Кровотечение на ранних сроках беременности: что делать, причины, лечение, симптомы

Частота спонтанных абортов при всех беременностях — 15-22%. Это осложнение возникает по многим причинам. Часть причин — акушерские, т.е. связаны с беременностью, другая часть — неакушерские, т.е. не связаны с беременностью. Чаще встречают акушерские причины выкидышей.

Акушерские причины

Кровотечение при живом эмбрионе

Кровотечение можно определить только при УЗИ.

Предполагают, что кровотечение из полости матки в раннем сроке беременности связано с гибелью плода.

• У некоторых пациенток в течение первых двух месяцев беременности наблюдают кровотечение во время ожидаемых месячных, что связано с отторжением децидуальной оболочки.
• Угрожающий аборт в ранние сроки беременности может возникать при аномалиях кариотипа у эмбрионов — трисомии, моносомии или робертсоновской транслокации. Если беременность продолжается, увеличивается частота внутриутробной задержки роста, водянки плода и мертворождения.
• В редких случаях при двурогой матке наблюдают циклическое кровотечение из небеременного рога.

Низкая имплантация плодного яйца

В большинстве беременностей имплантация плодного яйца происходит в дне или теле матки, иногда — в нижнем сегменте. При растяжении нижнего сегмента растущим плодным яйцом возникает кровотечение. В этом случае при беременности наблюдают предлежание плаценты, которое приводит к сильному кровотечению в более поздние сроки.

Ретрохориальное кровотечение

У пациенток с кровотечением в раннем сроке беременности определяют УЗИ-признаки ретрохориального скопления крови (гематома), аналогично отслойке плаценты в позднем сроке беременности. Объем кровотечения различен, часто гематома спонтанно рассасывается, и беременность развивается нормально.

Многоплодная беременность

При использовании вспомогательных репродуктивных технологий может возникать многоплодная беременность большим числом эмбрионов, например пятью или шестью. Из-за растяжения нижнего сегмента возникает кровотечение.

Кровотечение при нежизнеспособном эмбрионе

Кровотечение при нежизнеспособном эмбрионе возникает по многим причинам, перечисленным ниже.

Замершая беременность

Замершая беременность — остановка роста эмбриона в раннем сроке и сохранение продуктов зачатия в полости матки. Причина гибели эмбриона может быть наследственной, например аномалии кариотипа, или находится во внешнем окружении. Первое проявление - кровотечение или выделения в раннем сроке беременности. Вначале кровотечение безболезненно, затем оно сопровождается болезненными сокращениями матки.

Иногда при обычном УЗИ диагностируют замершую беременность до начала кровотечения.

Эктопическая беременность

Главный симптом эктопической, или трубной (внематочной), беременности - боль, которая часто сопровождается влагалищным кровотечением. Кровотечение возникает в результате отторжения децидуальной оболочки из полости матки. Если у женщины с регулярным менструальным циклом появляется ациклическое кровотечение, необходимо помнить о возможной беременности и затем определить ее локализацию.

Гестационная трофобластическая болезнь

Самая распространенная форма трофобластической болезни — пузырный занос.

Классическое проявление заболевания -сильное и непрерывное, часто безболезненное кровотечение в раннем сроке беременности. Размер матки больше предполагаемого срока беременности, при пальпации тело матки мягкое. При УЗИ выявляют отсутствие плодного яйца, внутри матки -картина «снежной бури». Иногда при гестационной трофобластической болезни эмбрион остается живым.

Причина заболевания генетическая. Во время оплодотворения генетический компонент яйцеклетки утрачивается, и оба генетических компонента происходят из отцовской зародышевой линии. Хромосомный состав — 46ХХ.

Самопроизвольная редукция эмбриона при многоплодной беременности

Беременность может начинаться как беременность двойней, но по каким-то причинам в ранней стадии рост одного из близнецов прекращается. Нежизнеспособное плодное яйцо при этом постепенно рассасывается, однако в этот период возникает кровотечение измененной кровью коричневого цвета. Оно может сопровождаться болезненными сокращениями матки.

Предлежание сосудов

Расположение кровеносного сосуда в нижнем отделе плодного яйца при его росте приводит к кровотечению. Такое кровотечение чаще отмечают во II или III триместре, но иногда оно возникает и в I триместре.

Неакушерские причины

Шеечные

• Полипы шейки матки
• Эктропион
• Шеечная беременность
• Рак шейки матки

Влагалищные

• Трихомонадный кольпит
• Бактериальный вагиноз
• Инородные тела влагалища
• Опухоли влагалища

Геморрагические нарушения

• Тромбоцитопения
• Гемофилия
• Болезнь Виллебранда

Лекарственные

• Гепарин натрия (гепарин)
• Ацетилсалициловая кислота (аспирин)
• Варфарин

Шеечные

Кровотечение из шейки матки может возникать по следующим причинам.

Полипы шейки матки

Полипы шейки матки — доброкачественные образования. Они бывают фиброзными или миоматозными, маленькими или большими и выходят из канала шейки матки. Очень часто их легко удаляют амбулаторно с последующим гистологическим исследованием.

