Неотложная помощь при остром поражении токсичными веществами

Департамент транспорта США определяет 7 основных классов опасных материалов, включающих 2750 подклассов. Ассоциация американских железных дорог выделяет 8 классов опасных материалов, в которые входят взрывчатые вещества, газы, воспламеняющиеся и топливные жидкости, воспламеняющиеся твердые материалы, окислители и органические перекиси, яды, радиоактивные материалы и едкие вещества. Список веществ, классифицируемых как опасные, занимает 540 страниц в руководстве по оказанию неотложной помощи в случае поражения при перевозке опасных материалов наземным транспортом.

Воздействие опасных материалов может иметь место как при их перевозке или во время работы с ними, так и при несчастных случаях. Кроме того, риск экспозиции существует для всего персонала, оказывающего неотложную помощь в подобных ситуациях. Врачи ОНП и работники токсикологических центров могут быть привлечены для оценки ситуации, оказания помощи пострадавшим и содействия в принятии решения об эвакуации. Проблемы, возникающие в связи с первоначальным поражением или последующим воздействием огня, дыма или взрыва, могут представлять дополнительную опасность.

В США производятся, транспортируются и повсеместно хранятся десятки тысяч химических веществ. В прошлом году в перечень опасных веществ CHEMTREC было включено более 48 000 наименований различных материалов.

Каждое отделение неотложной помощи должно иметь специальный план, предусматривающий проведение экстренных мероприятий в случае экспозиции вредных веществ, включая догоспитальную детоксикацию на месте происшествия и деконтаминацию в госпитале. В нем должно быть указано необходимое оборудование, а также помещение для соответствующих мероприятий и персонал, ответственный за их проведение. Лица, отвечающие за деконтаминацию, отбор пациентов и их лечение, должны быть обязательно внесены в план.

Медицинский контроль включает получение в ранние сроки оценки токсичности и обеспечение детоксикации на месте происшествия, если это необходимо. Следует иметь четко составленные схемы оказания помощи пострадавшим. Лица, осуществляющие медицинский контроль, и персонал, проводящий реанимационные мероприятия на месте происшествия, должны иметь справочный материал, необходимые пособия и списки телефонов, а также соответствующее оснащение.

Детоксикацию следует начинать на месте действия химических веществ, и загрязненный материал не должен уноситься с места происшествия до прибытия специальных бригад по очистке окружающей среды. При наличии пострадавших, требующих медицинской помощи, необходимо одновременно с лечением полученных повреждений проводить эффективную и быструю детоксикацию, исключая при этом воздействия зараженного материала на других (нетравмированных) лиц. Спасатели должны иметь защитную одежду и(или) респираторы, как этого требует ситуация. Если такой защиты нет, то может быть использована полная экипировка для пожарных.

Соблюдая необходимые меры предосторожности (в отношении дыхательных путей и шейного отдела позвоночника), следует вымыть пострадавшего водой (из шланга, садового опрыскивателя или ведра). Непосредственно в зоне инцидента осуществляются только мероприятия, направленные на спасение жизни. Затем пострадавший быстро транспортируется в госпиталь.

После того как пациент будет вымыт и укрыт чистым одеялом, следует начать необходимые мероприятия по поддержанию жизненно важных функций (проходимость дыхательных путей, вентиляция и др.).

Идеальное отделение для детоксикации должно иметь отдельный вход, душ, отдельный коллектор для сточных вод и отдельную вентиляцию. При обработке зараженного пациента в специальном помещении для деконтаминации персонал должен иметь защитную одежду и(или) изолированный дыхательный аппарат. В случае их отсутствия может использоваться указанная выше экипировка для пожарников.

Поражение токсичными веществами в промышленности и на транспорте чаще всего связано с их ингаляцией или воздействием на кожу, что может приводить к системной интоксикации. Некоторые химические агенты могут испаряться с кожи, в результате чего возникает одновременное ингаляционное поражение.

Кожные поражения возникают вследствие контакта с химическими веществами. При этом может наблюдаться контактный дерматит, химический ожог или аллергическая реакция. Некоторые химикалии способны проникать через поверхностные слои кожи- так, глубокие ожоги возникают при контакте с фтористоводородной кислотой. Другие вещества могут всасываться, вызывая системное поражение, или же испаряются и вдыхаются, оказывая при этом системное воздействие.

Промывание кожи и(или) глаз значительным количеством воды предотвращает дальнейшее воздействие химического агента. Правда, существуют и такие агенты, которые вступают в активную реакцию с водой (например, хлорсульфоновая кислота, тетрахлорид титания и окись кальция) или не растворяются в воде (например, фосфор). Такие вещества удаляют с кожи сухой тряпкой, при этом следует снять всю одежду. Информацию о проведении специфических процедур деконтаминации в случае контакта с подобными агентами можно получить в специальной литературе.

Вдыхание летучих химикалиев или продуктов их горения может вызвать асфиксию, раздражение слизистых оболочек, системную абсорбцию или их комбинацию (табл. 1). Вещества, вызывающие асфиксию, проявляют свое токсическое действие путем вытеснения кислорода в легких. Примером могут служить такие биологически инертные вещества, как азот, метан и углекислый газ. Вещества, вызывающие асфиксию, нарушают оксигенацию тканей, препятствуя поступлению кислорода в клетки или затрудняя его использование на клеточном уровне. Примером могут служить окись углерода и цианиды. Оба типа газов непосредственно вызывают незначительное поражение легких, однако они могут оказывать глубокое влияние на нервную, метаболическую и сердечно-сосудистую системы вследствие индуцируемой ими гипоксии.

Раздражающие газы действуют непосредственно на слизистую оболочку дыхательных путей. Локализация поражения легкого зависит от их растворимости в воде. Очень хорошо растворимый в воде аммиак всасывается в верхних дыхательных путях, вызывая такие признаки их раздражения, как кашель, отек гортани и фарингит. Фосген, который плохо растворяется в воде, достигает нижних отделов дыхательных путей, вызывая пневмонит и отек легких. Газы с промежуточной растворимостью вызывают симптомы раздражения верхних дыхательных путей при кратковременной экспозиции. В случае продолжительной экспозиции преобладают симптомы поражения нижних дыхательных путей.

Газы четвертой группы, такие как сероводород, метилированные галогены и пары металлов, вызывают как раздражение, так и асфиксию. Дымы включают в себя многие продукты горения, в том числе угарный газ. Продуктами, обычно образующимися при горении нейлона и пластмасс, являются толуен диизоцианаты, гидроцианистая кислота, акролеин, аммиак, уксусная и муравьиная кислоты. Поражение усугубляется термическим повреждением и раздражением вследствие вдыхания сажи. Следует немедленно применить 100 % кислород- его введение продолжается до тех пор, пока не будет исключена ингаляция угарного газа и не завершится обследование дыхательных путей.

В результате воздействия химикалиев, ухудшающих перенос кислорода гемоглобином, возникают гемоглобинопатии: карбоксигемоглобинемия, сульфгемоглобинемия и метгемоглобинемия. Симптомы таких состояний включают головокружение, головную боль, тошноту и рвоту, дезориентацию, судороги и кому. Токсическое воздействие на сердце при отравлении угарным газом проявляется тахикардией, аритмиями, инфарктом миокарда и сердечно-сосудистым коллапсом. Метгемоглобинемия, сульфгемоглобинемия и отравление цианидами проявляются цианозом, не поддающимся оксигенотерапии.

При отравлении органическим фосфором наблюдается синдром саливации, слезотечение, непроизвольных мочеиспускания и дефекации (ССМД), а также потливость, бронхоспазм, отек легких и симптомы поражения ЦНС, такие как возбуждение, атаксия, конвульсии, угнетение дыхания и кровообращения. При вдыхании паров металлов возникает специфическая лихорадка- отмечаются озноб, головная боль, повышение температуры, мышечные боли, вялость и сухость в горле. Такая симптоматика наблюдается у металлистов, сварщиков, литейщиков и судостроителей.

Проведение лечения химических поражений предусматривает начальную оценку имеющейся опасности и применение превентивных мер (специальная одежда и защита дыхательных путей). Ранняя деконтаминация не только уменьшает определенное воздействие некоторых токсических веществ, но и предупреждает их дальнейшее распространение.

