Неотложная помощь при осложнениях беременности, требующих хирургического вмешательства

Внематочная беременность определяется как имплантация оплодотворенного яйца в любом другом месте, кроме эндометрия. В США она остается ведущей причиной материнской смертности. Высокая степень подозрительности на внематочную беременность необходима в ОНП, где ятрогенная отсрочка с постановкой диагноза является частой проблемой. Своевременно выполненная операция уменьшает кровопотерю и потребность в гемотрансфузии, а щадящая техника вмешательства способствует наступлению беременности в последующем. Факторы риска в отношении внематочной беременности включают наличие в анамнезе сальпингоофорита, предшествующую внематочную беременность, предшествующую перевязку трубы и использование внутриматочной спирали.

Для внематочной беременности характерны кровотечение и боль. Часто в анамнезе отсутствует четкое указание на аменорею. В случае возникновения разрыва боль может быть интенсивной, коликообразной или иррадиирующей в плечо вследствие раздражения диафрагмы излившейся в брюшную полость кровью.

Внешний вид и жизненно важные признаки у молодой пациентки могут быть нормальными в положении лежа, несмотря на значительное внутрибрюшное кровотечение. Но ортостатический коллапс является верным признаком скрытой кровопотери. С прогрессированием потери объема циркулирующей крови наблюдается тахикардия с последующей гипотензией (в положении стоя). Матка может быть увеличенной. Пальпируемая масса придатков не является постоянным признаком и часто фактически представляет желтое тело беременности, нередко на противоположной (от эктопической беременности) стороне.

Пункция заднего свода (кульдоцентез) дает ценную информацию у пациенток с патологией органов малого таза и должна широко использоваться. Получение у пациентки нескольких миллилитров соломенно-желтой жидкости считается нормой (отрицательный кульдоцентез). В случае внематочной беременности или внутрибрюшного кровотечения получают несвертывающуюся кровь (положительный кульдоцентез). Наличие инфекции в тазе обусловливает появление гнойной жидкости- при разрыве кисты яичника свободная жидкость в брюшной полости имеет соломенно-желтое окрашивание. Получение свернувшейся крови или отсутствие какой-либо жидкости означает неправильное положение иглы, и выполненная пункция не является диагностической.

Рутинный иммунный анализ бывает отрицательным в 50 % случаев внематочной беременности. Радиорецепторная проба является гораздо более чувствительной, и положительный результат получают в 95 % случаев. Ложноположительный результат иногда получают в середине цикла овуляции или у женщин после менопаузы. Радиоиммунный анализ р-ХГ имеет исключительную чувствительность и бывает положительным в 99 % случаев. Значительное повышение уровня ХГ (например, более 6500 мЕД/мл) одновременно с обнаружением пустой полости матки при ультразвуковом исследовании (см. ниже) указывает на внематочную беременность.

Абдоминальное ультразвуковое исследование в реальном масштабе времени при внутриматочной беременности обнаруживает плодный пузырь, начиная с 6-недельного срока. Трансвагинальное ультразвуковое исследование определяет его наличие примерно на 1 нед раньше. При внематочной беременности УЗИ менее информативно. Боль в животе у пациентки с положительным тестом на беременность (особенно при определении ХГ более 6500 мЕД/мг и пустой полости матки при ультразвуковом исследовании) служит показанием к проведению срочной гинекологической консультации.

Наиболее часто встречающиеся ошибочные диагнозы при внематочной беременности включают сальпингоофорит, овариальную кисту, дисфункциональное маточное кровотечение, самопроизвольный выкидыш и острый аппендицит.

В тех случаях, когда диагноз поставлен или имеется обоснованное подозрение на осложненную внематочную беременность, проводится хирургическое лечение. У пациенток с гипотензией применяется противошоковый костюм- введение кристаллоидных растворов через два широкопросветных внутривенных катетера и ранняя трансфузия крови являются потенциально жизнеспасительными мероприятиями. Всем резус-отрицательным пациенткам вводится резус-иммуноглобулин.

Аборт определяется как прекращение беременности (спонтанное или искусственное) до 20-недельного срока.

Примерно у 30 % женщин в I триместре беременности имеет место кровотечение. Оно может быть обусловлено каким-либо повреждением половых путей, гематурией или наличием ректального источника. Если источником кровотечения является матка, то диагностируется внематочная беременность, пузырный занос или один из типов аборта.

