Первая медицинская помощь в амбулаторных условиях при обструктивном синдроме у детей

Обструктивный синдром. (ОС) является одним из четко очерченных клинических проявлений ОДН вентиляционного типа, в патогенезе которого ведущее значение имеет спазм мелких бронхов в сочетании с отеком их слизистой оболочки и гиперсекрецией мокроты.

Существует две основные причины развития этого синдрома: вирусное (чаще PC-вирус) или бактериальное воспаление слизистой оболочки бронхов с клинической картиной бронхиолита у детей первых месяцев жизни и обструктивного бронхита у детей старшего возраста. Клиническим примером аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов, сопровождающегося ОС, является бронхиальная астма. Бронхиальная астма формируется обычно у детей в возрасте старше 3-х лет, однако многократно описывались ее случаи у детей и грудного возраста.

ОС вирусной природы наиболее часто возникает у детей раннего возраста, причем особо тяжелые формы наблюдаются у детей первых месяцев жизни на фоне респираторно-синцитиальной вирусной инфекции и протекают в клинической форме бронхиолита. ОС может развиться и при других вирусных инфекциях, вызванных вирусами так называемой респираторной группы, включая вирус гриппа.

Общим клиническим проявлением обструктивного синдрома является одышка экспираторного типа (удлинение времени выдоха), появление в легких сухих, свистящих хрипов, прослушиваемых симметрично в меж- и подлопаточном пространстве. При перкуссии грудной клетки определяется коробочный оттенок звука, как результат острой эмфиземы и экспираторного закрытия бронхиол (рис. 2). Рентгенологически выявляется усиление легочного рисунка, расширение корней легких на фоне их эмфизематозного вздутия.

Рис. 2. Механизм экспираторного закрытия бронхиол: 1. Альвеола- 2. Бронхиола- а) повышенное давление газа внутри альвеолы на высоте вдоха- б) скорость потока воздуха при выдохе в суженных бронхиолах (отек при астме) значительно возрастает, создавая разряжение- в) сдавление бронхиол по механизму водоструйного насоса (внутри бронхиолы давление ниже давления снаружи) приводит к закрытию их просвета и оставлению альвеол раздутыми

Видео: Приступ астмы: Первая медицинская помощь. Красный Крест/Красный Полумесяц

Принципы терапии больных с бронхиолитом или обструктивным синдромом, развившимся на фоне ОРВИ, можно представить в виде следующего алгоритма:
— снятие бронхоспазма с помощью введения препаратов теофиллина (эуфиллин, амннофиллин и др.) и современных селективных ингаляционных симпатомиметиков (сальбутамол, беротек, беродуал и др.). Детям раннего возраста ингаляции бронхолитиков проводят через небулайзер. При отсутствии ингаляционных бронхолитиков вводится 2,4%-ный раствор эуфиллина в разовой дозе 4 мг/кг (0,15 мл/кг) внутривенно струйно, или внутрь в той же дозе, или ингаляционно;

— улучшение дренажной функции бронхов и реологических свойств мокроты, для чего используется: а) восстановление ВЭО с помощью введения жидкости внутрь в виде чая, морсов, компотов, минеральной воды или внутривенной инфузии физиологического раствора- б) увлажнение вдыхаемого воздуха с помощью специальных увлажнителей, ультразвуковых ингаляционных аппаратов и распыления физиологического раствора, реже — 1-2%-ного раствора бикарбоната натрия- в) назначение препаратов, стимулирующих и облегчающих кашель — муколитиков, цилиокинетиков- г) энергичный массаж грудной клетки после ингаляций физиологического раствора или бронхолитиков (особенно полезен у детей с бронхиолитом)- д) своевременное отсасывание мокроты из дыхательных путей;

— этиотропное лечение: назначение противовирусных (рибавирин внутрь в дозе 10 мг/кг, виферон в свечах — 20 тыс. ед./кг и др.) и иммунных препаратов (иммуноглобулины для внутримышечного и внутривенного введения — пентаглобин, октагам и др.) при тяжелых формах вирусных ОС, антибиотиков — при подозрении на бактериальную природу болезни или при развитии бактериальных осложнений, а также у детей с бронхиолитом (пенициллииы, цефалоспорины);

— в ряде случаев приходится прибегать к коротким курсам (1-5 дней) предиизолонотерапии, назначаемым в средних терапевтических дозах;

— тяжелые формы ОС, особенно у детей первых месяцев жизни, могут сопровождаться развитием выраженной гипоксемии, что служит основанием для респираторной поддержки (ИВЛ);

— кислородотерапия показана при всех формах ОС, однако следует избегать длительного применения высоких его концентраций (выше 60 об%);

— обязательна госпитализация ребенка при сохранении явлений ОДН 1—2 степени в отделение острых респираторных инфекций, при 3 степени — в ОРИТ.