Первоначальной мерой, наряду с иммобилизацией шейного отдела позвоночника при травме, является обеспечение проходимости дыхательных путей. Если речь идет о высокотоксичных парах или дыме, то открытая система (мешок — клапан — маска) не должна использоваться. Закрытая (вентильная) система со 100 % кислородом позволяет предотвратить попадание ядовитого дыма в дыхательные пути пациента. После обеспечения проходимости и адекватного дыхания останавливают наружное кровотечение и устраняют напряженный пневмоторакс. Если пациент подвергся воздействию паров и(или) имеет нарушения ЦНС, то введение 100 % кислорода продолжается до завершения исследования дыхательной системы.

При отсутствии специфичных антидотов все лечебные мероприятия являются поддерживающими. Осуществляется тщательный сбор анамнеза отравления, включая сведения об агенте, длительности и пути его воздействия, определение времени, прошедшего с момента экспозиции, и сопутствующей травмы, в том числе повреждений, полученных при пожаре или взрыве. Необходимо отметить наличие экспозиции в замкнутом пространстве, а также присутствие каких-либо необычных запахов. Длительный и отсроченный эффекты воздействия должны быть занесены в историю болезни для консультации пациента и оценки предполагаемых последствий, которые могут потребовать медицинского наблюдения. Следует документировать данные о состоянии здоровья пациента до происшествия, а также информацию о любых подобных поражениях в прошлом.

Проводится осмотр пострадавших с тщательным выявлением признаков скрытых повреждений. Следует начать внутривенное введение кристаллоидов или (по показаниям) переливание крови- производится забор крови для окончательного тестирования. У всех пострадавших с ингаляционными поражениями вследствие воздействия пламени, дыма и(или) взрыва, а также с какой-либо неустановленной ингаляцией проводится определение газов крови и карбоксигемоглобина. Кровь следует направить на специфическое токсикологическое исследование. Поддерживающую терапию необходимо проводить, не ожидая окончательных результатов лабораторных анализов.

Пораженные участки кожи обильно промывают водой и проводят специфическую терапию. Помощь при ожогах заключается в удалении загоревшегося агента, горящей одежды и осколков. Чисто щелочные ожоги продолжительное время промывают проточной водой. Ожоговые раны тщательно очищаются, а затем накладывается повязка. Консультация с хирургом необходима во всех случаях, особенно при химических ожогах. Контактный дерматит и местные аллергические реакции лечат стандартными препаратами, уменьшающими отек, зуд и раздражение. Системная интоксикация при поражении кожи зависит от жирорастворимости токсичного вещества и от вдыхания ядовитых паров.

При чисто щелочных ожогах глаз необходимо немедленно (на месте происшествия) промыть их изотоническим раствором хлорида натрия или проточной водой- промывание должно быть продолжено во время транспортировки пострадавшего и в отделении неотложной помощи. При поражении глаз другими агентами необходимо их обильное промывание с целью доведения рН слезной жидкости до 7,0. Возможно использование местных анестетиков, однако обильное промывание не следует откладывать.

Определение рН на поверхности глаза при щелочной экспозиции не дает адекватных результатов, так как остатки щелочи могут сохраняться в тканях и действовать как резервуар. Проводится тщательное исследование глаза с целью выявления ссадин и внедрившихся инородных тел и для определения остроты зрения и целостности глазного дна. Последующее наблюдение офтальмолога необходимо для обнаружения поздних осложнений.

Обследование пациентов с ингаляционным поражением включает полное исследование респираторных путей. Наличие опаленных волос в носовых ходах и закопчения задней стенки глотки указывает на ингаляцию дыма и горячих газов. Кашель и изменение голоса свидетельствуют о раздражении слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Следует отметить наличие стридора и участие в дыхании дополнительных мышц, а также тахипноэ, частоту дыхания, диспноэ, затрудненное или свистящее дыхание и хрипы.

У пациентов с ингаляционным поражением проводится поддерживающее лечение в зависимости от признаков и симптомов, выявляемых при осмотре и лабораторных исследованиях. У всех пострадавших, за исключением пациентов с очень слабыми симптомами и с поражением только носоглотки, введение кислорода следует начать еще до завершения сбора анамнеза и объективного исследования.

Если имеются признаки нарушений ЦНС, то назначается 100 % кислород, который вводится до тех пор, пока не будет исключено отравление окисью углерода, так как кислород является специфическим антидотом. Увлажнение газа помогает при трахеобронхите, а бронхоспазм устраняется посредством распыления бета-агонистов и подкожного введения тербуталина или эпинефрина. При необходимости можно добавить аминофиллин.

