Терапия-диагностическое и прогностическое значение плазменного фибронектина при хронических диффузных заболеваниях печени

Плазменный фибронектин (ФН) обладает разнообразными биологическимисвойствами. Помимо опсонической функции, он выполняет важную рольв воспалительных и регенеративных процессах, механизмах гемостаза,организации межклеточного матрикса [1, 2, 3]. Широкий спектр биологическогодействия ФН обуславливает его участие в патогенезе различных заболеваний.Активно изучается его клиническое значение при шоке, сепсисе,острой хирургической патологии, ДВС-синдроме, ряде заболеванийвнутренних органов [4, 5, 6]. В тоже время, в литературе практическиотсутствуют сообщения о состоянии ФН при хронических диффузныхзаболеваниях печени (ХДЗП). Имеющиеся единичные исследования носяткрайне противоречивый, иногда взаимоисключающий характер [7, 8,9, 10], Вероятно, это объясняется тем, что факторы, влияющие науровень ФН, отличаются сложностью и многообразием: остается неясным,какие конкретно механизмы обуславливают колебания уровня гликопротеина,наблюдаемые у больных ХДЗП. В проводившихся исследованиях изучалсялишь уровень общего ФН плазмы, при этом не учитывалось состояниеего функциональной активности.

Целью исследования явилось определение диагностической и прогностическойценности исследования ФН плазмы крови у больных ХДЗП.

Всего под наблюдением находилось 160 больных ХДЗП: 97 - циррозомпечени (ЦП), 42 - хроническим активным гепатитом (ХАТ), 21 - хроническимперсистирующим гепатитом (ХПГ). При постановке диагноза пользовалисьобщепринятыми классификациями. Клинический диагноз устанавливалсяна основании жалоб больных, анамнеза и длительного клинико-лабораторногонаблюдения. У части больных (63%), диагноз был подтвержден прилапароскопии с прицельной биопсией печени.

Для определения уровня плазменного ФН использовался метод твердофазногоиммуноферментного анализа. Диагностика осуществлялась с помощьюстандартных тест-систем производства НИИ вакцин и сывороток им.И.И. Мечникова. Наряду с изучением общего, иммунореактивного ФН,оценивалась его функциональная активность, путем определения степениосаждения этого гликопротеина в гепариновый преципитат [11].

Для оценки состояния системы плазменного гемостаза производилосьопределение в периферической крови фибриногена (ФГ) по Р.А. Рутберг[1961], фибринолитической активности (ФА) - по Kowalski et аl.(1959), растворимых комплексов фибрин-мономеров этаноловым методом(Godal, Abilgaard, 1968), XIII фактора свертывания, антитромбинаIII (AT III) и продуктов деградации фибриногена-фибрина (ПДФ)методом твердофазного иммуноферментного анализа.

Контрольному исследованию были подвергнуты 36 практически здоровыхлиц (доноры). Концентрация ФН в группе доноров в среднем составила348,91+/-23,4 мкг/мл (М+/-m), что соответствует данным литературы.Концентрация ФН в контрольной группе не зависела от пола и возраста.

Изучение уровня ФН у больных ХДЗП, показало, что в среднем содержаниегликопротеина в плазме крови у них снижено, по сравнению с контрольнойгруппой. Полученные данные представлены в таблице 1.

Таблица 1 Состояние плазменного ФН у больных ХДЗП

Группы обследованных больных	Число обследованных	Содержание ФН в плазме крови	Функциональная активность ФН, %
ЦП	97	220,9+/-11,6	65,9+/-2,4
р		<0,001	<0,01
Высокая активность	65	199,9+/-14,8	60,71+/-3,09
p		<0,001	<0,01
Умеренная активность	32	235,4+/-15,6	74,53+/-2,67
p		<0,001	>0,05
р1		>0,05	<0,01
ХАТ	42	240,3+/-16,0	73,69+/-1,4
p		<0,001	>0,05
Высокая активность	23	197,125+/-119,06	71,0+/-2,26
p		<0,001	>0,05
Умеренная активность	19	282,25+/-20,65	78,0+/-2,05
p		<0,05	>0,05
р2		<0,001	>0,05
ХПГ	21	321,76+/-35,95	77,66+/-1,5
p		>0,05	>0,05
р3		<0,05	>0,05
Контроль		348,93+/-23,4	75,4+/-1,33

Примечание: где р - достоверность различий по сравнению с контролем-р1 - достоверность различий между группами больных ЦП- р2 - с ХАТ-р3 - с ХАТ и ХПГ.