Эктропион

До полового созревания переход многослойного плоского эпителия в цилиндрический эпителий находится в пределах цервикального канала. В результате полового созревания, приема контрацептивов или беременности цилиндрический эпителий выворачивается и виден во влагалище. Это вызывает метаплазию, при которой цилиндрический эпителий заменяется многослойным плоским- участок воспаляется с развитием цервицита. Шейка матки выглядит красной, поскольку однорядный цилиндрический эпителий имеет толщину в одну клетку и сквозь него просвечивают кровеносные сосуды. Эта область легко травмируется и может возникнуть контактное кровотечение (при взятии мазка или половом акте). При значительной распространенности поражения применяют прижигание или криотерапию. У беременных при отсутствии абсолютных показаний такого лечения следует избегать.

Шеечная беременность

Шейка матки — редкое место возникновения эктопической беременности. При попытке лечения или хирургического удаления шеечной беременности появляется массивное кровотечение.

Рак шейки матки

Рак шейки матки — плоскоклеточный рак или аденокарцинома — часто выявляют у женщин репродуктивного возраста. Следовательно, его можно впервые выявить во время беременности (см. Опухоли шейки матки).

Влагалищные

Причины кровотечения из влагалища:

• вагинит при влагалищном кандидозе, часто возникающем на ранних сроках беременности;
• влагалищная трихомонада вызывает вагинит, проявляющийся кровотечением;
• бактериальный вагиноз — смешанная инфекция влагалища, микроорганизмы с низкой вирулентностью: Peptostreptococcus, Ureaplasma urealyti-сит и т.д;
• инородные тела влагалища — чаще забытые тампоны — проявляются выделениями с примесью крови;
• редкие доброкачественные (полип) и злокачественные опухоли влагалища.

Геморрагические нарушения

Геморрагические нарушения — тромбоцитопения, гемофилия и болезнь Виллебранда — могут вызвать проблемы, хотя гемофилия у женщин редка. Однако у женщин встречают болезнь Кристмаса (гемофилия В).

Лекарственные

Прием гепарина натрия (гепарин), ацетилсалициловой кислоты (аспирин), варфарина во время беременности может привести к спонтанному кровотечению.

Кровотечение из других мест

Кровотечение из геморроидальных узлов часто путают с кровотечением из влагалища. С влагалищным кровотечением путают кровотечение из гемангиом вульвы.

Диагноз и исследования

Кровотечение в ранние сроки беременности — частое проявление угрожающего аборта. Необходим тщательный анамнез объема кровотечения и сопутствующих болевых ощущений. До появления УЗИ прогноз жизнеспособности эмбриона устанавливали на основании клинических симптомов. В настоящее время всегда выполняют УЗИ. Клиническая оценка — неадекватная замена УЗИ, поэтому «золотой стандарт» диагностики причин кровотечения в раннем сроке беременности — трансвагинальное УЗИ, которое позволяет диагностировать все акушерские причины кровотечения. Однако при УЗИ нельзя предсказать аномальный кариотип в ранние сроки беременности и определяют только срок беременности. Этот метод имеет ограниченное прогностическое значение.

При подозрении на местные причины кровотечения необходим аккуратный осмотр в зеркалах.

Беременность — обычно противопоказание для взятия мазков из шейки матки (Рар-мазок). Однако, если женщина редко посещает врача, можно использовать и эти визиты для взятия мазка. При отсутствии какой-либо местной причины необходимо лабораторное обследование для диагностики геморрагических нарушений: определение числа тромбоцитов, времени кровотечения, времени свертывания и протромбинового времени.

При массивном кровотечении или необходимости какого-либо хирургического вмешательства, например эвакуации оставшихся продуктов зачатия, определяют группу крови и показания к применению анти-D иммуноглобулина.

Объяснение терминологии выкидышей (абортов)

• Угрожающий аборт — кровотечение при наличии плодного яйца в матке и закрытом канале шейки. При живом эмбрионе беременность будет продолжаться, при замершей беременности эмбрион нежизнеспособен.
• Неизбежный выкидыш (аборт в ходу) — кровотечение в раннем сроке беременности при наличии в матке плодного яйца и открытом зеве шейки матки. В этом случае беременность обязательно прервется, что сопровождается болями.
• Неполный аборт — кровотечение из-за наличия в полости матки оставшихся продуктов зачатия.
• Спонтанный аборт — полное изгнание продуктов зачатия из полости матки определяют как «спонтанный полный аборт».
• Индуцированный медицинский аборт — прерывание беременности приемом внутрь таблеток мифепристона (антипрогестерона) или мизопростола (простагландина). В России его проводят до 7 нед беременности (42 дня задержки менструации).
• Индуцированный хирургический аборт — прерывание беременности расширением шейки матки и выскабливанием или вакуум-экстракцией. Термины медицинский аборт и индуцированный хирургический аборт — синонимы. Его проводят при сроке беременности до 9 нед (в России до 12 нед).
• Септический аборт — неполный аборт с инфицированием оставшихся продуктов зачатия в матке.