В случае возникновения отека легких показано активное использование диуретических и сосудорасширяющих средств. При дыхательной недостаточности может потребоваться вентиляционная поддержка, включая ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха.

К обязательным исследованиям относятся ЭКГ, рентгенография грудной клетки и определение газов артериальной крови и карбоксигемоглобина. Проведение других исследований зависит от имеющихся признаков и симптомов, а также от анамнестических данных. Пациенты с термическим поражением дыхательных путей могут нуждаться в ларингоскопии, бронхоскопии или интубации при наличии тяжелого повреждения гортани или трахеи. Дополнительную информацию о степени поражения паренхимы могут дать сканирование легких и функциональные легочные тесты. Оценка профилактического назначения антибиотиков при отсутствии пневмонии и применения стероидов весьма противоречива.

Показания к госпитализации включают следующее: предполагаемое позднее воздействие отдельных химических веществ- наличие гипоксии- уровень карбоксигемоглобина выше 15— 20 % или ниже при наличии системных симптомов- одышка в помещении- термическое повреждение- признаки поражения нижних дыхательных путей- трахеобронхит- отек легких- пневмония- тяжелое раздражение верхних дыхательных путей, которое может прогрессировать до обструкции. Признаки системного поражения могут быть обусловлены гипоксией или системной интоксикацией- в таких случаях проводится поддерживающая терапия.

Цианиды используются в промышленности для гальванопокрытия, при снятии серебра с рентгеновской пленки, извлечение железа, при дезинфекции, а также в качестве удобрения. Это один из продуктов, образующийся при сжигании нейлона и полиуретана.

Цианиды всасываются через легкие, нарушая цитохромоксидазную систему организма. Это быстродействующий яд, поэтому врачу следует сохранять высокую степень подозрительности. При подозрении на отравление необходимо быстрое введение антидота. Симптомы отравления включают вялость, головокружение и головную боль, быстро прогрессирующую вплоть до возникновения одышки и бессознательного состояния. Может присутствовать запах горького миндаля при дыхании (или исходящий от тела), однако 20—40 % людей не ощущают этого запаха.

На ранних стадиях отравления венозная кровь нередко имеет ярко-красный цвет, который может отсутствовать на поздних стадиях. Производится забор крови для определения артериальных газов, а также уровня электролитов, лактата, пирувата и окиси углерода. Необходимо измерение уровня цианидов, однако лечение не следует задерживать в ожидании результатов исследования.

Для лечения пациентов с симптомами отравления используются специфические антидоты, входящие в набор Lilly Cyanid Poison (амилнитрит, нитрит натрия и тиосульфат натрия). За-дачей лечения является индуцирование метгемоглобинемии. Метгемоглобин в комбинации с цианидами становится циан-метгемоглобином, что восстанавливает систему цитохромоксидазы. Вначале для поддержания дыхания дают 100 % кислород. Может потребоваться интубация трахеи.

Необходимы быстрая деконтаминация и удаление всей зараженной одежды. Вскрытую ампулу с амилнитритом подносят к носу пациента или помещают в клапан мешка Амбу на 15—30 с каждую минуту- 10 мл 3 % раствора нитрита натрия вводят в течение 3—5 мин- доза для детей составляет примерно 0,33 мл/кг- дозировка изменяется в зависимости от уровня гемоглобина. Тщательно контролируется кровяное давление и, если необходимо, назначаются вазопрессорные препараты.

Тиосульфат натрия назначают для образования тиоцианата, который может выводиться почками. Начальная доза 25 % раствора — 50 мл внутривенно. Доза для детей составляет 1,6 мл/кг. Если признаки отравления появляются вновь или отсутствует явное улучшение, то необходимы повторные инъекции нитрита натрия и тиосульфата натрия через 1—2 ч.

Отравление сероводородом аналогично отравлению цианидами, и сероводород из связи с системой цитохромоксидазы можно вытеснить нитритом натрия при индукции метгемоглобина.

Инсектициды, содержащие фосфорорганические соединения, широко применяются на фермах, а также (в составе некоторых препаратов) в домашнем хозяйстве. Эти соединения ингибируют холинэстеразу в нервной системе, при этом в мионевральных соединениях и синапсах накапливается ацетилхолин.