В наибольшей степени уменьшение концентрации ФН было отмеченоу больных ЦП - 220,9+/-11,6 мкг/мл, по сравнению с 348,93+/-23,4мкг/мл у доноров (р<0,001)- в меньшей степени, но также достоверноу больных ХАТ - 240,3+/-16,0 мкг/мл (р<0,001). У больных ХПГколичество ФН в плазме крови приближалось к таковому у доноров,в среднем составляя 321,76+/-35,9 мкг/мл, и было достоверно выше,чем у больных ХАТ и ЦП (р<0,01). Наблюдавшееся небольшое различиев уровнях ФН плазмы у больных ХАТ и ЦП носило недостоверный характер.

У больных ЦП обнаружено также достоверное уменьшение процентногосодержания функционально активной фракции ФН, перешедшей в гепариновыйосадок - 65,9+/-2,4 % по сравнению с 75,4+/-1,33 % от исходногоуровня у здоровых лиц (р<0,01). Биологическая активность плазменногоФН у больных ХАТ и ХПГ достоверно не отличалась от значений, полученныхв контрольной группе.

В результате проведенного исследования установлено, что концентрацияплазменного ФН в группе больных с активным ЦП снижается в большейстепени, чем у пациентов с умеренной активностью заболевания -199,9+/-14,8 мкг/мл и 235,4+/-15,5 мкг/ мл, соответственно. Однако,найденное различие оказалось недостоверным (р>0,05). В тожевремя, при детальном анализе установлено, что количественный дефицитобщего ФН развился у 64% больных активным ЦП и лишь у 40% больныхЦП умеренной активности.

Функциональная активность плазменного ФН у больных активнымЦП в среднем составила 60,71+/-3,09%, что достоверно ниже, чему доноров и у больных ЦП с умеренной активностью: 75,4+/-1,33%и 74,53+/-2,67%, соответственно (р<0,01). У больных с умереннойактивностью заболевания данный показатель существенно не отличалсяот нормы.

Результаты, полученные при проведении аналогичных исследованийпри ХАТ, несколько отличаются от ЦП.

Так, если изменения уровня общего ФН плазмы зависели от степениактивности ХАТ, то существенных нарушений функциональной активностигликопротеина при этом обнаружено не было.

Концентрация ФН в группе больных ХАТ с высокой активностью всреднем составила 197,125+/-19,06 мкг/мл, что достоверно ниже,чем у больных с умеренной активностью - 282,25+/-65 мкг/мл, соответственно(р<0,001) и в контрольной группе (р<0,001). Содержание плазменногоФН у больных ХАГ умеренной активности также достоверно ниже, чемв контрольной группе: 282,25+/-20,65 мкг/мл и 348,93+/-23,4 мкг/мл,соответственно (р<0,05).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, чтоснижение уровня плазменного ФН у больных ХАГ и ЦП коррелируетс активностью заболевания.

Для выяснения взаимосвязи между содержанием ФН в плазме кровии функциональным состоянием печени все больные ЦП были разделенына три группы (А, В и С) по классификации Чайльда-Пью. Установлено,что исходный уровень плазменного ФН у больных тяжелыми формамиЦП (В и С) достоверно ниже, чем у больных в стадии А - 186,6+/-16,9мкг/мл и 242,0+/-13 мкг/мл, соответственно (р<0,05).