Если маточное кровотечение при беременности наблюдается при закрытой шейке, отсутствует выход ткани плодного яйца и исключена внематочная беременность, то диагностируется угрожающий выкидыш. Примерно у 50 % таких пациенток впоследствии происходит самопроизвольный выкидыш. Лечение выжидательное- рекомендуется избегать половых сношений и спринцеваний. Пациентка должна явиться повторно в случае усиления кровотечения или схваток, наличия симптомов значительной кровопотери или выделения ткани плодного яйца. Такую ткань следует доставить для исследования.

Если шейка матки достаточно открыта (проходят круглые щипцы) или имеется выделение ткани, то диагностируется неизбежный выкидыш. Если вся ткань вышла и имеется минимальное кровотечение, то определяется полный выкидыш. Представить этот диагноз иногда бывает нелегко- во многих случаях приходится прибегать к расширению шейки и кюретажу матки, чтобы убедиться в полном удалении плодных тканей.

Гидативная форма пузырного заноса редко служит причиной кровотечения в конце I триместра. Классически отмечаются чрезмерный рост матки, тошнота, рвота и(или) развитие преэклампсии до 24 нед беременности. Кроме того, имеют место боли в животе, анемичность и выделение гроздевидных фрагментов ткани, что характерно для пузырного заноса.

Хотя предварительный диагноз может быть поставлен на основании анамнеза и объективного исследования, окончательный диагноз ставится при УЗИ или при идентификации ткани пузырного заноса во влагалище.

После расширения шейки производят тщательное отсасывание и выскабливание полости матки- внутривенно вводится окситоцин. Хотя сосуществование плода и гидатидоформного заноса является редкостью, сообщения об этом имеются- следовательно, несенсибилизированные резус-отрицательные женщины должны получать резус-иммуноглобулин. У всех таких пациенток впоследствии проводится тщательное серийное определение титров ХГ для выявления возможной хориокарциномы.

Это влагалищное кровотечение, возникающее после 27 нед беременности- оно наблюдается у 3,8 % беременных. Его причиной в 22 % случаев является предлежание плаценты, в 31 % — преждевременная отслойка плаценты, в 47 % — другие факторы (сглаживание шейки матки, цервицит, вагинит, новообразования в родовом канале, травма родового канала).

Все пациентки с кровотечением в III триместре подлежат госпитализации. Поскольку бимануальное исследование при предлежании плаценты может привести к профузному кровотечению, влагалищное исследование должно быть отложено до исключения диагноза предлежания плаценты с помощью УЗИ.

Предлежание плаценты определяется как ее расположение в нижней части матки перед плодом. При 16-недельном сроке беременности у 5 % женщин УЗИ обнаруживает признаки предлежания плаценты- во время родов частота предлежания составляет примерно 0,4 %. Такое изменение расположения плаценты в полости матки объясняется различной степенью роста матки в течение беременности.

В поздние сроки беременности часто наблюдается кровотечение вследствие отрыва места имплантации, что обусловлено прогрессирующей активностью матки и истончением нижней части матки. Кровотечение имеет тенденцию к возобновлению и часто прогрессивно ухудшается с каждым новым эпизодом, что дало основание англичанам назвать его "неизбежной геморрагией". Факторами риска возникновения предлежания плаценты являются предшествующее кесарево сечение, роды многими плодами, предшествующее предлежание плаценты, многократная беременность и многочисленные искусственные аборты.

Возможность госпитализации рассматривается во всех случаях кровотечения в III триместре- проведение влагалищного исследования необходимо отложить. После стабилизации состояния может быть проведено ультразвуковое исследование в реальном масштабе времени для определения локализации плаценты. Поскольку такое кровотечение склонно к возобновлению и прогрессивному ухудшению, большинство пациенток нуждается в длительной госпитализации.

В нерандомизированном исследовании D`Angelo отметил, что исход лечения в условиях стационара лучше, чем в амбулаторных условиях, хотя Cotton не находит такого различия. Амбулаторное лечение после первоначальной госпитализации требует строгого соблюдения постельного режима, определенной дисциплины, а также немедленного обращения в госпиталь в случае необходимости. Роды рекомендуются в том случае, если имеет место стойкое кровотечение, возникают нарушения у плода или развивается активная родовая деятельность.

