Кровотечение в поздние сроки беременности: причины, лечение

Оно остается главной причиной материнской заболеваемости и смертности, поэтому ко всем случаям кровотечения необходимо отнестись серьезно, определить его степень и причину. Женщины, живущие в сельских районах со слабой транспортной инфраструктурой или в зонах военных действий, имеют больший риск непосредственной заболеваемости. Острое массивное кровотечение в поздние сроки беременности требует своевременного вмешательства. Сильное кровотечение приводит к ухудшению перфузии плаценты, что выражается симптомами дистресса плода из-за гипоксии, которая, в свою очередь, приводит к тяжелому неврологическому повреждению или мертворождению.

Женщина с влагалищным кровотечением взволнована по поводу его возможной причины и обеспокоена своим здоровьем и здоровьем ребенка. При оценке клинического состояния и установлении наиболее вероятной причины кровотечения врач должен поддерживать женщину и быть уверенным в себе. Важно помнить, что большинство кровотечений возникает из кровотока матери, а не ребенка. Оценка объема кровопотери может быть недостоверной.

Частота возникновения дородовых кровотечений в Европе составляет 3-5% всех беременностей. Истинная частота, возможно, больше, поскольку некоторые женщины не сообщают о незначительных эпизодах кровотечения.

Большую часть причин кровотечения относят к следующим группам:

• отслойка плаценты;
• предлежание плаценты;
• местные причины, сочетающиеся с беременностью;
• невыявленная причина.

Выявить причину кровотечения обычно помогает анамнез. Клиническое состояние женщины оценивают до и во время сбора анамнеза, (не позже!). Для исключения клинических проявлений шока определяют жизненно важные функции (пульс и АД). Иногда при небольшом наружном кровотечении может быть значительная скрытая кровопотеря, как, например, при отслойке плаценты. Бледность и липкий пот на конечностях часто предшествуют гипотензии и тахикардии.
У здоровых беременных женщин выраженные изменения пульса и АД наступают только при значительной кровопотере.

Чаще всего причины связаны с плацентарным кровотечением. УЗИ в 20 нед беременности обычно позволяет исключить предлежание плаценты, если она находится далеко от внутреннего зева. Нижний маточный сегмент начинает формироваться после 30 нед беременности, и при низкой плацентации по мере прогрессирования беременности можно ожидать миграцию плаценты, что определяют по данным УЗИ. Как правило, для выяснения предполагаемых проблем с плацентой повторное исследование проводят с 34 нед. Сканирование подтверждает предлежание плаценты, но не исключает отслойку.

Характер и объем кровотечения дают некоторую подсказку для диагностики. Ярко-красное, внезапное, безболезненное кровотечение характерно для предлежания плаценты, тогда как постоянное выделение темной крови в сочетании с болезненностью матки характерно для отслойки. Симптомы различны. Внезапное прекращение движений плода указывает на отслойку плаценты. В начале родов выделение слизи и разрыв плодных оболочек с сокращением матки может представляться как кровопотеря.

Плацентарные причины кровотечения в поздние сроки беременности

Предлежание плаценты

Частота предлежания плаценты — 2-5% беременностей в сроке после 24 нед и 1% к моменту родов. Плацента имплантируется в нижний маточный сегмент полностью или частично. Этим объясняется 30% случаев кровотечения в поздние сроки беременности.

Отслойка плаценты

Видео: Лекция "Кровотечения во время беременности. Причины, акушерская тактика, терапия"

Частота — 1% всех беременностей. Отслойка — преждевременное отделение плаценты из-за кровотечения. У женщин с отслойкой при предыдущей беременности существует 10% вероятности рецидива. Этим объясняется приблизительно 20% случаев кровотечения в поздние сроки беременности.

Кровотечение при краевой отслойке плаценты

Краевая отслойка плаценты объясняет приблизительно 30% случаев кровотечения в поздние сроки беременности. Часто в этой группе причина кровотечения остается невыясненной. Эпизоды незначительного кровотечения повторяются чаще из-за небольших отслоек плаценты. У таких женщин существенно увеличена частота преждевременных родов.