В группе больных с тяжелой печеночной недостаточностью, с симптомамиэнцефалопатии, стойким, не купируемым асцитом (стадия С), отмеченомаксимальное снижение содержания ФН в плазме крови. Выраженныйдефицит гликопротеина наблюдался у 10 из 14 пациентов, причему 4 из них уровень ФН был ниже критического - не превышал 100мкг/мл. Из 5 пациентов, обследованных в прекоматозном состоянии,у 4 был выраженный дефицит плазменного ФН, причем у 3 пациентовуровень гликопротеина не превышал 100 мкг/мл. Из 5 обследованныхбольных ЦП с развившейся печеночной комой 4 человека умерли, уодного наступило улучшение состояния. Все 3 пациента с резко сниженнойконцентрацией ФН (менее 100 мкг/мл) умерли.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют в пользу того,что прогрессирование печеночной недостаточности, в большинствеслучаев, сопровождается снижением содержания ФН в плазме крови.Критическое падение концентрации гликопротеина менее 100 мкг/млявляется прогностически крайне неблагоприятным признаком.

Наблюдалась зависимость между уровнем плазменного ФН и состояниембелково-синтетической функции печени по результатам исследованиясодержания альбумина крови. Концентрация плазменного ФН в группебольных с гипоальбуминемией оказалась достоверно ниже, чем у больныхс нормальным уровнем альбуминов в периферической крови: 178,4+/-14,76мкг/мл и 230,9+/-13,88 мкг/мл, соответственно (р<0,01), чтоподтверждает имеющиеся данные о важной роли печени в синтезе ФН.

Часть больных ЦП обследовалась в динамике заболевания: в периодвыраженных клинических проявлений, в период стабилизации патологическогопроцесса, во время повторных поступлений с очередными обострениями.Исследование уровня общего ФН плазмы показало, что у большинстваобследованных больных (64,3%) при выписке их из стационара, вслучаях, когда наблюдалась относительная стабилизация патологическогопроцесса, содержание ФН в плазме крови повышалось. Так, если концентрацияплазменного ФН в период выраженных клинических проявлений в среднемсоставляла 190,0+/-15,87 мкг/мл, то после проведенной терапии,в период относительной стабилизации патологического процесса -266,38+/-23,21 мкг/мл. Найденное различие носит достоверный характер(р<0,05).

Таким образом, полученные результаты показывают, что у большинстваобследованных больных ЦП с положительной динамикой заболевания,на фоне проводимой терапии, параллельно с улучшением функциональногосостояния печени, происходило увеличение содержания общего ФНплазмы крови. Следовательно, нормализация уровня плазменного ФНв процессе лечения больных ЦП, наряду с другими клинико-лабораторнымитестами, может отражать положительную динамику и быть использованов клинической практике в качестве одного из критериев улучшениясостояния больных.

Учитывая имеющиеся данные об участии ФН в механизмах гемостаза,нами проводилось изучение состояния этого гликопротеина у больныхХДЗП с признаками нарушений в системах гемокоагуляции и фибринолиза.

По нашим данным, маркеры ДВС-синдрома обнаружены у 63% больныхЦП. Причем, у 33% из них наблюдался далеко зашедший ДВС-синдром,со значительным увеличением в крови ПДФ (в 4 и более раз), выраженнымнарастанием ФА, снижением уровня ФГ, XIII фактора свертыванияи AT III.

Концентрация плазменного ФН в группе больных ЦП с 1 стадиейДВС-синдрома (гиперкоагуляции) в среднем составила 215,86+/-17,67мкг/мл, что достоверно ниже, чем у больных ЦП без признаков ДВС:269,22+/-19,44 мкг/мл, соответственно (р<0,05). Наибольшееснижение уровня плазменного ФН обнаружено у больных ЦП с ДВС-синдромомв стадии гипокоагуляции - в среднем 149,81+/-11,71 мкг/мл.

При обследовании больных ХАТ признаки ДВС-синдрома были обнаруженыу 51% больных. Основную часть этой группы (82%) представляли больныес высокой активностью патологического процесса.

В группе пациентов с 1 стадией ДВС-синдрома концентрация плазменногоФН в среднем составила 216,06+/-25,13 мкг/мл, что достоверно ниже,чем у больных ХАГ без признаков ДВС: 295,32+/-23,89 мкг/мл, соответственно(р<0,05). Уровень ФН в плазме крови больных ХАГ с ДВС-синдромомв стадии гипокоагуляции был наиболее низким, в среднем составляя147,25+/-16,65 мкг/мл.