В качестве альтернативы Cotton использует темпоризацию гемотрансфузии и токолитических средств, что дает благоприятный исход. Влагалищное исследование в операционной во время планируемых родов позволяет идентифицировать небольшую часть пациенток с низколежащей плацентой, которая не создает обструкции родового канала- следовательно, обеспечивается разрыв плодных оболочек, контроль за состоянием плода в полости матки и возможность вагинального родоразрешения.

Преждевременная отслойка плаценты (случайное кровотечение) — это отделение нормально расположенной плаценты до начала родоразрешения плодом. Это наблюдается примерно в 1 % родов. Факторами риска являются гипертензия, курение, преждевременная отслойка плаценты при предыдущих родах, роды многими плодами и травма живота.

При ее тяжелой форме могут наблюдаться болезненное кровотечение из влагалища, активная родовая деятельность при гипертонической и болезненной матке, нарушения у плода или его гибель, а также шок и диссеминированное внутрисосудистое свертывание. У большинства пациенток, однако, нет такой драматической картины, и любое маточное кровотечение в III триместре, при котором исключено предлежание плаценты, должно рассматриваться как преждевременная отслойка плаценты.

Показаны госпитализация и тщательное наблюдение за состоянием матери и плода. Если показатели жизненно важных функций у матери стабильны, матка между сокращениями мягкая и безболезненная, а сами сокращения нормальные по частоте и интенсивности, свертывающая система не имеет отклонений от нормы и кровотечение минимальное или умеренное, то можно продолжать наблюдение.

Следует иметь наготове широкопросветные венозные катетеры и все необходимое для переливания крови- операционная бригада должна быть в полной готовности. В случае ухудшения любого из вышеуказанных со-стояний показано вмешательство — родоразрешение. Если вагинальное родоразрешение небезопасно, то необходимо кесарево сечение. Энергичное лечение геморрагического шока обязательно и проводится так же, как у небеременных пациенток.

Когда роды происходят вне стационара, врачу ОНП приходится иметь дело с двумя пациентами одновременно, для чего должны быть мобилизованы соответствующие средства. Следует быстро оценить цвет кожи новорожденного, состояние дыхательных путей, частоту сердечных сокращений, мышечный тонус и рефлексы (шкала Апгар). Здорового доношенного ребенка необходимо содержать сухим и в тепле. У недоношенных новорожденных (до получения срочной консультации специалиста) осуществляются введение кислорода и вентиляция с положительным давлением через маску.

Если эти меры оказываются неэффективными, то необходимо произвести интубацию трахеи и начать сердечно-легочную реанимацию. Здоровая мать хорошо переносит кровопотерю в родах, составляющую в сред-нем 600 мл. У всех пациенток проводится осмотр промежности, шейки матки и влагалища с целью выявления разрывов, требующих наложения швов. Матка должна быть плотной и (в отсутствие атонии) располагаться ниже пупка. В большинстве случаев атония матки разрешается с помощью ее массажа, кормления грудью и внутривенного введения окситоцина (10 ЕД в 1000 мл кристаллоидного раствора, быстро), хотя иногда может потребоваться и хирургическое вмешательство. Если плацента не отделилась в течение 30 мин, следует рассмотреть возможность ее хирургического удаления.

Примерно в 5 % родов имеет место послеродовое кровотечение или значительная кровопотеря (превышающая средний объем). Обычно оно появляется в первые несколько часов после родов и остается главной причиной материнской смертности. Причиной кровотечения являются атония матки, разрывы или задержка плаценты. Лечение начинается с точного определения причины и быстрого проведения терапевтических мероприятий наряду с энергичными поддерживающими мероприятиями в случае предполагаемого или уже развившегося геморрагического шока. Иногда кровотечение наблюдается в более поздние сроки (через 7—14 дней после родов), обычно вследствие субинволюции места имплантации плаценты или задержки плацентарных фрагментов. Показаны стабилизация состояния пациентки, расширение шейки матки и выскабливание.

Экстренное кесарево сечение оправдано в том случае, если возраст плода достигает 26 нед, а промежуток времени, прошедшего с момента смерти матери до начала родоразрешения, не слишком велик. Если после смерти матери прошло 20 мин, то прогнозируется плохой исход (для плода). В том случае, когда предпринимается попытка посмертного кесарева сечения, персонал должен находиться в полной готовности для проведения интенсивных реанимационных мероприятий у новорожденного.

Р. П. Лоренц, Р. Хокбергер