Обследование живота выполняют после оценки общего состояния женщины. При отслойке из-за тонического или быстрых сокращений матка плотная, очень болезненна по всей поверхности или в том квадранте, где произошла отслойка. Из-за скрытого кровотечения матка может увеличиться в размере. Высокое стояние предлежащей части плода или неправильное ее положение при мягкой безболезненной матке характерно для предлежания плаценты.

Для исключения предлежания плаценты до УЗИ нельзя исследовать влагалище и шейку матки в зеркалах. Проведение осмотра может вызвать профузное кровотечение, опасное для здоровья женщины. После исключения предлежания плаценты (по данным УЗИ) и остановки кровотечения осторожный осмотр в зеркалах поможет обнаружить любую местную причину кровотечения.

Существует связь между отслойкой плаценты и преэклампсией. Необходимо помнить, что у женщины могут быть признаки шока и при нормальном артериальном давлении. Несмотря на нормальное АД, таким пациенткам необходимы реанимационные мероприятия в полном объеме. После восстановления жизненных функций может возникнуть гипертензия, что указывает на истинный уровень преэклампсии.

Для определения белка в моче (протеинурии) необходимо ввести мочевой катетер.

При обследовании пациентки с кровотечением в позднем сроке беременности следует рассмотреть все возможные причины, перечисленные ниже. Автор отмечает, что во время или после исследования, может быть получена дополнительная информация, помогающая выявить истинную причину кровотечения. Эти причины можно рассмотреть с анатомических позиций.

Вульварные причины кровотечения в поздние сроки беременности

• Варикоз вульвы.
• Травма вульвы в месте нахождения украшений/пирсинга.
• Абсцесс вульвы.
• Травма быстро растущих папиллом.

Анальные причины кровотечения в поздние сроки беременности

• Геморроидальные узлы.
• Аноректальный рак.
• Язвенный колит.

Уретральные причины кровотечения в поздние сроки беременности

• Полип уретры.
• Папиллома уретры.
• Разрыв парауретрального абсцесса.
• Травма уретры, например при самокатетеризации.

Видео: Моя неудачная беременность.Выкидыш на раннем сроке

Влагалищные причины кровотечения в поздние сроки беременности

• Инфекции.
• Трихомоноз.
• Кандидоз.

Цервикальные причины кровотечения в поздние сроки беременности

• Эктопия может вызвать кровотечение, особенно при родах.
• Инфицированные кисты Набота.
• Выход слизистой пробки с кровью.
• Полип.
• Папилломы.
• Рак — плоскоклеточный и аденокарцинома.

Маточные причины (разрыв матки)

Разрыв матки — редкое событие, обычно возникающее во время родов. Классическая триада симптомов — боль, прекращение схваток и патологические результаты кардиотокографии. Риск разрыва увеличен при предшествующем кесаревом сечении или миомэктомии. Описан спонтанный разрыв матки в месте, прилегающем к миоме.

Травматические причины кровотечения в поздние сроки беременности

Во время беременности кровоснабжение половых органов увеличивается, и травма может вызвать значительное кровотечение. Эти причины упомянуты для полноты картины.

Причины:

• повреждения в результате падения;
• изнасилование — женщина может не рассказывать об обстоятельствах, приведших к изнасилованию;
• введенные и забытые инородные тела;
• неосторожное использование сексуальных игрушек — от кругового разрыва при влагалищном коитусе до разрыва сводов влагалища из-за глубокого проникающего повреждения, которое приводит к сильному кровотечению.

Причины, связанные с плодом (предлежание сосудов)

Большая часть случаев кровотечения имеет материнское происхождение. При предлежании сосудов кровеносные сосуды, сходящиеся для формирования пуповины, проходят сбоку от плаценты по поверхности плодных оболочек. К этому состоянию предрасполагает оболочечное прикрепление, когда пуповина входит в край плаценты или дополнительную дольку плаценты, с сосудами, лежащими над внутренним зевом. Частота — 1 случай на 2000-3000 беременностей.

Стенка сосуда разрывается спонтанно во время родов или при травме во время амниотомии. Внезапно возникает профузное кровотечение алой кровью. У плода быстро наступают шок, тахикардия и смерть. Симптомы могут появиться сразу после искусственного разрыва оболочек. Кровотечение из предлежащих сосудов приводит к высокой смертности плода из-за быстрой потери крови.