Характеристика малярии

Описания болезни, сходной с малярией, имеются в древнейших египетских и китайских источниках. За 400 лет до н.э. Гиппократ выделял перемежающуюся лихорадку среди других болезней. В 1117 г. Ланцизи связал распространение болезни с «дурным воздухом» заболоченных местностей. Новая история изучения болезни связана с именами Н.Лаверана, который в 1880 г. во время войны в Англии обнаружил в крови больного возбудителя малярии, и Р.Росса, доказавшего в 1897 г. роль комаров как переносчиков малярии. Важная роль в изучении малярии принадлежит К.Гольджи, И.И.Мечникову, Д.Л.Романовскому и др.

Малярия относится к широко распространенным инфекционным болезням. Программа ВОЗ по ликвидации малярии не дала полного результата. В связи с широким распространением устойчивых к химиопрепаратам штаммов возбудителя малярия начинает вновь «возвращаться» на освобожденные территории. Так, малярия, ликвидированная на территории бывшего СССР, вновь регистрируется в Закавказье, странах Средней Азии. В центральной части России увеличивается число случаев «местной» малярии.

Ежегодно в мире заболевают более 300 млн человек, преимущественно в Африке, Южной Азии, Океании, Южной и Центральной Америке. Ареал возможного распространения малярии — от 60° северной широты до 30° южной широты. Болезнь является одной из основных причин детской смертности в Африке. Всего от малярии ежегодно умирают более 2 млн человек. Наиболее распространены 3-дневная и тропическая малярия, меньшее значение имеет 4-дневная малярия. Роль овале-малярии незначительна.

Возбудители малярии — простейшие (Protozoa), относятся к классу споровиков (Sporosoa), семейству Plasmodiae, роду Plasmodium. У человека паразитирует 4 вида плазмодиев: P.vivax — возбудитель 3-дневной малярии, P.falciparum — возбудитель тропической малярии, P.malariae — возбудитель 4-дневной малярии и Р.ovale — возбудитель овале-малярий. В эндемических очагах возможно заражение видами плазмодия, паразитирующими у обезьян.

Основным хозяином малярийных плазмодиев являются многие виды комара Anopheles, в организме которых происходит половой цикл развития — спорогония. Человек — промежуточный хозяин. В организме человека осуществляется бесполый цикл развития плазмодия — шизогония.

При кровососании больного человека в организм комара попадает кровь, содержащая половые формы плазмодия — мужские и женские гамонты. В результате их слияния формируется зигота, проникающая в стенку пищеварительного тракта и образующая ооцисту. В итоге многократного деления последней возникает масса веретенообразных спорозоитов, проникающих в слюнные железы комара. При укусе комара здорового человека спорозоиты проникают в кровь, затем через 1 ч в гепатоциты, в которых совершается процесс бесполого размножения — тканевая (экзоэритроцитарная) шизогония, продолжительность последней варьирует при разных видах малярии от 7 до 18 сут и завершается образованием бесполых мерозитов, способных инвазировать эритроциты.

В эритроцитах осуществляется цикл эритроцитарной шизогонии в результате которой возникает следующее поколение мерозоитов, поражающих новые эритроциты. Длительность эритроцитарной шизогонии от момента внедрения мерозоита до разрушения эритроцита зависит от вида плазмодия и составляет при 3-дневной, тропической и овале-малярии 48 ч, а при 4-дневной — 72 ч.

Помимо мерозоитов, в эритроцитах образуются половые формы — мужские и женские гаметоциты, которые после разрушения инвазированных эритроцитов поступают в кровь. Таким образом, жизненный цикл паразита завершается.

Источником возбудителя, его резервуаром при малярии является промежуточный хозяин — больной малярией или паразитоноситель, в крови которых, имеются половые формы возбудителя — гаметоциты. При тропической малярии они появляются через 7—10 дней после начала паразитемии, при других видах малярии — не ранее чем после 2-го приступа. Продолжительность паразитоносительства составляет при тропической малярии не более 1,5 лет, при 3-дневной малярии — до 4 лет, при 4-дневной — десятки лет.

Интенсивность эпидемического процесса зависит от условий существования комара. Самки комара откладывают яйца в чистые водоемы со слабопроточной или стоячей водой. Развитие из яиц взрослого комара занимает в зависимости от температурных условий и вида плазмодия от 7 до 45 дней и может происходить только при температуре выше 15 °С. Если число дней в году с температурой воздуха более 15 °С не превышает 30, распространение малярии невозможно, при числе таких дней от 31 до 90 возможность низкая, до 150 — высокая, свыше 150 дней — очень высокая. Зараженная самка комара может передавать возбудителя не более 1,5 лет. В организме перезимовавшей самки в странах с умеренным климатом спорозоиты погибают. Благодаря температурным условиям в Южных регионах России наблюдается до 6, в средней полосе — до 4, на севере не более 2 генераций комара.

В естественных условиях возможен вертикальный механизм передачи инфекции в результате внутриутробного заражения плода в процессе родов. Описаны случаи заражения при переливании крови паразитоносителей или через шприцы и иглы, загрязненные их кровью, что возможно у больных наркоманией, пользующихся общими шприцами.

Восприимчивость человека к малярии высокая, она зависит от возраста, наличия контакта с возбудителем в прошлом, а также генетических особенностей. У детей, родившихся в высокоэндемичных регионах, до 3 мес сохраняется пассивный иммунитет, полученный от матери. Наиболее уязвимый возраст от 3 мес до 2 лет, в этих возрастных группах заболеваемость и летальность наиболее высокие. В дальнейшем по мере увеличения возраста и приобретения иммунитета в результате повторных заражений восприимчивость снижается, однако при отсутствии повторных заражений в течение нескольких лет она вновь возрастает. Жители стран, свободных от малярии или с низкой заболеваемостью, восприимчивы к малярии на протяжении всей жизни.

Генетически детерминированная невосприимчивость к 3-дневной малярии наблюдается у африканцев, у которые отсутствуют антигены крови группы Даффи, являющиеся рецепторами эритроцитов для прикрепления плазмодия. К тропической малярии устойчивы лица с врожденными аномалиями гемоглобина, в частности больные серповидно-клеточной анемией. В странах с умеренным климатом случаи малярии регистрируют летом и в начале осени, в субтропическом — с конца весны до конца осени, в тропическом — круглогодично.

Для оценки степени поражаемости населения малярией в эндемичных регионах используют определение паразитарного индекса (процент паразитоносителей от числа обследованных), селезеночного индекса (процент лиц с увеличенной селезенкой) и эндемического индекса (процент лиц с паразитемией и увеличенной селезенкой).

Патогенез обусловлен особенностями биологии возбудителя и ответными реакциями организма. Процесс тканевой (внеэритроцитарной) шизогонии определяет продолжительность инкубационного периода. После выхода мерозоитов в кровь и начала эритроцитарной шизогонии клинические проявления болезни возникают после того, как уровень паразитемии становится пирогенный (критическим), который определяется численностью паразита и степенью сенсибилизации организм продуктами его жизнедеятельности.

Самым характерным проявлением болезни служит малярийный приступ (пароксизм). Поскольку в основном эритроцитарная шизогония осуществляется синхронно, сроки возникновения приступов зависят от длительности шизогонии и составляют при 4-дневной малярии 72 ч, при остальных видах малярии — 48 ч. Однако при тропической малярии из-за инвазирования 2—3 популяциями плазмодия, циклы развития которых не совпадают по времени, возможна асинхронность шизогонии, поэтому приступообразность может быть выражена нечетко.

Развитие приступа связано с разрушением эритроцитов и поступлением в кровь пирогенов (белки плазмодиев, малярарийный пигмент, денатурированные белки организма, продукты метаболизма плазмодиев). Поступающий в кровь малярийный пигмент, гемомеланин, образовавшийся из гемоглобина в результате жизнедеятельности плазмодия, окрашивает внутренние органы в серо-аспидный цвет. В начале приступа происходит выброс в кровь катехоламинов, сопровождающийся генерализованным спазмом сосудов микроциркуляторного русла.

На высоте приступа в кровь поступают кинины и другие вазоактивные вещества, что приводит к выраженной дилатации сосудов, повышению проницаемости сосудистой стенки, выходу воды во внесосудистое пространство, увеличению вязкости крови, замедлению кровотока, гиперкоагуляции и нарушению микроциркуляций. Это создает условия для развития тромбогеморрагического синдрома. Особенно важны эти процессы для вещества мозга и почек при тропической малярии, при которой происходит сладжированиё эритроцитов, особенно пораженных паразитами, развивается микротромбирование), появляются мелкие геморрагии.

Следствием этих процессов являются гипоксия мозга, его острый отек-набухание с развитием мозговой комы. Микроциркуляторные расстройства, блокада сосудистого русла оболочками лизированных эритроцитов приводят к развитию ОПН.

Следствием паразитарного гемолиза является быстро развивающаяся анемия, которая усугубляется аутоиммунными процессами. Продукты гемолиза поглощаются ретикулярными элементами селезенки и печени, что сопровождается их пролиферацией, полнокровием и значительной гепатоспленомегалией. Сохранение части спорозоитов при vivax-малярии в течение 5—14 мес в латентном состоянии (брадиспорозоиты) приводит к развитию поздних (экзоэритроцитарных) рецидивов.

Селезенка, печень и другие органы имеют аспидно-серую окраску. Селезенка увеличена, иногда ее масса достигает 1 кг и более. Микроскопически обнаруживают гиперплазию и склероз пульпы, иногда очаги некроза. Печень также увеличена. Выражены дистрофия гепатоцитов, иногда фиброз печени. Макро- и микроскопически выявляют признаки отека-набухания мозга. При микроскопии особенно характерен капиллярный стаз, причем в большинстве эритроцитов видны плазмодии. В почках — картина токсического нефроза, отложение пигмента, микроциркуляторные нарушения.

Подавляющее число летальных исходов обусловлено тропической малярией. Причинами смерти являются малярийная кома (отек-набухание мозга), ИТШ (алгид), ОПН, отек легких.

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.