Таким образом, результаты полученные у больных ХАГ и ЦП с признакамиДВС, существенно не отличаются. Обращает на себя внимание тотфакт, что степень понижения уровня плазменного ФН прямо пропорциональнаглубине ДВС-синдрома. Падение уровня плазменного ФН у больныхХДЗП с признаками ДВС-синдрома, в первую очередь, отражает егоповышенное потребление в процессе элиминации из кровотока продуктовпаракоагуляции, в том числе ПДФ.

Следует отметить, что, хотя содержание ФН в периферической кровибольных ЦП без признаков ДВС-синдрома было существенно выше, чему больных с ДВС, у части пациентов этой группы (21%) также наблюдалосьдостоверное снижение уровня гликопротеина и факторов свертывания.Вероятно, это объясняется снижением белково-синтетической функциипечени у этих больных, что подтверждается одновременным падениемуровня маркеров, отражающих белково-синтетическую функцию печени(альбумин, протромбиновый индекс, общий сывороточный белок).

Таким образом, параллельное исследование у больных ХДЗП плазменногоФН и маркеров ДВС-синдрома (ПДФ и ФМ) позволяет осуществлять дифференциальнуюдиагностику ДВС с коагулопатиями, обусловленными нарушением функциональногосостояния печени, характеризовать стадийность ДВС-синдрома.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что определениесодержания общего ФН плазмы может быть использовано в клиническойпрактике в качестве дополнительного критерия оценки тяжести патологическогопроцесса у больных ХДЗП. Оценка показателей уровня плазменногоФН в процессе лечения больных Up, появление тенденции к его нарастанию,наряду с другими клинико-лабораторными тестами, отражает положительнуюдинамику и может использоваться в качестве одного из критериевулучшения состояния больных. В тоже время, у больных ХДЗП с явлениямипеченочной недостаточности снижение концентрации плазменного ФНниже 100 мкг/мл прогностически крайне неблагоприятно и требуетпроведения неотложных терапевтических мероприятий.

Литература:

1. Литвинов Р.И. Участие ФН в молекулярных и клеточных взаимодействиях// Казанск. мед. журнал. -1984.- N3.- С.203-213.
2. Cida dao Antonio J. Interactions between fibronectin, glycosamiglicansand native collagen fibrils an EM study in artificial three dimensionalextracellular matrices // Eur. J. Cell. Biol.- 1989.- N2.- P.303-312.
3. Gudenwicz P.W., Heinel Z.A., Stanton K. et al. Interactionof fibronectin (FN) all binding fragments and interleukin-8 inregulating neutrofill chemotaxis // Biochem. Biophys. Res. Common.-1994.-V.205.- N1.- P.706-713.
4. Matsui S, Takahashi T. Expression, localization and alternativesplicing pattern of fibronectin messenger RNA in fibrosis humanliver and hepatocellular carcinoma // J. Hepatol. -1999.- 27 (5).P. 843-853.
5. Качалов С.Н. ФН плазмы как показатель блокады ретикуло-эндотелиальнойсистемы - эффективность ее коррекции у больных с острыми панкреатитами.Автореф. дис. канд. мед. наук. -Хабаровск, 1990. -21 с.
6. Левитан Б.Н., Астахин А.В., Прошина П.П. Плазменный фибронектину больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени с признакамисиндрома ДВС // Казанск. мед. журн. -1993. -N2-С. 158-161.
7. Matsuda М., Yamanaka Т., Matsuda A. Distribution of fibronectinin plasma in liver diseases // Clin. Chim. Acta. -1982. -v.18.-P.191-199.
8. Mosher D.F. Fibronectin and liver diseases // Hepatology. -1986.-v.6. -P.1419-21.
9. Clund С. Plasma fibronectin concentrations in patients withliver diseases // Icand. I. Clin. Lab. lnvest. -1983. -v.43. -N6.-P.533-537.
10. Abdel-Rahman M.M., Nasi M.S. Plasma fibronectin and serumcomplement C3 levels in chronic active hepatitis following virusС infection // J. Egypt. Soc. Parasitol. -1993. -v.23. -N2. -P.579-589.
11. Васильев C.A. Плазменный фибронектин при патологии системыкрови: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1988.