Лечение неосложненного приступа бронхиальной астмы в настоящее время проводится преимущественно ингаляционными в-адреномиметиками — сальбутамолом, тербуталином, атровентом, беродуалом у детей старшего возраста, ингалируя непосредственно через рот или посредством спейсера, детям младшего возраста это лучше делать через небулайзер. При ночных приступах предпочтение следует отдавать ингаляциям атровента или беродуала.

Приступ бронхиальной астмы купируется обычно дачей 1-2 вдохов из стандартных ингаляторов. При отсутствии эффекта ингаляцию можно повторить через 5-10 минут до получения клинического улучшения или побочных эффектов (слабость, тошнота, тахикардия). При улучшении самочувствия повторные ингаляции проводятся через 3—4 часа (не больше 10 вдохов за сутки).

При обилии вязкой мокроты в дыхательных путях у детей препаратом выбора является атровент, беродуал в ингаляциях и энергичное отсасывание и/или откашливание мокроты. Усиливает эффект ингаляционных бронхолитиков назначение стероидных ингаляционных препаратов (интакорт, будесонид, флютиказон) по 1-2 ингаляции 1-2 раза в день.

Иногда коротким курсом (5-12 дней) назначают пероральные глюкокортикоиды в дозе 1 мг/кг по преднизолону. В дальнейшем решается вопрос о назначении пролонгированных бронхолитиков (интал, тайлед и др.), теофиллинов (теопек, теостат, теотард и др.), антиаллергических препаратов.

Не рекомендуется использовать при лечении приступа бронхиальной астмы:
— антигистаминные препараты;
— седативные средства (седуксен, аминазин и др.);
— фитопрепараты (настои и отвары трав), горчичники, банки;
— препараты кальция, магния;
— антибиотики — без выявления очагов бактериальной инфекции;
— эфедринсодержащие средства (солутан, бронхолитин);
— неселективные в-агонисты (астмопент, алупент, изадрин);
— пролонгированные в2-агонисты (сальмотерол, фенотерол, другие агонисты для приема внутрь).

Таблица 57. Клиническая характеристика тяжести приступа бронхиальной астмы

Параметр	Легкая	Средней тяжести	Тяжелый	Угроза остановки дыхания
Затруднение дыхания	Ходят, могут лежать Видео: Мать двоих детей умерла от приступа астмы после того, как к ней не приехала скорая	Предпочитают сидеть	Положение ортопноэ Видео: Елена Малышева: Бронхиальная астма - симптомы и лечение. Что делать, чтобы дышать?	При потере сознания — лежат
Разговор	Предложения	Фразы	Слова	Речи нет
Сознание	Ясное	Тревога	Возбуждение	Сопор
Число дыханий	120-130%	150% от нормы	150% от нормы	Меньше нормы
Участие вспомогательной мускулатуры	Не выражено	Заметно	Значительно	Парадоксальное дыхание
Свистящее дыхание	В конце выдоха	Громкое	Громкое	Отсутствует
«Немое» легкое	Нет	Небольшие зоны	Большая часть обеих легких	Полностью с обеих сторон

Показания для госпитализации детей с приступом бронхиальной астмы:
— тяжелый приступ (табл. 57);
— неэффективность бронхолитической терапии в течение 1-2 часов после начала лечения;
— длительное (больше 1-2 недель) обострение бронхиальной астмы;
— невозможность оказания неотложных мероприятий в домашних (или других не больничных) условиях;
— неблагоприятные бытовые условия;
— территориальная удаленность дома от лечебного учреждения;
— наличие критериев риска неблагоприятного исхода приступа.

В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила