Неотложная помощь при отравлениях: обследование пациентов

По данным Американской ассоциации центров борьбы с отравлениями (ААРСС), в 1985 г. в стране зарегистрировано более 2 млн случаев отравления. Реальное же число отравлений в США, по существующим оценкам, более чем вдвое превышает эту цифру, что делает частоту отравлений вполне сравнимой с частотой травматизма при дорожно-транспортных происшествиях.

Признаки отравления

Отравление у детей

Подавляющее большинство (75—85 %) зарегистрированных ААРСС отравлений приходится на детей в возрасте от 1 года до 5 лет. Экспозиция отравляющих веществ в этой возрастной группе, как правило, бывает непреднамеренной, "случайной" и относительно слабой. Несмотря на большое число подобных инцидентов у детей, на них приходится лишь около 10 % госпитализаций, связанных с отравлениями. Хотя отравления у детей практически всегда носят случайный характер, врач ОНП должен учитывать возможность других причин токсической экспозиции, включая жестокое обращение с ребенком и его умышленное отравление родителями, другими взрослыми или даже братьями и сестрами.

Причины отравления в более старшем возрасте (в том числе у подростков) включают преднамеренное употребление токсических веществ, а также суицидальные попытки. Последнее рекомендуется заподозрить при токсической экспозиции у любого ребенка старше 5 лет с нормальным интеллектуальным развитием.

Отравление у взрослых

На отравления у взрослых приходится 10—20 % обращений в токсикологические центры, но 80—90 % госпитализаций по этому поводу. Хотя доля случайных отравлений у взрослых (вследствие контакта с вредными веществами на производстве или с ядохимикатами в быту) постоянно возрастает, в большинстве случаев регистрируется умышленная интоксикация. И хотя ее мотивация может быть различной ("отдых", имитация самоубийства или истинная суицидальная попытка), врач ОНП должен иметь определенную настороженность в отношении возможной связи инцидента с психологическими факторами.

При этом необходимо помнить, что его твердая, но без явного осуждения позиция в отношении таких больных позволяет избежать резкой конфронтации (словесной и даже физической), способствуя последующему обращению пациента за адекватной психиатрической помощью.

Обследование

Анамнез

Детальный и точный анамнез позволяет поставить предварительный диагноз и определиться в выборе лечения у большинства пациентов в ОНП. К сожалению, при отравлениях анамнез редко бывает достаточно надежным (случайные отравления у детей, злоупотребление наркотиками, суицидальные попытки) вне зависимости от источника получения данных (от самого пациента, его друзей и членов семьи или от персонала скорой помощи).

Несмотря на возможную неточность информации, необходимо установить, какой яд получен, в каком количестве и каким путем, когда и при каких обстоятельствах- особенно важно выяснить, что еще попало в организм (в 60—70 % случаев преднамеренной интоксикации действует не одно вещество).

Объективное исследование

Полное, "с головы до пят", обследование пациента может обнаружить признаки, подтверждающие анамнестические данные, указывающие на присутствие дополнительных или же совершенно иных веществ, и нередко позволяет поставить точный диагноз.

Объективное исследование включает следующее:

оценку жизненно важных функций;
идентификацию синдромов интоксикации;
определение возможных осложнений;
установление предшествующих патологических состояний и заболеваний.

Видео: Первая медицинская помощь при отравлениях

Жизненно важные функции. Обследование пациента с интоксикацией, как и у любого больного, поступившего в отделение неотложной помощи, начинается с оценки трех важнейших параметров: проходимости дыхательных путей- дыхания и циркуляции. Исследование дыхательных путей включает не только выявление явных признаков респираторных нарушений (стридор, хрипы, рвотные позывы и др.), но и специфическую оценку рвотного рефлекса.

В случае каких-либо сомнений в отношении интактности дыхательных путей следует как можно скорее начать активные мероприятия, направленные на предупреждение прогрессирования нарушений или возникновения аспирации. Исследование дыхания включает не только определение его основной частоты, но и оценку его качества: поверхностное дыхание говорит о необходимости ранней вентиляторной поддержки- учащенное дыхание свидетельствует о наличии предшествующей гипоксемии или метаболического ацидоза. Исследование кровообращения включает определение основной частоты пульса и кровяного давления, а при любом подозрении на серьезное отравление — непрерывный ЭКГ-мониторинг и серийное измерение АД.

Температура. Кроме определения вышеуказанных параметров, необходимо измерить базальную температуру тела. Это особенно важно, поскольку оральная или ректальная температура у больных с отравлением очень редко (по различным причинам) измеряется на месте происшествия. Пациент может быть некоммуникабельным, буйным или же по прибытии в ОНП требует проведения других важных лечебно-диагностических процедур.

Однако врач ОНП должен учитывать то обстоятельство, что средовые воздействия (холод или жара) или сама интоксикация способны вызвать самые различные аномалии терморегуляции и внутренней температуры. Отравление часто сопровождается гипер- и гипотермией, которые могут затруднять лечение, если их не выявить и адекватно не скорректировать. Таким образом, несмотря на возможные трудности измерения ректальной или оральной температуры у ругающегося/плюющегося/извергающего рвотные массы/бьющегося в судорогах/умирающего пациента, не следует забывать о важности этого показателя.

Осложнения при отравлениях. Независимо от надежности идентификации синдрома интоксикации главной целью объективного исследования пациента с отравлением является определение возможного воздействия последнего на три жизненно важные системы органов, которое с наибольшей вероятностью приводит к скорой смерти или инвалидности. Речь идет о дыхательной, сердечно-сосудистой и центральной нервной системах. Салицилаты обычно вызывают дыхательный алкалоз- единственным "токсическим спиртом", приводящим к метаболическому ацидозу, является метанол (в отличие от этиленгликоля), если не считать редких случаев этанолового кетоза.

Респираторные осложнения. Нарушение дыхания у пациента с измененным уровнем сознания наблюдается при отравлениях так же часто, как и при других серьезных болезнях или травмах. Как правило, это приводит к вентиляторной недостаточности и сопряжено с риском аспирации. Другие дыхательные осложнения включают раннее развитие некардиогенного отека легких или более позднее развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых- может иметь место и бронхоспазм вследствие прямого или непрямого токсического действия.

Сердечно-сосудистые осложнения. Самым обычным сердечно-сосудистым осложнением при отравлении является нарушение сердечного ритма. Тахиаритмия возникает довольно часто, но обычно не сопровождается серьезными перфузионными осложнениями у пациентов без предшествующего заболевания сердца. Брадиаритмия наблюдается относительно редко и обычно связана с более тяжелыми метаболическими расстройствами, такими как гипоксия или ацидоз. Часто наблюдается гипотензия, почти всегда в сочетании с пониженным сосудистым тонусом. Иногда возникает гипертензия, чреватая опасными последствиями, например внутримозговым кровоизлиянием.

Неврологические осложнения. При отравлениях часто отмечается измененный уровень сознания, проявления которого варьируют от некоторой сонливости до сильного возбуждения, галлюцинаций, комы, медуллярной депрессии, угнетения сердечной деятельности и дыхания и, наконец, смерти. Кроме того, глубокая депрессия центральной нервной системы, как правило, сопровождается многими первичными дыхательными и сердечно-сосудистыми осложнениями, перечисленными выше.

Одним из наиболее серьезных осложнений при отравлении являются эпилептические припадки, обусловленные предшествующими нарушениями кровоснабжения или метаболизма или же непосредственным действием яда. Поведенческие аномалии, хотя они и не столь опасны, как другие неврологические осложнения, представляют для персонала ОНП одну из основных проблем. Спутанность сознания или буйство больного сильно затрудняет лечение потенциально тяжелых последствий отравления.

Предшествующие патологические состояния. Заключительный этап обследования пациента с отравлением — выявление фоновых патологий, которые могут повысить вероятность осложнений. Очевидно, что пациенты с астмой или хроническим обструктивным заболеванием легких более предрасположены к респираторным осложнениям, а лица с предшествующей сердечно-сосудистой патологией имеют повышенный риск возникновения тяжелой аритмии. Как правило, самая младшая и самая старшая возрастные группы более чувствительны к токсическому действию препаратов.

М. В. Вэнс