Первая помощь при неотложных состояниях у новорожденных: реанимация

Примерно 6 % всех новорожденных требуют реанимационных мероприятий прямо в родовой палате (или несколько позже)- у новорожденных с массой тела при рождении меньше 1500 г подобные мероприятия проводятся почти в 80 % случаев. При каждых родах необходимо иметь возможность вызвать персонал, обученный реанимации новорожденных. Очень важно заранее определить потенциальных новорожденных высокого риска, что позволит персоналу родовой палаты быть в полной готовности к проведению необходимых реанимационных мероприятий.

Приведенные ниже факторы ассоциируются с высоким риском реанимации для новорожденного.

Материнские факторы

Неадекватное дородовое наблюдение
Возраст роженицы менее 16 лет и более 35 лет
Анамнестические данные о перинатальной заболеваемости или смертности
Токсемия, гипертензия
Сахарный диабет
Хроническое почечное заболевание
Анемия
Медикаментозная терапия (например, резерпин, карбонат лития, магнезия, адреноблокаторы)
Наркомания
Инфекция или длительно существующий разрыв плодных оболочек
Изоиммунизационная группа или тип крови

Неблагоприятные факторы во время родов

Отслойка или предлежание плаценты
Аномальное предлежание
Кесарево сечение
Длительные роды или ускоренное родоразрешение
Длительно существующий разрыв плодных оболочек
Несоответствие размеров головки плода и малого таза матери
Роды с наложением щипцов (но не выходных) или вакуумная экстракция
Пролабирование спинного мозга
Компрессия спинного мозга
Гипотензия у матери
Анальгетики или седативные препараты, даваемые за 2 ч до родоразрешения

Факторы, связанные с плодом

Преждевременные роды
Запоздалые роды
Нарушение роста плода в матке
Многоплодная беременность
Ацидоз (контроль капилляров скальпа плода)
Аномальная частота сердечных сокращений у плода (по данным монитора)
Загрязнение меконием амниотической жидкости
Врожденная инфекция
Аномалии развития плода или отек (по данным УЗИ)

Следующие состояния и факторы должны повысить настороженность сестринского персонала в отношении возможного возникновения апноэ: предшествующее проведение реанимационных мероприятий, недоношенные беременности, сепсис и(или) менингит, врожденные аномалии, респираторный дистресс, судорожные припадки.

Принципы реанимации

Каждый появившийся на свет ребенок оценивается по шкале Апгар (табл. 1) на 1-й и 5-й минуте жизни. Хотя данная шкала, несомненно, полезна для оценки состояния новорожденного, 1 мин — это слишком долгий срок для принятия решения о начале реанимационных мероприятий. Если оценка состояния новорожденного через 5 мин после родов дает менее 7 баллов, то проводится дополнительная оценка каждые 5 мин в течение первых 20 мин.

Следует отметить, что у младенцев с очень низкой массой тела при рождении ацидотические сдвиги в газах крови (суммарное рН < 7,2) теснее коррелируют с заболеваемостью и смертностью ребенка, чем показатели шкалы Апгар.

Медицинское оборудование

Ниже приводится перечень оборудования и медицинского инвентаря, необходимого для реанимации.

Мешок и маска с манометром, соединенные с источником 100 % кислорода. Кислород должен быть подогрет и увлажнен. Используется резиновый мешок, применяемый при анестезии, мешок для повторного вдыхания выдохнутого воздуха емкостью в 500 мл или самораздувающийся мешок, предназначенный для новорожденных.
Резиновые лицевые маски различных размеров (1, 2, 3 и 4).
Отсосы, стерильные катетеры и шприцы с шаровой емкостью.
Отсасывающий катетер De Lee с улавливателем слизи.
Ларингоскоп с клинками 0 и 1.
Ротовые эндотрахеальные трубки со стилетом (размеры: 2,5- 3,0- 3,5 и 4,0 мм).
Обогреватель (радиатор) с устройством для локальной подачи тепла.
Стерильные лотки для катетеризации пупочной вены.
Тестовые бумажные полоски для определения сахара крови (глюкозо-оксидазные).
Монитор, регистрирующий сердечные ритмы, с удобными отведениями.
Необходимое оборудование для внутривенных инфузий.
Монитор для чрескожного определения кислорода в крови или пульсовой оксиметр, измеряющий кислородное насыщение.
Соответствующее освещение.
Стетоскоп для младенцев.
Назогастральные зонды (французские, размеры 5 и 8).
Часы с секундной стрелкой.