Такие агенты вызывают чрезмерные проявления синдрома ССМД (саливация, слезотечение, непроизвольные мочеиспускание и дефекация), а также бронхорею, потливость, свистящие хрипы при дыхании, брадикардию, мышечную слабость, схваткообразные боли, дыхательный и циркуляторный коллапс.

Лечение начинается с поддержания дыхания, деконтаминации пациента и удаления всей его одежды. Одежду следует изолировать и уничтожить. Испарения с одежды представляют определенную опасность для персонала, оказывающего неотложную помощь. Пострадавшего следует по крайней мере 3 раза вымыть с водой и мылом. Большие дозы (от 2 до 5 мг) атропина вводятся внутривенно каждые 15—30 мин до тех пор, пока не появятся сухость во рту, покраснение кожи, тахикардия и расширение зрачков. Возможно введение тест-дозы в 1 мг (для детей — 0,01 мг/кг). Если эта доза вызывает атропинизацию, то отравление органическими фосфатами маловероятно.

Введение атропина необходимо продолжать не менее суток- может потребоваться его назначение в течение нескольких дней. Не следует использовать адренергические амины, аминофиллин, физостигмин, фенотиазины, морфин, сукцинилхолин или резерпин. Отравление инсектицидами и карбаматами лечат только атропином.

Поскольку атропин не устраняет мышечную слабость и фасцикуляцию, у пациентов с этими симптомами следует использовать другой специфичный антидот. Назначается пралидоксим, или 2-ПАМ (протопам), в дозе 1 г, который растворяют в декстрозе и воде и вводят в течение 15—30 мин, за исключением тех случаев, когда подозреваемым агентом является карбамат. Если симптомы значительно выражены, то дозу можно повторить через 1—2 ч, а затем (в случае сохранения симптомов) — через 8—12 ч.

Метгемоглобинемия возникает при наличии аномального гемоглобина или при воздействии различных нитратов, включая нитроглицерин, взрывчатые вещества, дериваты анилиновых красителей и некоторые сульфаниламидные препараты. Диагностическими признаками являются коричневая окраска артериальной крови и цианоз, не исчезающие при дыхании кислородом. Возможен значительный цианоз при некотором угнетении дыхания.

Осуществляется поддерживающая терапия с введением кислорода, а также деконтаминация с мылом и водой, если поражена кожа. Пациентам с уровнем метгемоглобина более 30 % или с симптоматической стенокардией, аритмией, гипотензией, судорогами или комой назначается внутривенное введение 1 % раствора метиленового синего в дозе 0,1—0,2 мл/кг в течение 5 мин. Доза может быть повторена через час, а затем, если сохраняется выраженный цианоз, ее введение осуществляется каждые 4—6 ч. Если концентрация метгемоглобина составляет 70 % или пациент не отвечает на введение метиленового синего, то рекомендуется обменная трансфузия.

Фтористоводородная кислота является сильной неорганической кислотой, которая может проникать через неповрежденную кожу и вызывать коагуляционный некроз подкожной жировой клетчатки. Кислота причиняет сильную боль, не соответствующую видимому поражению. Возникновение боли часто бывает отсроченным, поэтому через несколько часов после экспозиции у пациента может наблюдаться тяжелый ожог. Может иметь место серьезное повреждение подкожных структур, включая мышцы и кости.

При подкожном введении тонкой иглой 10 % раствора глюконата кальция происходит преципитация ионов фтора. Затем производится смачивание пораженных участков тем же раствором. Смачивание глюконатом кальция может применяться в тех областях, где при подкожной инъекции возможно появление сосудистых нарушений. При инъекции целесообразно проведение регионарной анестезии. Может потребоваться и аналгезия наркотическими препаратами. Необходима консультация хирурга.

Фенол, или карболовая кислота, и ее дериваты используются как дезодоранты, а также в качестве дезинфицирующих средств. Фенол всасывается через кожу, вызывая нарушение функции печени и почек, а также депрессию ЦНС. При контакте с ним возникают интенсивная боль и жжение- может сформироваться струп, который удерживает фенол в подкожных тканях. Возможно развитие гангрены. Лечение включает немедленное промывание водой и смазывание пораженного участка кожи оливковым маслом. В случае формирования струпа, может быть показано промывание глицерином.

К. Дж. Дойл