно применение микропористых фильтров (размеры пор от 20 до 40 мкм) для задержки фрагментов тромбоцитов, фибрина и лейкоцитов. Правда, такие фильтры несколько замедляют скорость гемотрансфузии, однако высказывавшиеся ранее опасения в отношении провоцирования ими тромбоцитопении совершенно необоснованны, так как готовая эритроцитарная масса не содержит тромбоцитов.

Переливание охлажденной до 4 °С крови требует от больного значительных энергетических затрат для ее согревания до 37 °С при повышенном потреблении кислорода, что при массивной трансфузии сопряжено с риском возникновения жизнеугрожающей гипотермии. Кроме того, при проведении реанимационных мероприятий с массивной гемотрансфузией, а нередко и с последующей хирургической процедурой в условиях хорошо кондиционируемой операционной больной долго остается обнаженным. Подогревание крови и других жидкостей в подобных ситуациях, к сожалению, часто игнорируется.

Современные системы для подогрева жидкостей работают по принципу поддержания термостатического контроля водяной бани или по принципу обеспечения контакта закрытой тюбинговой системы (в которой циркулирует кровь) с теплыми поверхностями на максимальном протяжении тюбинга.

Основным неудобством подобных систем является снижение скорости потока в тюбинге и, следовательно, замедление инфузии. В определенной степени это может быть исправлено с помощью инфузионных помповых систем, позволяющих поддерживать адекватную скорость потока. Удобным и простым способом, альтернативно используемым в большинстве ОНП, является подогревание стерильного физиологического раствора нормальной концентрации до 43,3 °С в термостатических нагревателях или стандартных микроволновых печах. Подогретый солевой раствор может затем использоваться для разведения готовой эритроцитарной массы, хранящейся при 4 °С, что позволяет приблизить температуру инфузируемой жидкости к физиологической.

Помповые инфузионные устройства функционируют при пневматическом давлении не выше 300 мм рт.ст. (в емкости с переливаемой кровью). Применение таких помповых устройств допустимо лишь в закрытых системах, так как малейший прокол в тюбинге может привести к утечке жидкости, находящейся под большим давлением.

Введение типированной, но не вполне совместимой крови или же крови группы 0 чревато возникновением трансфузионных реакций, хотя оно может быть жизнеспасающим для реципиента.

При неотложной трансфузии лучше уделить 5 мин определению группы крови (там, где это возможно), нежели использовать кровь универсального донора. Однако клиническое решение в отношении применения неполностью совместимой крови или универсальной донорской крови оправдано в ряде случаев.

1. Массивное кровотечение при отсутствии эффекта или при недостаточном начальном эффекте быстрой инфузии кристаллоидов для восполнения циркулирующего объема.

2. Глубокий шок в результате большой кровопотери у больных с сердечно-легочной, церебральной или сосудистой патологией.

3. Глубокий шок вследствие кровопотери у младенцев и маленьких детей, что обусловлено меньшим (по сравнению со взрослыми) объемом циркулирующей крови.

4. Любая ситуация, при которой промедление на 20—30 мин в связи с выполнением перекрестной пробы на совместимость может резко ухудшить состояние больного.

В мирное время использование крови универсальных доноров (группа крови 0) практикуется не столь широко. Опыт военного времени свидетельствует о безопасности применения эритроцитарной массы группы 0 у молодых мужчин. За 20-месячный период войны во Вьетнаме было перелито почти четверть миллиона таких порций. Только 1 из 24 трансфузионных гемолитических реакций была связана с несовместимостью крови донора и реципиента. Не столь многочисленные наблюдения в мирное время также показали весьма незначительный риск возникновения посттрансфузионных реакций у лиц, ранее получавших гемотрансфузии, а также у рожавших женщин.

В военное время использовалась, как правило, резус-положительная кровь, так как трансфузия проводилась только у мужчин- к тому же получение больших количеств резус-отрицательной крови нереально. В мирное время предпочтительно использование резус-отрицательной крови, так как потребность в ней носит гораздо более эпизодический характер, а ее запасы в пунктах переливания крови значительно легче пополняются.

Во всяком случае независимо от использования резус-положительной крови группы 0 у мужчин, резус-отрицательной крови у женщин или резус-отрицательной крови у всех больных, требующих срочной трансфузии, следует переливать только готовую эритроцитарную массу, так как при этом уменьшается объем вводимой плазмы, содержащей антитела. Типированную и тестированную (на перекрестную совместимость) эритроцитарную массу следует вводить как можно скорее (при ее доступности), если только раньше уже не было перелито более 4 порций универсальной донорской крови.

Эффективность флюорокарбонов и пиридоксилированного полимера гемоглобина в качестве заменителей эритроцитарной массы пока не была показана.

Под аутотрансфузией крови в практике ОНП понимается сбор крови, излитой в грудную или брюшную полость, и ее реинфузирование тому же больному. Реинфузия интраперитонеально излившейся крови обычно проводится после отмывания клеток и введения антибиотиков.

Кровь из грудной полости собирается через дренаж и затем подвергается грубой фильтрации для удаления мелких сгустков и продуктов распада. Для ингибирования коагуляции к гемотрансфузионной системе может быть добавлен ЦФД-раствор (либо перед измерением количества излившейся крови, либо в процессе ее сбора). Кровь может быть реинфузирована через микропористый фильтр.

Для больного в ургентном состоянии аутотрансфузия обеспечивает легко доступный источник теплой и типоспецифической крови. Кровь, собранная в грудной полости, имеет функционирующие лейкоциты и почти нормальный уровень всех неклеточных факторов свертывания, кроме фибриногена. Тромбоциты же, по-видимому, претерпевают изменения в процессе сбора крови, а те немногие из них, которые проходят через фильтр, функционально неполноценны.

Осложнения аутотрансфузии наблюдаются редко и в основном бывают дозозависимыми. Переливание менее 4000 мл такой крови обычно не сопровождается клиническими осложнениями. После аутотрансфузии возникают гемоглобинемия и гемоглобинурия различной выраженности. По данным большинства исследований, эти осложнения не сопровождаются почечной недостаточностью. Описано и возникновение ДВС вследствие аутогемотрансфузии, а также дилюционная коагулопатия после переливания больших количеств аутокрови.

Под массивным переливанием крови понимают одномоментную трансфузию половины объема циркулирующей крови больного или трансфузию всего этого объема в течение 24 ч. Осложнениями массивной гемотрансфузии являются коагулопатия, гипопротеинемия, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), гипокалышемия и цитратная интоксикация. Коагулопатии могут быть обусловлены разведением нестабильных факторов свертывания и разрушением тромбоцитов, а также ДВС-синдромом.

Дефицит факторов VIII и V в крови, хранящейся в рефрижераторе, корригируется с помощью свежезамороженной плазмы. Разбавление других факторов имеет место при переливании больших количеств готовой эритроцитарной массы и кристаллоидов. Надежной профилактикой этого осложнения является добавление 1 единицы свежезамороженной плазмы к 5—6 единицам переливаемой эритроцитарной массы.

Развитие дилюционной тромбоцитопении следует ожидать после переливания более одного объема крови за период менее 6 ч. Если предполагается длительная трансфузия, то дается 10 порций тромбоцитарной массы.

Переливание холодной крови может вызвать гипотермию, что увеличивает метаболическую нагрузку и угнетает сердечную функцию. При массивной трансфузии кровь следует подогревать по мере ее вливания.

Посттравматический и посттрансфузионный РДСВ связывают с наличием микроагрегатов в охлажденной крови. Предполагается наличие дозозависимого эффекта. Использование микропористых фильтров освобождает легкие от нагрузки по удалению микроагрегатов из циркуляции.

Вливание цитратной крови со скоростью, превышающей 1 мл/кг в минуту, изредка сопровождается периоральным покалыванием и спазмом в кистях и стопах. Наибольший риск их возникновения имеется у младенцев и лиц с нарушением функции печени.

Цитрат хелатизирует ионизированный кальций, причем этот эффект продолжается до полной метаболизации цитрата. При концентрации ионизированного кальция ниже от нормы отмечается угнетение миокарда. Уровень общего кальция весьма вариабелен и при геморрагическом шоке не является надежным показателем необходимости введения дополнительного количества кальция.

Дополнительный кальций не следует рутинно давать всем больным, у которых проводится массивное переливание крови- он может вводиться больным, не отвечающим на адекватное замещение объема, или пациентам с острой сердечной недостаточностью. ЭКГ-мониторинг (измерение интервала QT) нецелесообразен при определении необходимости введения кальция. Если же таковое производится, то используется глюконат кальция (5—10 мл), который вводится внутривенно, медленно и вдали от места трансфузии.

Посттрансфузионные реакции немедленного типа классифицируются как лихорадочные, аллергические и гемолитические.

Лихорадочные реакции наблюдаются наиболее часто и характеризуются повышением температуры, ознобом и общим недомоганием. Они редко прогрессируют до гипотензии или респираторного дистресса. Считается, что лихорадка возникает в ответ на инфузию тромбоцитов и лейкоцитов, к которым у реципиента имеются антитела. Использование крови с бедным содержанием лейкоцитов или отмытых эритроцитов (готовая эритроцитарная масса) позволяет предупредить развитие лихорадки.

При повышении температуры у реципиента инфузию следует прекратить, так как на основании клинических данных не представляется возможным различить простую лихорадочную реакцию и прогностически более серьезную внутрисосудистую гемолитическую реакцию немедленного типа. По имеющимся данным, лихорадочные реакции не возникают у анестезированных больных, у младенцев, неспособных к ознобу, и у больных, находящихся в бессознательном состоянии. Исследования, направленные на обнаружение разрушенных эритроцитов (описано ниже), должны быть проведены незамедлительно.

Истинные анафилактические реакции на переливание крови отмечаются редко, примерно 1 раз на 20 000 трансфузий. Наибольший риск их возникновения имеют реципиенты с генетическим дефицитом IgA. Больные с анамнезом поливалентной аллергии должны тщательно наблюдаться во время гемотрансфузии. У больных с прошлым анамнезом аллергических реакций на переливание крови проводится премедикация антигистаминными препаратами. Идеальным для таких больных является переливание отмытых эритроцитов или крови, полученной от IgA-дефицитных доноров.

Лечение реакции гиперсенситивности немедленного типа при переливании крови аналогично проводимому при любой анафилактической реакции: вводятся адреналин, жидкости и антигистамины. Трансфузию следует немедленно прекратить.

Внутрисосудистый гемолиз, наиболее серьезная реакция немедленного типа, чаще всего является результатом ошибочной идентификации больного, пробы крови или готовой порции крови. Эта опосредованная антителами реакция быстро приводит к разрушению перелитых эритроцитов (в течение нескольких минут после их введения). Возникающее в результате высвобождение свободного гемоглобина приводит к гемоглобинемии, гемоглобинурии и исчезновению гаптоглобина с последующим повышением уровня билирубина.

Клинические проявления реакции включают лихорадку, озноб, появление поясничных болей и других миалгий, а также ощущение жжения в месте инфузии и по ходу пунктируемой вены. Позже присоединяются ощущение нехватки воздуха или сдавления в груди, гипотензия и кровотечение. У больных, находящихся в бессознательном состоянии или под наркозом, могут наблюдаться только гипотензия, кровотечение и гемоглобинурия. Разрушение эритроцитов активизирует комплемент, приводя к развитию ДВС, почечной или дыхательной недостаточности.

Лабораторная оценка включает определение гаптоглобина и свободного гемоглобина в сыворотке крови, гемоглобина в моче, проведение прямой и непрямой реакций Кумбса и исследование коагулограммы и функционального состояния почек. Быстрый и простой скрининг может быть проведен при определении форменных элементов крови в пробирке и ее центрифугировании. Бледно-розовая окраска плазмы предполагает гемолиз при уровне свободного гемоглобина в 50—100 мг/дл, а бледно-коричневая окраска может свидетельствовать о таком низком уровне, как 20 мг/дл. Эта оценка "на глаз", конечно же, не заменяет полного лабораторного исследования.

Лечение начинается с прекращения трансфузии крови, после чего внутривенно вводятся кристаллоиды. Внутривенное введение фуросемида в дозе 80—100 мг увеличивает кровоток в кортикальном слое почек и помогает защитить почечную функцию. Маннитол, увеличивающий отделение посредством снижения тубулярной абсорбции, не улучшает почечного кровотока и, следовательно, не должен применяться. Для поддержания внутрисосудистого объема вводится большое количество жидкостей. Диурез должен поддерживаться на уровне 0,5—1,0 мл/кг в час. Последующее измерение центрального венозного давления или давления заклинивания в легочных капиллярах позволяет убедиться в том, что уменьшение объема циркулирующей крови не обусловлено почечной недостаточностью вследствие трансфузионной гемолитической реакции.

Наиболее частым типом такой реакции является внесосудистый гемолиз. Отдаленным клиническим проявлением внесосудистого гемолиза чаще всего бывает необъяснимое снижение гемоглобина через несколько дней после трансфузии. При этом перелитые эритроциты покрываются неагглютинирующими антителами и захватываются тканевыми макрофагами, прежде всего в селезенке.

Лечение включает введение жидкости и повторное определение трансфузионной пригодности всех порций крови, предназначенных для переливания больному. Определение уровня гемоглобина, билирубина и гаптоглобина в образцах крови помогает провести дифференциацию между внутрисосудистым и внесосудистым гемолизом. При повторном поиске атипичных антител может обнаруживаться присутствие ранее невыявлявшихся антител, что является результатом иммунологических реакций в прошлом.

При переливании крови возможно заражение вирусным гепатитом, СПИДом, цитомегаловирусной инфекцией, вирусом Эпштейна — Барр, сифилисом и малярией. Вирусный гепатит является самым частым и наиболее серьезным инфекционным осложнением, возникающим с частотой 1:30 000 и ежегодно приводящим к смерти в 1500—3000 случаях. Вирус гепатита ни А ни В в настоящее время не определяется прямыми скрининговыми методами- не существует и оправдавшей себя специфической терапии этого заболевания.

Использование непрямых скрининг-тестов для определения наличия в переливаемой крови стойкого повышения активности печеночных ферментов (в частности, аланинаминотрансферазы) достаточно широко обсуждается в литературе. В ряде региональных банков крови и кровезаменителей эти исследования введены в повседневную практику ввиду повышения бдительности в отношении безопасности гемотрансфузий. Это привело к сокращению банка крови на 6 %, создав дополнительные трудности в системе обеспечения кровью для гемотрансфузий.

В настоящее время не существует терапевтических или профилактических мероприятий, доказавших свою эффективность в предотвращении посттрансфузионного гепатита.

Профилактическое использование сывороточного иммуноглобулина может снизить риск заражения гепатитом у больных, часто получающих гемотрансфузию- однако широкое применение отмывания эритроцитов вряд ли целесообразно.

К концу 1985 г. зарегистрировано более 200 случаев гемотрансфузионного заражения СПИДом. С конца 1984 г. во всех пунктах сбора донорской крови рутинно проводится серологическое определение антител к HIV/HTLV-I1I. В настоящее время не существует эффективного лечения или профилактики ВИЧ-инфекции.

Как уже указывалось, при переливании крови возможна передача цитомегаловируса и вируса Эпштейна — Барр. При трансфузии свежей нетестированной крови не исключено и заражение сифилисом, однако это случается редко, поскольку вся депонируемая кровь тестируется на наличие бледной трепонемы. которая в цитратной крови не живет более 2—3 дней. Малярия редко передается при гемотрансфузий, так как кровь не принимается от доноров, совершивших поездку в эндемичные по малярии регионы за 6 мес до сдачи крови, а также у лиц, когда-либо перенесших малярию.

С. Дж. Дэвидсон