Видео: Реанимация новорожденных © Neonatal resuscitation

Последовательность мероприятий при реанимации

Поддержание температуры тела

Только что родившегося младенца следует поддерживать на уровне ниже плаценты до момента накладывания зажима на пуповину. После пережатия пуповины тело младенца вытирают стерильным полотенцем- затем новорожденного помещают под предварительно включенный обогреватель на стерильном столе. Новорожденные должны лежать на спине или на левом боку почти в положении Тренделенбурга, при этом шея находится в нейтральном положении.

Освобождение дыхательных путей

Осторожное отсасывание из полости носа и рта производится шаровым шприцем, улавливателем слизи De Lee или механическим отсосом с помощью отсасывающего французского катетера № 8. Для определения необходимости реанимационных мероприятий проводится 5—10-секундное обследование новорожденного. Оно включает определение частоты сердечных сокращений, оценку дыхательных движений, окраски кожных покровов и оценку мышечной активности. Если ребенок громко кричит, имеет розовую окраску кожи, спонтанное дыхание и частоту сердечных сокращений выше 120 уд/мин (по шкале Апгар более 8 баллов), то необходимости в проведении лечебных мероприятий нет.

Начало искусственной вентиляции

Если у ребенка апноэ или отмечаются медленное и неритмичное сокращение сердца (менее 100 уд/мин) и цианотичные кожные покровы (по шкале Апгар 4—7 баллов), то применяется вентиляция с положительным давлением и использованием лицевой маски и 100 % кислорода. Частота дыхания поддерживается на уровне 40/мин при давлении, обеспечивающем небольшое движение грудной стенки. Для расправления легких у ребенка, еще не сделавшего первого вдоха, может потребоваться давление, превышающее 40 мм вод. ст.

У детей с умеренным угнетением это приведет к быстрому увеличению числа сердечных сокращений и началу регулярного спонтанного дыхания. Если через 15— 30 с не отмечается улучшения и состояние ребенка продолжает ухудшаться (по шкале Апгар <4), то необходимо интубировать трахею и продолжить искусственную вентиляцию легких.

Массаж сердца

Если при искусственной вентиляции частота сердечных сокращений ниже 50 уд/мин, то начинают массаж сердца- охватив обеими кистями рук грудную клетку младенца и поместив оба больших пальца на середине грудины таким образом, чтобы она сдавливалась на две трети расстояния между грудной костью и позвоночником, производят 120 компрессий в минуту. Наружный массаж сердца может периодически приостанавливаться для оценки его эффективности- вентиляция легких и наружный массаж сердца должны быть синхронизированы (соотношение 1:3).

Если реанимация эффективна, а эндотрахеальная трубка находится в правильном положении, то грудная клетка расправляется, в аксиллярных областях с обеих сторон прослушивается дыхание и частота сердечных сокращений возрастает. В большинстве случаев проведение наружного массажа сердца и искусственной вентиляции позволяет получить адекватную ответную реакцию. Если же это не помогает, то следует подумать о лекарственной терапии. Приемлем любой доступ к системной циркуляции, включая периферические вены, пупочную вену или пупочную артерию.

Катетеризация пупочной артерии или вены

Наиболее подходящей процедурой для обеспечения васкулярного доступа является введение венозного катетера через венозный проток в нижнюю полую вену (10—12 см)- возможно также уклонение от портальной системы и поверхностное (4— 5 см) закрепление катетера. Первая порция аспирированной крови направляется в лабораторию для исследования газов крови. Осуществляется мониторинг газов капиллярной (в отсутствие шока) или артериальной крови. Для исключения возможных аномалий и уточнения положения катетера следует получить рентгенограммы грудной клетки и живота.

Лекарственная терапия при реанимации

Роль лекарственной терапии в реанимации новорожденных весьма незначительна. В большинстве случаев бывает достаточно адекватной вентиляционной поддержки и наружного массажа сердца, которые осуществляются в родовой палате- при этом медикаментозная терапия обычно не проводится.

Декстроза

Если декстростикс составляет менее 45 мг/дл, то проводится инфузия 10—15 % раствора глюкозы из расчета 5 мл/кг- введение 25 % растворов декстрозы следует избегать ввиду риска возникновения "рикошетной" гипогликемии.

Эпинефрин

Для стимуляции сердечных сокращений при их частоте менее 120 уд/мин может применяться раствор эпинефрина (адреналина) 1 : 10 000 из расчета 0,1 мл/кг, который вводится через эндотрахеальную трубку или внутривенно. После введения раствора продолжают наружный массаж сердца.

Налоксон

Для борьбы с наркотической депрессией внутривенно, подкожно или через эндотрахеальную трубку вводят раствор налоксона для новорожденных (0,02 мг/мл) из расчета 0,01 мг/кг. Время пиковой концентрации наркотических веществ, полученных плодом через плаценту, составляет 2 ч после введения препарата матери, так что родоразрешение в течение этого времени обусловливает максимальную депрессию у плода при рождении.

Изопротеренол

Если с помощью адреналина не удалось повысить частоту ритма по крайней мере до 120 уд/мин, можно в/в ввести раствор изопротеренола 1 : 10 000, или 0,05—0,1 мкг/мин. Отсутствие спонтанного регулярного дыхания у новорожденного более 30 мин после родов ассоциируется с плохим прогнозом. Попытки реанимации после 30 мин отсутствия ответа новорожденного, по-видимому, не показаны.

Некоторые состояния новорожденных требуют проведения специфических мероприятий при реанимации, описанной выше.

Шок новорожденных

Факторами риска при шоке и гипотензии у новорожденных являются низкая масса тела при рождении, сепсис у матери, выпадение спинного мозга и острое начало вагинального кровотечения у матери. Клинические признаки гиповолемии у новорожденного: бледность кожных покровов, тахикардия, "хрюкающее" дыхание в отсутствие заболевания легких, пятнистость кожи, плохое капиллярное наполнение, нитевидный пульс и гипотензия (систолическое давление менее 45 мм рт.ст. у недоношенного с массой тела 1 кг или менее 60 мм рт.ст. у ребенка, рожденного в срок), а также упорный метаболический ацидоз.

В таких случаях определяется гематокрит крови. Если диагностируется анемия (гематокрит < 45) или гипотензия, то показано немедленное увеличение объема плазмы с помощью внутривенного введения в течение 10 мин эритроцитарной массы (5 мл/кг) или цельной крови, свежезамороженной плазмы, "Плазманата" или же 5 % раствора альбумина с низким содержанием соли из расчета 10—20 мл/кг.

Загрязнение меконием амниотической жидкости

Частота загрязнения меконием амниотической жидкости, по имеющимся данным, колеблется от 0,5 до 20 % (от числа всех родов). Аспирация плотного мекония ассоциируется с 20—50 % смертностью- однако при соответствующем лечении она вполне предотвратима. Если во время родов замечены массы грубого мекония, то проводится следующая процедура: после рождения головы ребенка (но до рождения плечиков) тщательно отсасывается содержимое носа, глотки и полости рта с помощью отсасывающего катетера De Lee.

Повторное отсасывание из верхних дыхательных путей производится после помещения новорожденного под обогреватель. Трахея затем осматривается с помощью ларингоскопа, а меконий удаляется посредством прямого отсасывания через эндотрахеальную трубку. Отсасывание повторяют до тех пор, пока весь меконий не будет удален ИЗ трахеи. После этого у новорожденного может проводиться искусственная вентиляция под положительным давлением, как указывалось. Недостаточное очищение трахеи перед искусственной или спонтанной вентиляцией может привести к диссеминации мекония в дыхательных путях.

Осложнения асфиксии

У детей, успешно реанимированных после родов, осуществляется постоянный контроль жизненно важных параметров, газов крови, гематокрита, декстрозы, АД, содержания жидкости в организме и общего клинического состояния. К осложнениям, связанным с тяжелой асфиксией, относятся судороги, гипоксическая ишемическая энцефалопатия, внутричерепное кровотечение, недостаточная секреция антидиуретического гормона, гипокальциемия, персистирующая фетальная циркуляция, ишемическая кардиомиопатия, гиповолемия или шок, некротизирующий энтероколит, почечная недостаточность и коагулопатия.

С. Шанкаран, Ю. Э. Сепеда